Geen Daling mortaliteit bij COPD

Combinatietherapie van salmeterol (Serevent) en fluticason beïnvloedt de mortaliteit onder COPD-patiënten niet. Dit blijkt uit een gerandomiseerde placebogecontroleerde multicentertrial onder leiding van het University Hospital Aintree in Liverpool, die is gepubliceerd in The New England Journal of Medicine van 22 februari. De studie bracht wel een onverwachte bijwerking aan het licht; onder de patiënten die fluticason kregen, kwam longontsteking significant vaker voor.

Aan de studie namen 6184 patiënten deel. Ze werden gedurende drie jaar behandeld met ofwel een placebo, ofwel tweemaal daags 50 microgram salmeterol, ofwel tweemaal daags 500 microgram fluticason, ofwel tweemaal daags beide middelen in de genoemde dosering. In deze periode overleed 16 procent in de fluticasongroep, 15,2 procent in de placebogroep, 13,5 procent in de salmeterolgroep en 12,6 procent in de groep die de combinatietherapie kreeg. Het voordeel van de combinatietherapie ten opzichte van placebo was net niet significant (p=0,052).

Op basis van retrospectief onderzoek kwam naar voren dat de combinatietherapie bij patiënten met COPD de mortaliteit verlaagt. Dat dit prospectieve onderzoek niet tot dezelfde conclusie leidt, heeft volgens de auteurs twee mogelijke oorzaken. Het kan zijn dat de combinatietherapie de mortaliteit niet beïnvloedt. Maar een meer waarschijnlijke verklaring is dat het aantal geïncludeerde patiënten te klein is om een statistisch significant verschil waar te nemen. Eén van de oorzaken hiervan is het grote aantal uitvallers in alle vier de takken van het onderzoek. In totaal haakten 2343 personen tijdens het onderzoek af; een grotere studie zal uitsluitsel moeten geven.

Bijna 20 procent van de patiënten die met fluticason werden behandeld, kreeg op enig moment een longontsteking. Voor de andere patiënten lag dit rond de 13 procent. De onderzoekers noemen dit een belangrijk signaal. De longontstekingen zijn niet bevestigd met röntgenopnamen en het mechanisme achter de bijwerking is nog onduidelijk. Verder lijken ze niet te hebben bijgedragen aan de mortaliteit. De auteurs menen dat hun bevindingen in het algemeen het gebruik van de combinatietherapie ondersteunen.

In zijn editorial noemt Klaus Rabe, hoogleraar longziekten in het LUMC, de aan de corticosteroïden gerelateerde longontstekingen reden om voorzichtig om te springen met de combinatietherapie. Dat de studie niet aantoont dat de combinatietherapie de mortaliteit verlaagt, komt wellicht door al te veel geloof in de overtuiging dat dit wel het geval moet zijn, wat mogelijk zijn weerslag heeft gevonden in de  studie-opzet, speculeert Rabe. Patiënten met ernstige klachten zullen niet snel (of blijkbaar niet lang) deel­nemen aan een studie waarin zij het risico lopen drie jaar placebo’s te krijgen. En daarin zou Rabe wel eens gelijk kunnen hebben. << EJP

NEJM 2007; 356: 775-89 en 851-4