Van de trap gevallen
Plaats een reactieDrie van de vier artsen herkennen mishandeling niet
Veel artsen zijn niet vertrouwd met het herkennen en beoordelen van letsels als gevolg van mishandeling. Letselrapportages schrijven voor de politie zien zij dan ook niet als hun taak. Dat kan beter worden overgelaten aan onafhankelijke forensisch deskundigen.
Geweld en mishandeling vormen een ernstig maatschappelijk probleem. Geschat wordt dat ongeveer 45 procent van de Nederlanders ooit het slachtoffer is geweest van mishandeling.1 Jaarlijks zouden ongeveer 60.000 kinderen en 200.000 vrouwen het slachtoffer zijn van geweld of mishandeling in huiselijke kring.2 3
Veel slachtoffers melden zich voor behandeling van hun letsels bij de Spoedeisende Hulp of bij hun huisarts. Lang niet altijd vertellen slachtoffers de ware toedracht. ‘Van de trap gevallen’ is in dit verband berucht. Soms heeft de be-handelend arts een sterk vermoeden van mishandeling, maar ontkent de patiënt. Soms ook herkennen artsen duidelijke gevallen van geweld en mishandeling niet.4-7
De mishandeling behandelen is vaak een veel groter probleem dan het letsel behandelen. Mishandeling blijft vaak jarenlang doorgaan en er wordt zelden aangifte gedaan. Als het slachtoffer van de mishandeling er (uiteindelijk) voor kiest om aangifte te doen, verlangt de politie vaak een ‘letselbriefje’: een medische verklaring waarin een arts het letsel beschrijft.
Letselverklaring
In Nederland schrijven alleen huisartsen jaarlijks al ongeveer 15.000 letselrapportages. Deze letselbeschrijving wordt toegevoegd aan het proces-verbaal. Het slachtoffer dient daarmee uitdrukkelijk (schriftelijk) akkoord te gaan. Het is van belang dat zo’n verklaring compleet en begrijpelijk is. Belanghebbenden zonder medische achtergrond moeten zich aan de hand van de verklaring van de arts een voorstelling kunnen maken van de ernst en de aard van het toegebrachte letsel. Op grond van de letselverklaring en het proces-verbaal beslist de officier van justitie of er een strafvervolging tegen de dader wordt ingesteld.
Het is de vraag of artsen voldoende zijn opgeleid om letselbeschrijvingen af te geven en ook of dit eigenlijk wel een taak is voor de behandelend arts. De KNMG heeft in haar ‘Richtlijnen inzake omgaan met medische gegevens’ aangegeven dat de ‘behandelend arts niet de aangewezen persoon is om schriftelijk of mondeling geneeskundige verklaringen af te geven ten behoeve van derden over onder andere gezondheid en ziekte van zijn of haar patiënt’.8 Voor de noodzakelijk geachte objectiviteit dient daarvoor ‘een onafhankelijk arts te worden aangewezen’. In de toelichting wordt aangegeven dat de behandelend arts meestal de criteria niet kent om tot een juiste afweging te komen. Ook kan de vertrouwensrelatie met de patiënt worden geschaad als het oordeel in de verklaring voor hem of haar niet gunstig is. Deze richtlijnen zijn ook van toepassing op letselbeschrijvingen.
Voor artsen is omgaan met huiselijk geweld geen eenvoudige opgave. Niet zelden is de anamnese bij slachtoffers van huiselijk geweld onbetrouwbaar. Dit is te verklaren door de schaamte en angst van het slachtoffer om over dit probleem te praten. Aan de andere kant zijn artsen bang de familie te stigmatiseren. Soms komt het voor dat de dader ook patiënt is van de huisarts van het slachtoffer. Vaak voelen artsen zich ongemakkelijk bij hun rol van ‘politieman’ of ‘scheidsrechter’. Dit is begrijpelijk: de rol van de behandelend arts is die van hulpverlener en niet die van opsporingsambtenaar.
Misleiding
In een door ons in 2000 verricht onderzoek onder 250 Nederlandse huisartsen (respons 70%) gaf ruim driekwart van de respondenten aan dat zij het beoordelen en beschrijven van letsels geen taak voor de behandelend arts vinden. De helft van de huisartsen voelde zich niet of onvoldoende opgeleid om een goede letselbeschrijving te kunnen verrichten na een ongeval, mishandeling of een zedendelict. De (on)betrouwbaarheid van de anamnese is ook van belang: 32 procent had zich ooit misleid gevoeld door zijn patiënt, het slachtoffer. Misleiding kon bestaan uit dissimulatie of ontkenning, of juist uit aggravatie of verstrengeling van belangen (financieel/ziektewinst). Een apart fenomeen is automutilatie in plaats van de opgegeven mishandeling door derden. Een kwart van de huisartsen voelde zich niet of onvoldoende vrij om dat wat zij bij hun patiënten waarnamen ook daadwerkelijk aan het papier toe te vertrouwen. De angst van behandelend artsen dat de vertrouwensrelatie onder druk komt te staan, is zeker gegrond.
Nogal wat artsen gaven in ons onderzoek ongevraagd aan dat letselrapportage een taak voor de forensisch geneeskundige behoort te zijn. Daar is inderdaad iets voor te zeggen. De forensisch geneeskundige bekleedt een onafhankelijke positie en is medisch adviseur van politie en justitie. De forensisch geneeskundigen zijn bekend met onderzoek en rapportage van letsels.
Letselbeschrijving mag dan niet primair een taak voor behandelend artsen zijn,8 bij het herkennen van letsels als gevolg van mishandeling daarentegen spelen behandelende artsen een cruciale rol.
Huisartsen, kinderartsen en spoedeisende-hulpartsen verkeren in een goede positie om huiselijk geweld en mishandeling op het spoor te komen. Zij zouden daarom bekwaam moeten zijn om geweld en mishandeling te kunnen diagnosticeren9 en een behandel- of begeleidingstraject te beginnen. Het Advies- en Meldpunt Kindermis-handeling (AMK) kan hierbij een belangrijke rol spelen. Driekwart van de behandelend artsen zou echter kindermishandeling niet herkennen.4
dr. U.J.L Reijnders, forensisch geneeskundige, GG&GD Amsterdam
drs. M.C. van Baasbank, medisch student, VU medisch centrum, Amsterdam
prof. dr. G. van der Wal, hoofd afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch centrum, EMGO Instituut, Amsterdam
Correspondentieadres: GG&GD, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam, e-mail:
SAMENVATTING
Geweld en mishandeling zijn bij kinderen en volwassenen een veelvoorkomend en ernstig maatschappelijk probleem.
Veel artsen zijn niet vertrouwd met het herkennen en beoordelen van letsels als gevolg van mishandeling; daaraan zou in de opleiding meer aandacht moeten worden besteed.
Nogal wat artsen vinden letsel-beschrijving voor politie en justitie geen taak van de behandelend arts.
Deze taak kan in die gevallen waarin een strafrechtelijke aanpak de beste optie lijkt, beter worden overgelaten aan onafhankelijke en deskundige forensisch artsen.
Referenties
1. Emancipatiebeleid, Kamerstuk 26206, nr. 11, vergaderjaar Tweede Kamer 1998-1999, blz. 42 ev. 2. Willems JCM. Wie zal de opvoeders opvoeden? Kindermishandeling en het recht van het kind op persoonswording. Proefschrift, Universiteit Maastricht, 1998. 3. Gurp L van. De veilige gemeente. Stichting Trans Act, Utrecht, 2000. 4. VWS-bulletin. Onderzoek naar huiselijk geweld (1997). 1999; 7: 14-5. 5. Abbott J, Johnson R, Kozio-McLain J, Lowenstein SR. Domestic violence against women. Incidence and prevalence in an emergency department population. JAMA 1995; 273: 1763-7. 6. Warner JE, Hansen DJ. The identification and reporting of physical abuse by physicians: a review and implications for research. Child abuse and neglect 1994; 18: 11-25. 7. Jones R. Wound and injury awareness amongst students and doctors. Journal of Clinical Forensic Medicine 2003; 10: 231-4. 8. Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Geneeskundige Verklaring, augustus 1992. 9. Lawrence LL, Brannen SJ. The impact of physician training on child maltreatment. Reporting: a multi-specialty study. Military Medicine 2000; 165: 607-11.
Andere MC-artikelen over mishandeling:
Publicatie: Jaargang 58 nr. 25 - 20 juni 2003
Rubriek: Medisein
- Medisch onderzoek ontbreekt in asielprocedure
Publicatie: Jaargang 56 nr. 10 - 9 maart 2001
Auteur: H.A.P.C. Oomen
- Hoe artsen kindermishandeling kunnen melden
Publicatie: Jaargang 56 nr. 2 - 12 januari 2001
Auteur: S. Kuypers
- Naar een meldrecht bij kindermishandeling
Publicatie: Jaargang 55 nr. 9 - 3 maart 2000
Auteur: A.N. Bosschaart, R.A.C. Bilo
- Er zijn nog geen reacties
