Mensgebonden onderzoek traag op gang
Plaats een reactieGemiddeld 13 weken oponthoud door inefficiënte beoordeling
Mei 2004 werd de CCMO-Richtlijn Externe Toetsing (RET) van kracht. Daarmee zou de beoordelingsprocedure van multicenter-onderzoek eenvoudiger en sneller worden. Alleen is daar in de praktijk nog weinig van te merken.
In 1999 is de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) ingevoerd. Voornaamste doel hiervan is het beschermen van proefpersonen, zonder daarbij de medische wetenschap onnodig te belemmeren. De WMO kent een landelijke commissie: de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Deze commissie heeft de taak Nederlandse medisch-ethische toetsingscommissies (METC’s) te erkennen. Ook beoordeelt de CCMO onderzoeksprotocollen op deelgebieden waarover de deskundigheid bij METC’s schaars is, zoals gentherapie.
Nieuwe richtlijn
Iedere onderzoeker kent de situatie waarin hij een onderzoeksprotocol ter goedkeuring moet voorleggen aan een aantal commissies. Vaak wordt hij hierbij geconfronteerd met overschrijding van termijnen en het bij herhaling moeten aanpassen van het protocol.
Tot 2001 moest een protocol voor een multicenter-onderzoek door de METC’s van alle deelnemende centra worden goedgekeurd. Dat nam erg veel tijd in beslag. Om dit te ondervangen, trad januari 2001 de multicenter-richtlijn in werking. Hierdoor kon mensgebonden onderzoek starten na centrale goedkeuring door één erkende METC.1
Mei 2004 is deze richtlijn vervangen door de nieuwe Richtlijn Externe Toetsing (RET). Kern hiervan is dat bij multicenter-onderzoek één bevoegde METC het onderzoeksprotocol beoordeelt, waarbij wordt gekeken naar de wetenschappelijke en medisch-ethische aspecten. De belangrijkste beoordelingscriteria zijn de deugdelijkheid van het onderzoek, de aanvaardbaarheid dat er mensen in worden betrokken, algemene aspecten van informed consent, privacybescherming en verzekering.
Het belangrijkste verschil met de richtlijn uit 2001 is dat bij de RET de verantwoordelijkheid voor het aanvragen van lokale uitvoerbaarheidsverklaringen is verschoven van de centraal oordelende commissie naar de indiener van het protocol. Dit zou moeten leiden tot snellere afhandeling. Lokale uitvoerbaarheidsverklaringen worden afgegeven door de directie of Raad van Bestuur (RvB) van deelnemende centra. Zij hanteren hierbij criteria als de aanwezigheid van voldoende deskundigheid, bekwaamheid en ervaring bij de uitvoerders en de geschiktheid van aanwezige faciliteiten. Ook moet het onderzoek passen binnen het bestaande instellingsbeleid aangaande onderzoek en patiëntenzorg. Voordat een directie of RvB een lokale uitvoerbaarheidverklaring afgeeft, kan deze zich laten adviseren door een commissie, adviesorgaan of bevoegd functionaris. In de praktijk geeft de lokale METC meestal een advies aan haar directie of RvB.
Hormoonsubstitutie
Doel van de Richtlijn Externe Toetsing is het bevorderen van een efficiëntere werkwijze bij de goedkeuring van multicenter-onderzoek. Aan de hand van de ervaring van een jonge onderzoeker, die een nationaal multicenter-onderzoek coördineert, is nagegaan of dit doel is bereikt. Het betreft een patiëntgebonden onderzoek met als titel ‘Hormonal substitution after prophylactic adnectomy in women with an increased risk for breast- and ovarian cancer due to a genetic predisposition: HIRISE (High-Risk women and hormonal Substitution Exposure)’. In deze studie wordt bij vrouwen met een klinisch erfelijke predispositie voor borst- en/of eierstokkanker onderzocht wat de voor- en nadelen van hormoonsubstitutietherapie zijn na preventieve adnexextirpatie. Bij het HIRISE-onderzoek is de METC van het Erasmus MC de centraal oordelende commissie. Deze METC beoordeelt zowel de wetenschappelijke en medisch-ethische aspecten als de lokale uitvoerbaarheid van het onderzoek.
Leidse variant
De beoordelingstermijn begint te lopen zodra de centraal oordelende METC de complete onderzoeksaanvraag heeft ontvangen. Vanaf dat moment heeft de METC maximaal acht weken de tijd om het protocol op wetenschappelijke en medisch-ethische gronden te beoordelen. Binnen die beslistermijn wint de METC ook advies in bij de directie of RvB van de deelnemende centra over de lokale uitvoerbaarheid. De betreffende directies of RvB’s moeten dit advies binnen zes weken geven.
De centraal oordelende METC mag haar beslistermijn eenmalig met maximaal acht weken verlengen; wel moet zij de indiener hier dan schriftelijk over informeren.
Bij de toetsing zijn twee varianten mogelijk. De eerste optie is dat de uitvoerbaarheidsverklaringen tegelijk met de aanvraag in één parallelle procedure bij de centraal oordelende METC worden ingediend. Een andere mogelijkheid is een gefaseerde procedure (de ‘Leidse variant’), waarbij eerst voor de eigen instelling een oordeel wordt gegeven en vervolgens per amendement de deelnemende instellingen aan het eindoordeel worden toegevoegd. Deze laatste variant is gebruikt bij het HIRISE-onderzoek.
Procedures
Na de start is onderzocht in hoeverre de procedures zijn gevolgd. Hierbij is gekeken naar de tijdsduur tussen het indienen van het protocol en de goedkeuring door de METC, de lokale haalbaarheidstoetsing, het aantal benodigde formulieren en het aantal personen dat lokaal toestemming moet geven.
Er zijn verschillende stappen ondernomen om goedkeuring te krijgen voor het multicenter-onderzoek. Allereerst heeft de aanvrager bij de lokale METC’s informatie ingewonnen over de procedure en de vereiste toetsingsbescheiden. Per METC nam deze voorbereiding gemiddeld een maand in beslag. Vervolgens is het onderzoeksprotocol bij de deelnemende centra ingediend. In de praktijk gebeurde dit bij de lokale METC’s, met uitzondering van het VU Medisch Centrum (VUmc), waar het protocol eerst is ingediend bij de commissie wetenschappelijk onderzoek (CWO) van het onderzoeksinstituut V-ICI. Als startdatum van de beoordelingstermijn is de dag genomen waarop het protocol is ingediend.
Vertraging
Uit een inventarisatie van de tijdsduur tussen het indienen van het protocol en het verkrijgen van advies over de lokale uitvoerbaarheid (zie de grafiek op blz. 804) blijkt dat slechts twee van de elf lokale METC’s binnen de termijn van 6 weken bleven, namelijk die van het AMC/de UVA en het LUMC. Twee lokale METC’s vroegen om aanpassingen in de randomisatie, de powerberekening, de patiënteninformatie en de toestemmingsverklaring. Dergelijke vragen hebben echter geen betrekking op de lokale haalbaarheidstoetsing.
De centraal oordelende commissie, de METC van het Erasmus MC, gaf haar oordeel af binnen de voorgeschreven termijn van 8 weken. Wel moest er daarna nog 9 weken gewacht worden op de goedkeuring van de RvB van het Erasmus MC. Doordat de financiële beoordeling veel tijd kostte, kon de studie uiteindelijk pas 16,6 weken na het indienen van het protocol starten.
Een andere vertraging hield verband met de goedkeuring van de centraal oordelende METC (Erasmus MC) voor deelname van het Medisch Spectrum Twente (MST). Dit oponthoud berustte op een meningsverschil over de noodzaak om een verzekeringscertificaat te verstrekken. De tijdsduur tussen goedkeuring door de lokale RvB (MST) en door de METC van het Eramus MC liep daardoor op tot 19,3 weken.
Gemiddeld liepen alle centra gemiddeld nog 7,2 weken (variërend van 0,9 tot 19,3 weken) vertraging op nàdat de lokale directies of RvB’s hun goed-keuring gaven en voordat de METC van het Erasmus MC dit deed.
Het aantal personen dat toestemming moest geven en de hoeveelheid benodigde formulieren en kopieën verschilde per METC. In het VUmc moest niet alleen de lokale METC het protocol toetsen, maar ook een wetenschappelijke commissie (CWO-VICI). Bij het UMC Groningen moest het protocol ook langs de researchcommissie radiologie.
De start van het multicenter-onderzoek liep zeer veel (onnodige) vertraging op door wachttijden voor het verkrijgen van goedkeuring. Ondanks het feit dat werd gestart bij die centra waarvan goedkeuring was ontvangen, liep de aanvang van het onderzoek per centrum gemiddeld 12,6 weken (variërend van 0 tot 41,4 weken) vertraging op. Hierdoor is kostbare onderzoekstijd verloren gegaan.
Dubbele toetsing
Doel van de Richtlijn Externe Toetsing (RET) zou moeten zijn dat de besluitvorming na een lokale haalbaarheidstoetsing sneller verloopt. In dit geval lijkt het er echter op dat de lokale METC’s, na goedkeuring door de centraal oordelende METC, ook een afzonderlijke inhoudelijke toetsing verrichten. Een aantal lokale METC’s hanteerde zelfs een nog uitgebreidere toetsingsprocedure dan de centraal oordelende METC. Naar aanleiding van een evaluatie op 8 april 2002 is dit ook onderkend door de CCMO 1. Daar komt nog bij dat de beoordelingstermijn regelmatig is overschreden omdat het advies over de lokale uitvoerbaarheid met vertraging werd afgegeven.
Opmerkelijk is verder dat in het VUmc de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek (CWO) van onderzoeksinstituut V-ICI eerst het protocol moest goedkeuren, voordat het door de eigen METC in behandeling werd genomen. Vertraging kan overigens ook ontstaan door tijdrovende financiële onderhandelingen met lokale afdelingen. De instellingsleiding geeft namelijk pas een positief advies over onderzoeksdeelname als de begroting sluitend is. Deze factor leidde tot vertraging in de goedkeuring door de METC van het MST.
Er is een aantal redenen waarom de Richtlijn Externe Toetsing in de praktijk niet altijd even goed functioneert en ‘dubbele’ beoordeling nog steeds voorkomt. Iedere instelling hecht kennelijk veel waarde aan de opvattingen van de eigen METC en heeft moeite te vertrouwen op oordelen van andere commissies. Dit vertrouwen is te winnen als alle erkende commissies kunnen aantonen dat zij in staat zijn om protocollen op een deugdelijke manier te toetsen. De CCMO wil de beoordelingsprocedure transparant maken door ingebruikname van een internetportal. Verwacht wordt dat de (lokale) instellingsleiding hierdoor vertrouwen zal krijgen in het oordeel van de (centraal) oordelende commissie. Zo is dubbele toetsing van een onderzoeksprotocol te voorkomen en de regeldruk te verminderen.
Afspraken
Ook de communicatie tussen de centraal oordelende METC en de METC’s van deelnemende centra kan beter. Onderling kunnen duidelijker afspraken worden gemaakt, bijvoorbeeld over de verzekering van proefpersonen. Hierbij moet commentaar of een verzoek tot aanpassing van het onderzoeksprotocol, dat buiten de lokale haalbaarheidstoetsing valt, worden voorgelegd aan de centraal oordelende METC.
Daarnaast zou de CCMO op haar website behalve het algemene beoordelings- en registratieformulier (ABR-formulier) ook voor elke METC een uniforme lijst van benodigde formulieren of documenten moeten weergeven, die regelmatig wordt herzien. Het meest ideaal is een digitaal en kort addendum met lokaal relevante informatie.
Internetportal
Februari 2006 lanceerde de CCMO de internetportal ToetsingOnline. Via deze portal is ook het nieuwe online ABR-formulier beschikbaar, dat sinds 1 maart verplicht is. Doel van de portal is om het beoordelingsproces bij medisch-wetenschappelijk onderzoek voor alle partijen eenvoudiger en inzichtelijker te maken. Hierdoor krijgen onderzoekers meer inzicht in het beoordelingsproces van hun dossier en kunnen de CCMO en aangesloten METC’s de beoordeling van een onderzoeksprotocol vastleggen, inzien en bewaken. Ook zal de CCMO op haar website (in geanonimiseerde vorm) bepalende uitspraken van door haar behandelde beroep- of bezwaarprocedures openbaar maken en de samenstelling van alle erkende METC’s publiceren.
De nieuwe CCMO-Richtlijn Externe Toetsing (RET) is een stap in de goede richting, maar leidt in de praktijk, bij goedkeuringsprocedures voor multicenter-onderzoek, nog niet tot een efficiënte beoordeling. Wil er in Nederland waardevol multicenter-onderzoek worden blijven gedaan, dan zijn verbeteringen noodzakelijk. Met de ingebruikname van de internetportal ToetsingOnline zal de toetsingsprocedure van multicenter-onderzoek in de toekomst hopelijk sneller en gemakkelijker verlopen.
drs. E.A. Ooms, arts-onderzoeker, projectcoördinator HIRISE
dr. A.C. Ansink, gynaecologisch oncoloog, hoofdonderzoeker HIRISE
prof. dr. C.W. Burger, gynaecoloog oncoloog, hoofd subafdeling Gynaecologie en Gynaecologische Oncologie
afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten, Erasmus MC, Rotterdam
Correspondentieadres:
Belangenverstrengeling:
niet gemeld
SAMENVATTING
- Ondanks de invoering van de CCMO-Richtlijn Externe Toetsing (RET) is de procedure voor het verkrijgen van goedkeuring voor multicenter-onderzoek nog niet efficiënt.
- Er wordt weliswaar slechts eenmaal een wettelijk oordeel afgegeven, maar in de praktijk herhalen lokale commissies regelmatig de (inhoudelijke) beoordeling, in plaats van alleen te adviseren over de lokale haalbaarheid.
- Zowel de centraal oordelende METC als de instellingsleiding van de deelnemende centra overschrijden vaak de beoordelingstermijn.-
- Vooruitgang is te behalen door het verbeteren van de communicatie en het vertrouwen tussen METC’s en CCMO, het maken van uniforme afspraken over het beoordelingsproces en te streven naar transparantie (door ingebruikname van de internetportal van de CCMO).
Referenties
1. CCMO-Richtlijn Externe Toetsing (RET) en Toelichting CCMO-Richtlijn Externe Toetsing; maart 2004.
*Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Handleiding voor de toetsing van medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen. Den Haag, CCMO; 2002. * Tully J, Ninis N, Booy R, Viner R, The new system of review by multicentre research ethics committees: prospective study. BMJ 2000; 320:1179-82. * Lux AL, Edwards SW, Osborne JP. Responses of local research ethics committees (LRECs) to a study with multicentre research ethics committee approval. BMJ 2000; 32: 1182-3.
- Er zijn nog geen reacties
