MC 43 - De route van het medisch dossier

Het medisch dossier vormt een rijke bron van inspiratie voor politieke beslissingen (EPD) en tuchtrechtelijke uitspraken. Wat moet je als arts opschrijven, wie mag erin kijken en – in onderstaande casus – hoe draag je het dossier over?

Een vrouw vroeg om een uitdraai van haar gegevens ten behoeve van een rechtszaak tegen haar ex-man. De huisarts had onder de noemer ‘S’ (subjectief) de beschuldigingen genoteerd die de vrouw uitte over haar ex-man: pedofilie, mishandeling, drugsgebruik. Geen gegevens die je kansen doen stijgen in een rechtszaak. De man kwam dus - via een tuchtrechtelijke procedure - verhaal halen.

Kreeg de arts van het regionaal tuchtcollege nog een waarschuwing, het hoogste tuchtcollege was milder. Daarnaast stelde het Centraal Tuchtcollege hoe een arts in voorkomende gevallen moet handelen. De arts dient zelf de uitdraai te overhandigen, tevoren nog even te checken op onduidelijkheden en eventueel gegevens te verwijderen die door derden zijn verstrekt en de patiënt zelf nog niet kent (zoals een andere biologische vader). Het Centraal Tuchtcollege adviseert om bij het verstrekken van een afschrift even uitleg te geven over de door huisarts (nog) gebruikte SOEP-registratie, omdat niet iedereen daarmee bekend is.

Dat advies is naar onze mening terecht, zeker als het gaat om dossiergegevens over de hiervoor genoemde onderwerpen. Dat sluit aan bij een al lang bestaande norm: zo nodig dient het ter inzage geven van een dossier vergezeld te gaan van toelichting door de arts.

B.V.M. Crul, arts

prof. mr. J. Legemaate

Beslissing in de zaak onder nummer 2007/221 van: A, huisarts, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde mr. V.C.A.A.V. Daniëls, verbonden aan de Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht, tegen C, wonende te B, verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C, hierna te noemen klager, heeft op 20 september 2005 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen A, hierna te noemen de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 2 januari 2007, onder nummer 2005 H 131, heeft dat college aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De arts heeft bij op 15 mei 2008 ingekomen brief van 14 mei 2008 nog een productie overgelegd. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 juni 2008, waar zijn verschenen klager alsmede de arts, bijgestaan door mr. Daniëls. Partijen hebben het beroep en verweer over en weer toegelicht. Mr. Daniëls heeft daarbij gebruik­gemaakt van pleitaanteke­ningen die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

‘2. De klacht

De arts heeft aan de ex-partner van klager een uitdraai van haar medisch dossier meegegeven voor gebruik in twee rechtszaken na het einde van hun relatie. Klager wordt daarin beschuldigd van pedofilie, andere criminele veroordelingen, psychiatrische problemen, drank- en drugsmisbruik, mishandeling en stalking. Aangezien de arts ook de huisarts was van klager had hij, met de wetenschap dat zijn verslag in een rechtszaak zou worden gebruikt, de zeer grievende en voor hem ook aantoonbaar onjuiste beschrijving moeten verwijderen.

Dat er een rechtszaak kwam, had klager de arts zelf verteld toen hij hem in januari raadpleegde. De beschuldigingen hebben, doordat zij door de arts in een verslag zijn gezet, gewicht gekregen in de rechtszaken en hebben klager geschaad. De arts heeft geweigerd excuses aan te bieden en heeft de nieuwe huisarts van klagers ex-partner ook niet willen verzoeken de beschrijving te verwijderen of van klagers weerwoord te voorzien. De arts denkt alles te mogen schrijven en rondsturen als er de code S van het SOEP-systeem voor staat, maar miskent hiermee zijn verantwoordelijkheid.

3. Het standpunt van de arts

De arts heeft op 20 april 2004 een gesprek gehad met klagers ex-partner over haar klachten en alles wat daarmee samenhing. Gezien zijn wettelijke plicht om van belang zijnde zaken in het medisch dossier vast te leggen, heeft hij hiervan notitie gemaakt. In het dossier heeft hij niet zijn mening over klager geschreven. Het enige wat in het medisch dossier van de ex-partner staat, opgetekend onder de code S (wat staat voor subjectief) conform het SOEP-systeem, is haar subjectieve mening over wat er gebeurd zou zijn. 

Op 16 juni 2004 heeft de ex-partner de arts verzocht om een uitdraai van haar medische gegevens voor eigen gebruik. Zij heeft toen niet medegedeeld het medisch dossier te zullen gebruiken in een gerechtelijke procedure. Als huisarts was hij wettelijk verplicht aan zijn patiënte op haar verzoek een afschrift van haar dossier te verstrekken. Dit is een handeling die door de assistentes van de huisartsenpraktijk wordt verricht. De arts was er dan ook niet van op de hoogte dat het afschrift is gefaxt aan een mevrouw D. De ex-partner heeft niet gezegd dat het om een afschrift voor een rechtszaak ging of dat het moest worden gefaxt naar een advocate. Dit zou voor de assistente wel reden zijn geweest om met de arts te overleggen, maar dan zou het afschrift toch zijn gefaxt, omdat dit door patiënte uitdrukkelijk was verzocht. Wel zou er dan wellicht voor zijn gekozen duidelijker te laten uitkomen welke aantekeningen subjectieve mededelingen van patiënte betroffen.

Het verwijderen van gegevens uit een medisch dossier op verzoek van iemand anders dan de patiënt is niet toegestaan. Daarom kon aan het verzoek van klager niet worden voldaan. Voor het aanbieden van excuses aan klager bestond geen aanleiding. De situatie, dat verstrekking achterwege diende te blijven in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander, deed zich niet voor.

4. De beoordeling

De arts moet in het dossier van een patiënt aantekeningen maken die voor goede hulpverlening noodzakelijk zijn. Het gaat dan om aantekeningen die het beloop van een aandoening en de behandeling daarvan documenteren en voor de hulpverlening relevante gegevens omvatten, zoals sociale omstandigheden en medische risicofactoren. De aantekeningen dienen ertoe de continuïteit van de zorg te waarborgen en toetsing door anderen mogelijk te maken. De arts behoort zich ervan bewust te zijn dat de gegevens kunnen worden opgevraagd door of met instemming van de patiënt en langs die weg kunnen worden gebruikt voor verschillende doeleinden.

Tijdens het bezoek op 20 april 2004, zo blijkt uit de aantekeningen in het dossier, heeft klagers ex-partner de arts verteld dat er een rechtszaak zou komen. De aantekeningen bevatten vervolgens een weergave van uiterst incriminerende verklaringen die de patiënte over klager heeft afgelegd. Het college is van oordeel dat de arts óf duidelijker had moeten laten uitkomen dat het hier ging om subjectieve verklaringen van de patiënt óf zich meer had moeten beperken in hetgeen hij over klager vermeldde. In het dossier is aangetekend dat op 16 juni 2004 is gevraagd om “een uitdraai voor mevrouw zelf over alle info over de mishandeling”. Naar de arts stelt heeft zijn assistente de gegevens diezelfde dag zelfstandig gefaxt naar het opgegeven faxnummer.

Het college acht deze gang van zaken onjuist. De arts is zelf verantwoordelijk voor de verstrekking van het dossier aan een patiënt of aan diens gemachtigde. De verstrekking behoort niet te geschieden zonder dat de arts de gegevens heeft gecontroleerd, onder meer met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van derden. De controle kan ertoe leiden dat bepaalde gegevens worden afgeschermd of verduidelijkt. In dit geval had de arts, anders dan hij stelt, ook rekening moeten houden met de persoonlijke levenssfeer van klager. Deze afweging heeft ten onrechte ontbroken. Dit moet de arts tuchtrechtelijk worden verweten. De klacht is gegrond. Het college volstaat met de na te noemen maatregel.’

3. Vaststaande feiten en omstandig­heden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tucht­college uit van de volgende feiten en omstandigheden. In de relevante periode waren zowel klager als zijn ex-partner patiënt van de huisarts. Op 16 juni 2004 heeft de ex-partner van klager zich gewend tot de praktijk van de huisarts met een verzoek om een uitdraai van de patiëntenkaart.

De volgende gegevens uit het journaal zijn verstrekt:

‘Journaal:

16-06-04 S Uitdraai voor mevrouw zelf over alle info over de mishandeling

04-05-04 S Gisteren bij arbo (per 1 /4 bij E): gaat plan opstellen om te re-integreren, gevoel dat ze dat helemaal nog niet kan. > gesprek evt second opinion

20-04-04 S  Ondergedoken ivm mishandeling door partner, komt rechtszaak. Angsten, nachtmerries, loopt bij psycholoog, ups en downs, langzaam iets rustiger. Eerst bij zus in F, nu in B. In afwachting van verkoop huis en definitieve bestemming. Retour G? Partner is veroordeeld voor pedofilie ea zaken (daarom ook ’s nachts nog van bed gelicht na aangifte). Zij heeft veel mee­gemaakt met hem: gesprekken psychiater ed. Gaf garantie op herstel. Misbruik softdrugs met alcohol hebben stoppen bij hem doen doorslaan.

P Gesprek, zn revisie als slechter/overweging medicatie (enorm suf van oxazepam, evt SSRI?). Nu even niets. Slaapt matig. Depressief? wisselend.

10-12-03 O Van: H.

03-12-03 O Van: I.

03-12-03 S Is gisterenavond door partner 2x fors geslagen in gezicht, laatste maal mogelijk bewustzijns­verlies. Lagen al in scheiding, licht en geluid pijnlijk, sensibiliteit re gezicht minder/doffer, oogstand gb, oogbewegingen gb, pupilreacties gb, oren gb, hematoom tpv zygoma, geen trapje oid palpabel symm beet E mishandeling.

P Voor zekerheid x aangezicht

Met vriendelijke groeten

A, huisarts’

De uitdraai is gefaxt naar een faxnummer ter attentie van D.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1. Kern van het verwijt dat klager de arts in eerste aanleg heeft gemaakt, is dat aan de ex-partner van klager middels een uitdraai uit haar patiëntendossier een uitgebreide karakterschets over klager is gegeven om te gebruiken in twee vervelende rechtszaken. Volgens klager had de arts in de wetenschap dat de uitdraai zou worden gebruikt in een rechtszaak de zeer grievende en voor de arts aantoonbaar onjuiste beschrijving van klager eerst moeten verwijderen.

4.2.Het regionaal tuchtcollege heeft klagers klacht gegrond geacht en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

4.3. De arts is onder aanvoering van vijf grieven van de beslissing van het regionaal tuchtcollege in beroep gekomen. De grieven lenen zich voor een gezamenlijke behandeling en strekken ertoe de klacht in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen.

4.4. Klager heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.5. Het meest verstrekkend is het verweer van de arts, neergelegd in de eerste grief, dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor de afgifte van het door de ex-partner van klager opgevraagde uittreksel uit haar patiëntendossier omdat hij op die dag niet op de praktijk aanwezig was en geen enkele bemoeienis heeft gehad met de gevraagde afgifte.

Dit verweer faalt. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat wanneer wordt verzocht om afgifte van (gegevens uit) een dossier van een patiënt de verantwoordelijkheid voor de vraag of en in hoeverre gegevens worden verstrekt en voor de wijze waarop dat vervolgens gebeurt in beginsel bij de arts zelf berust en dat dat niet mag worden overgelaten aan een praktijkassistent. Of de arts op de dag dat het verzoek werd gedaan al dan niet op de praktijk aanwezig was, doet dus niet ter zake. De praktijkorganisatie dient zo ingericht te zijn dat zo’n verzoek altijd de arts zelf bereikt of, indien dat onder omstandigheden niet mogelijk is, aan zijn vervanger wordt voorgelegd.

4.6. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het geen aanmerkingen heeft op de dossiervoering door de arts. De arts heeft in het dossier van de ex-partner haar relaas mogen opnemen op de wijze zoals hij dat heeft gedaan.

4.7. Zoals hiervoor onder 4.5. is overwogen, is uitgangspunt dat de arts tuchtrechtelijk verantwoordelijk moet worden gehouden voor de afgifte van het uittreksel uit het patiëntendossier van de ex-partner van klager. In het licht daarvan zal het Centraal Tuchtcollege vervolgens beoordelen of aan de ex-partner van klager de door haar opgevraagde gegevens hadden mogen worden verstrekt en vervolgens of die gegevens dan ook gefaxt hadden mogen worden naar het door de ex-partner opgegeven faxnummer, zoals is gebeurd. Voorop staat dat een patiënt in beginsel recht heeft op inzage in en afschrift van het door de hulpverlener aangehouden patiëntendossier (artikel 7:457 BW). Verstrekking blijft achterwege, zo luidt genoemd artikel verder, indien dat nodig is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. Die uitzondering voorziet in het geval dat zich in het dossier van de patiënt informatie bevindt die door een derde of derden aan de arts is verstrekt en waarmee de patiënt zelf niet bekend is en welke informatie door afgifte van het dossier aan de patiënt bekend zou worden. Dat geval doet zich hier niet voor. Hier gaat het om uitlatingen over een derde die door de patiënt zelf zijn verstrekt en waarmee de patiënt dus bekend is.

4.8. Het voorgaande betekent dat de arts geen tuchtrechtelijk verwijt zou kunnen worden gemaakt indien de uitdraai rechtstreeks aan de ex-partner van klager was verstrekt. Als patiënte had deze immers recht op het afschrift uit het dossier. Dat zij op haar beurt de uitdraai ter beschikking zou hebben gesteld aan een advocaat, had zich dan buiten de invloedssfeer van de arts bevonden. Daarentegen had de praktijkassistent de gegevens niet zelfstandig zonder overleg met de arts mogen faxen naar een door de ex-partner opgegeven faxnummer ten name van een derde, in dit geval D, de advocaat van de ex-partner. Die gang van zaken acht het Centraal Tuchtcollege onzorgvuldig, omdat daarmee de arts een bijdrage levert aan het verdere gebruik van de gegevens in een familierechtelijke procedure, waar hij buiten dient te blijven. Dat dit heeft kunnen gebeuren, is te wijten aan een ontoereikende organisatie van de praktijk en moet de arts tuchtrechtelijk worden aangerekend.

In zoverre is de klacht gegrond. De arts heeft aangegeven dat de procedure voor de afgifte van gegevens aan patiënten inmiddels is aangepast, dat dergelijke verzoeken steeds aan een arts worden voorgelegd en dat een arts toezicht houdt op de wijze waarop de verstrekking plaatsvindt. Dit is voor het Centraal Tuchtcollege aanleiding om het opleggen van een maatregel achterwege te laten.

4.9 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege verdient het aanbeveling om in gevallen, waarin een patiënt inzage in of een afschrift van een (gedeelte uit het) patiënten­dossier verzoekt, er in een begeleidend schrijven op te wijzen dat alle gegevens voorzien van de letter ‘S, staande voor subjectief, medede­lingen van de patiënt zelf zijn en geen objectieve, door de arts vastgestelde of waar­genomen gegevens’. Niet iedereen is immers bekend met de betekenis van de door huisartsen gebruikte SOEP-registratie. Nog beter zou zijn wanneer de uitleg van de letters SOEP op de patiëntenkaart zou staan.

4.10. Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal worden bepaald dat deze beslissing wordt gepubliceerd op de hierna aan te geven wijze.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover de klacht geheel gegrond is verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing is opgelegd

en opnieuw rechtdoende;

- verklaart de klacht deels gegrond en bepaalt dat aan de arts geen maat­regel wordt opgelegd;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter, prof. mr. J.K.M. Gevers en mr. P.J. Wurzer, leden-juristen, en dr. R.A. Verweij en F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 29 juli 2008, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel