Laatste nieuws
Geertjan Mellema
6 minuten leestijd

Materiële controle: feiten en fabels

24 reacties

BELEID

Wie juist declareert, heeft niets te vrezen

Over het onregelmatigheidsonderzoek van zorgverzekeraars, ofwel de ‘materiële controle’, bestaan veel misverstanden bij artsen. Zo wordt nogal eens gedacht dat verzekeraars zonder meer patiëntgegevens mogen inzien. Onzin, zegt Zorgverzekeraars Nederland, die de feitelijke spelregels en bevoegdheden hier uiteenzet.

De media besteden regelmatig aandacht aan de materiële controle door zorgverzekeraars. De suggestie wordt dan vaak gewekt dat zorgaanbieders onder druk hun beroepsgeheim schenden en dat ‘uw hele dossier nu al ergens op een bureau in een verzekeringskantoor ligt’.1 Deze beelden zijn suggestief. De werkelijkheid ziet er anders uit.

Voldoende zekerheid
De zorgverzekeraars zijn door de overheid aangewezen als uitvoerders van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Ze moeten zorgen voor kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor hun verzekerden. De zorgverzekeraar moet erop toezien dat ingediende nota’s de daadwerkelijk geleverde zorg betreffen en dat misbruik, i.c. fraude, wordt bestreden. De verantwoording door de zorgaanbieder over de geleverde zorg vindt primair plaats via de declaratie en wordt gecheckt via materiële controle. De Regeling zorgverzekering (Rzv) zegt hierover: ‘De kern van de declaratie wordt gevormd door de prestatiebeschrijving. Kern van de prestatiebeschrijving is een strikte relatie tussen de prestatie waarvoor de verzekerde is verzekerd, de aan deze door een zorgaanbieder geleverde prestatie, het in verband met die prestatie in rekening gebrachte tarief en het door de verzekeraar aan de zorgaanbieder te betalen of aan de verzekerde te vergoeden bedrag voor de kosten van die prestatie. De verzekeraar moet kunnen vaststellen dat deze strikte relatie (…) er is. Zonder formele en materiële controle door de zorgverzekeraar is dat niet mogelijk.’
Het doel van materiële controle door een zorgverzekeraar is het verwerven van ‘voldoende zekerheid’ dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening (zie paragraaf 1 van het Protocol materiële controle2). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ten aanzien van de rechtmatigheid vastgesteld dat de zorgverzekeraar met 95 procent zekerheid moet kunnen aangeven dat 99 procent van de declaraties juist is. Voor het bepalen daarvan heeft de zorgverzekeraar slechts één instrument: de materiële controle. In het protocol staan de stappen aangegeven die een zorgverzekeraar doorloopt bij de uitvoering van die controle.

Detailcontrole
Pas als de zorgverzekeraar geen andere mogelijkheid heeft om een uitspraak te doen over de rechtmatigheid, kan hij overgaan tot de door veel artsen gewraakte controlemethode waarbij de zorgverzekeraar individuele patiëntengegevens nodig heeft.
Echter, het protocol is onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars en gebaseerd op de Rzv. Hierin staan gedragsregels en procedures voor zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars leven deze gedragsregels onverkort na. Uit de gedragscode en het bijbehorende Protocol Materiële Controle blijkt dat een detailcontrole als ‘ultimum remedium’ kan plaatsvinden, als op basis van eerdere stappen conform het protocol vragen onbeantwoord zijn gebleven en de zorgverzekeraar dus niet weet of de declaraties rechtmatig zijn geweest of niet.
Laat dus duidelijk zijn dat in verreweg de meeste gevallen er helemaal geen detailcontrole nodig is, omdat minder vergaande vormen van controle voldoende zijn. In die gevallen is het inzetten van detailcontrole onwenselijk, en gelet op de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) ook niet toegestaan. De zorgaanbieder is verplicht om hieraan mee te werken.

Belangrijke voorwaarden voor detailcontrole zijn dat de beoogde informatie:

• noodzakelijk is voor het controledoel,

• alleen door detailcontrole kan worden verkregen, en

• dat de inzet van dit controle-instrument proportioneel is.

Hiermee wordt tegemoetgekomen aan het belang van het beschermen van de privacy van de patiënt, de mogelijkheid van zorgverzekeraars om controles uit te oefenen en aan het belang dat zorgaanbieders hebben bij het bewaren en bewaken van het medisch beroepsgeheim.

Medisch adviseur
Tijdens de uitvoering van de materiële controle is de medisch adviseur verantwoordelijk voor het bewaken van de privacy van de ter beschikking gestelde gegevens van een patiënt.3 Hij ziet erop toe dat er geen medische persoonsinformatie wordt opgenomen in rapporten, geen gevoelige informatie wordt verstrekt aan anderen en er – na afronding van het verslagjaar – geen tot de individuele patiënt herleidbare informatie wordt bewaard.
Zoals het medisch beroepsgeheim voor de zorgaanbieder en zijn team geldt, zo geldt dat ook voor de medisch adviseur. Het enige wat er speelt, is dat de zorgaanbieder op strikte indicatie informatie over patiënten deelt met de medisch adviseur, net als een huisarts dat doet met een medisch specialist. De basis voor dit handelen is bovendien vastgelegd in wet- en regelgeving, waardoor toestemming van de patiënt niet noodzakelijk is. Daar kunnen zorgaanbieders op tegen zijn, maar het is gewoon een onderdeel van de spelregels rond het declaratieproces, die door alle partijen zijn opgesteld. Dat hele dossiers zomaar ergens op een bureau bij een verzekeraar liggen, is dan ook een fabeltje en doet geen recht aan de zorgvuldigheid waarmee het hele proces wordt uitgevoerd.

Fraude
In 2012 schoot volgens de NZa nog ruim de helft van de zorgverzekeraars tekort in de uitvoering van de materiële controle. De NZa legde naar aanleiding daarvan aanwijzingen op. Dit heeft geleid tot een nadrukkelijker uitvoering van de materiële controles. Het bedrag aan opgespoorde verkeerde declaraties is mede daardoor gestegen van 214 miljoen in 2012 naar 356 miljoen in 2013 en ruim 449 miljoen in 2014. Dat is geld van verzekerden dat niet besteed werd aan het doel waarvoor het bestemd was. Dat betekent nog niet dat het fraude is. Fraude veronderstelt opzet. Dat komt ook voor. Maar het meest komt voor dat men de declaratieregels niet helemaal juist heeft toegepast. Door middel van terugvordering wordt dat dan gecorrigeerd.
Als iemand onderwerp is van materiële controle of detailcontrole betekent dat nog niet dat deze wordt beschuldigd van fraude. Het betekent wel dat het declaratiepatroon kennelijk afwijkend is en dat de zorgverzekeraar vragen heeft. Laat de zorgverzekeraar die vragen stellen en beantwoord ze gewoon. De zorgaanbieder die correct heeft gedeclareerd heeft niets te vrezen! Maar als er onjuist is gedeclareerd door een fout, waardoor onterecht geld van verzekerden is ontvangen, is het toch niet erg als dat moet worden terugbetaald? En als iemand opzettelijk onjuist heeft gedeclareerd en daarmee fraude heeft gepleegd, is het toch terecht dat die zorgaanbieder wordt aangepakt?
Ons protocol voorziet in een zorgvuldige controle van de juistheid van declaraties en is op de wet gebaseerd. Zo krijgt de zorgaanbieder het geld waar hij recht op heeft, maar ook niet méér. Suggesties dat er sprake zou zijn van afgedwongen schending van het beroepsgeheim en het blootleggen van patiëntgegevens aan medewerkers van zorgverzekeraars die deze gegevens niet nodig hebben voor hun functie-uitoefening, zijn dan ook onterecht.


Noodzakelijke detailcontrole: een voorbeeld

Het aantal consulten langer dan 20 minuten ligt bij een beperkt aantal huisartsen in verhouding veel hoger dan bij collega’s. Een verklaring daarvoor is niet te vinden, bijvoorbeeld als gekeken wordt naar de leeftijdsopbouw van de praktijk. De huisarts kan ook geen verklaring geven. Om te kunnen beoordelen of er daadwerkelijk sprake is van rechtmatige declaraties, kan alleen aan de hand van een steekproef uit de desbetreffende dossiers worden beoordeeld wat de onderliggende reden is geweest voor een consult langer dan 20 minuten. Aan de hand van de inzage in deze dossiers vormt de medisch adviseur zich een beeld. Dit wordt besproken met de huisarts, die de gelegenheid heeft het beeld eventueel bij te stellen. De medisch adviseur rapporteert aan de zorgverzekeraar in hoeverre de dossiers onterechte declaraties hebben omvat. Zijn er geen onrechtmatigheden, dan kan de materiële controle worden beëindigd. Worden er wel onrechtmatigheden geconstateerd (bijvoorbeeld omdat blijkt dat de huisarts een consult dat meerdere klachten omvat, beschouwt als een dubbel consult, ook al duurde dit niet langer dan 20 minuten) kunnen maatregelen worden getroffen en kan er eventueel zelfs worden teruggevorderd.


auteur

Geertjan Mellema MHA
adviserend geneeskundige bij Zorgverzekeraars Nederland

contact

g.mellema@zn.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


voetnoten

1 Arts zamelt geld in voor zaak tegen Schippers. Medisch Contact 25, 18 juni 2015, blz. 1215.
Protocol Materiële Controle (zn.nl)
3 Medisch adviseur: de (tand)arts, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of apotheker die de zorgverzekeraar adviseert over medische aangelegenheden voor zover dat ligt op zijn deskundigheidsgebied zoals die blijkt uit de BIG-registratie en die in dit kader functioneel leiding geeft aan de functionele eenheid c.q. functionele eenheden waarin deskundige medewerkers zijn betrokken bij verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid voor specifieke (gekwalificeerde) doeleinden.


lees ook


© Getty Images
© Getty Images
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
zorgverzekeraars
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G.H. Mellema

    medisch adviseur, Amersfoort nl

    @Mitrasing: het woord "ondernemer" is niet misleidend bedoeld, maar heb ik ontleend aan het artikel van Doeke Post in dit blad (6 MEI 2005 • 60 nr. 18) waarin aangegeven wordt dat in het zorgveldmodel elke speler twee gezichten heeft: de zorgvrager i...s zowel patiënt als verzekerde, de zorgverzekeraar is aan de ene kant bekostiger van zorg en aan de andere kant verzekeraar en de zorgaanbieder is zowel zorgverlener als ondernemer. De definitie van een ondernemer is: een persoon die zich ten doel stelt zich een inkomen te verschaffen door met een bepaalde combinatie van arbeid, kapitaal en kennis een bedrijf te leiden of in stand te houden. U houdt uw praktijk in stand door zorg te verlenen en deze zorg als geleverde dienst te declareren, al dan niet met behulp van personeel. Mijn vraag aan u blijft, hoe u verantwoording aan de Nederlandse maatschappij wilt afleggen over uw declaraties zonder het beroepsgeheim te delen met uw collega, die overigens niets anders doet dan vervolgens met u bespreken of een declaratie terecht is ja dan nee en alleen geanonimiseerd en geaggregeerd rapporteert? Het gaat daarbij niet om de inhoud van de zorgverlening, maar om de vraag of er daadwerkelijk de zorg heeft plaats gevonden, waarvoor is gedeclareerd en betaald. De beantwoording van deze vraag begeeft zich niet in de arts-patiënt relatie, maar in de arts-verzekeraar relatie.
    @ Vasbinder: u verwart waarschijnlijk belangenverstrengeling met deskundigheid, want in het stuk wordt niets anders gedaan dan uitgelegd hoe een deel van de dagelijkse werkzaamheden van adviserend geneeskundigen er uit ziet. Ik weet dus waarover ik praat en van belangenverstrengeling is geen sprake.
    @ Duits: inderdaad, we hebben het met elkaar allemaal wel erg ingewikkeld gemaakt.

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    Doeke Post was huisarts en had volgens mij ook niet veel op met zorgverzekeraars en ministers. En voor de rest hebben wat mij betreft de patiënt en de rechter het laatste woord. Regels die in strijd zijn met de EVRM zouden aangepast moeten worden. Da...t muntje valt blijkbaar niet.

  • G.H. Mellema

    adviserend geneeskundige, Amersfoort nl

    @mitrasing: Doeke Post was huisarts, daarna adviserend geneeskundige van Het Groene Land en daarna hoogleraar Sociale Geneeskunde.
    Regels die in strijd zijn met de EVRM zouden aangepast moeten worden. Dat ben ik met u eens, maar ik bestrijd dat dit ...geldt voor de regelgeving omtrent de materiële controle. Als u dat wel van mening bent dan staat u de weg vrij om dit voor te leggen aan de rechter, het CBP, e.d.
    De patiënt is in dezen geen partij, omdat hij niet direct iets met uw manier van declareren te maken heeft.

  • M. Vasbinder

    medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spanje

    Volgens mij is collega Mellema behoorlijk op zijn "Ik" getrapt.
    Geen belangenverstrengeling en dan als adviserend geneeskundige bij Zorgverzekeraars Nederland zo´n artikel schrijven. Kom nou!

  • W.J. Duits

    Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland

    Geachte heer Mellema, dank voor u uitgebreide antwoord. Mijn advies is om het hele systeem op de helling te zetten. Gewoon transparant maken door uurtje factuurtje toe te passen en heldere rekeningen waarop materiaal kosten worden vermeld en duidelij...ke tarieven.
    Geen inkoop op grote schaal zoals nu. Dan hoeft er ook niet gecontroleerd te worden op de huidige wijze. Dit systeem is in de kern een bureaucratisch wangedrocht.

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    @ Mellema, Uw interpretatie van de EVRM is eenzijdig. Ook al hebt U een beroepsgeheim dan legitimeert dut u niet om ongevraagd, buiten de patiënt om, het dossier in te zien.
    Overigens denk ik dat die consulttijden allang achterhaald zijn en ten twe...ede: de vastgelegde informatie over consultvoering is helemaal niet bedoeld om te weten of hoeveel tijd met een consult gemoeid gaat. Ik zie alleen maar een stijging van mijn dubbele consulten.

  • W.J. Jongejan

    huisarts n.p., Woerden nl

    @Mellema. Zorgverzekeraars zijn geen gewone bedrijven die in een markt opereren. De zorg is namelijk geen markt maar uiterst complex gereguleerd door de overheid. De zorgverzekeraars hebben bovendien een door VWS gesanctioneerde mogelijkheid gekrege...n om zaken eenzijdig door te drukken. De vroegere checks and balances tussen overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn volledig verdwenen. Aan hun bestaan hoeven de zorgverzekeraars niet te twijfelen. De big four zijn inmiddels too big to fall. Bovendien is sinds 2006 er geen failliet gegaan. Het enige wat reclame/acquisitie doet is het in stand houden van een systeem met communicerende vaten. Een schijnconcurrentie dus. Derhalve zijn het zinloze uitgaven. Het bevreemdt nog steeds bijv. een voetbalteam in het betaalde voetbal te zien spelen met een sponsorlogo van een zorgverzekeraar.

  • Wil Bosboom

    huisarts, De Meern

    Collega Mellema verdedigt de reclame die zorgverzekeraars voor zichzelf maken: "hoe meer verzekerden hoe lager de uitvoeringskosten".
    Voor zorgverzekeraars die daarop dus klanten kwijt raken (het systeem van de communicerende vaten) geldt dan het om...gekeerde.
    Dat schiet in het kader van het algemene belang - waar de zorgverzekeraars voor zijn - niet echt op.
    Deze reclame gelden blijven dus weggegooid geld.

  • G.H. Mellema

    medisch adviseur, Amersfoort nl

    @Duits: u poneert een aantal stellingen, die echter niet juist zijn:. 1. Een particulier bedrijf wordt door de overheid aangezet tot het beteugelen van de kosten in de zorg. Een particulier bedrijf waar ik als consument en zorgverlener geen enkele co...ntrole over heb.
    Antwoord: niet juist: de meeste zorgverzekeraars hebben een Ledenraad. (NB: de ledenraad heeft destijds de fusie van Menzis en Agis getorpedeerd!)
    2. De zorgverzekeraar is een particulier bedrijf, met commerciële belangen. Antwoord: niet juist. Alle zorgverzekeraars zijn Onderlinge Waarborgmaatschappijen zonder winstoogmerk. Winsten vloeien terug in de vorm van een lagere premie. Alleen ASR is een commercieel bedrijf, maar dat is in handen van de Staat.
    3. De overheid staat toe dat mijn persoonlijke dossier wordt bekeken, de gesprekken met mijn zorgverlener worden geanalyseerd, om ook nu weer het commerciële belang van dit particuliere bedrijf te beschermen. Antwoord: niet juist. de overheid staat onder strikte voorwaarden (o.a. van het College Bescherming persoonsgegevens) toe dat er in uw persoonlijke dossier wordt gekeken, als de zorgaanbieder niet duidelijk heeft kunnen maken waarop zijn declaraties zijn gebaseerd. Niet om
    het commerciële belang van de zorgverzekeraar te beschermen, maar om de maatschappelijk verantwoordelijkheid op te pakken opdat u als verzekerde en premiebetaler er van op aankunt dat de zorgaanbieder uitbetaalt krijgt waar hij recht op heeft, maar niet meer.
    4. Nza, wordt ingezet om de commerciële belangen van deze particuliere bedrijven te helpen beschermen.
    Niet juist: de NZA is er om het declaratieverkeer te regelen en om er op toe te zien dat de zorgverzekeraar serieus invulling geeft aan die maatschappelijke opdracht.

    Zo vreemd is het dus allemaal niet. Wel ingewikkeld. Als u echter een eenvoudiger manier weet waarop de declaraties van zorgaanbieders kunnen worden gecontroleerd, dan hoor ik dat graag. U kunt uw meningen enz. daarover ook kwijt op www.zorgdialoog.nu

  • Wil Bosboom

    huisarts, De Meern

    Meerdere klachten binnen 20 minuten afhandelen kon misschien 20 jaar geleden nog wel. Maar met de huidige eisen voor een adequate verslaglegging lukt dat niemand meer van mijn praktijkcollega's. In onze praktijk is voor een goed consult met één klach...t tegenwoordig overigens gemiddeld 12 minuten nodig.
    NB: zitten zorgverzekeraars niet voor een dubbeltje op de eerste rang als alle consulten, ook die van net binnen 20 minuten nog steeds slechts als 10-minuten-consult worden uitbetaald?

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    Huisarts neerzetten als ondernemer is misleidend. De zorgverzekeraar heeft de privacy te eerbiedigen. Wat is er moeilijk aan om die eerste netjes toestemming te vragen?

  • G.H. Mellema

    medisch adviseur, Amersfoort nl

    @ Balwant-Gir: inderdaad: ondoelmatigheid is niet zwart wit. Daar is uitleg en toelichting van de zorgaanbieder voor nodig. Ondoelmatigheid komt ter sprake, als bijv. een fysiotherapeut ten opzichte van zijn collega's erg veel patiënten meer dan 50 p...atiënten keer per jaar behandeld. Daar kan een goede reden voor zijn, maar dat hoeft niet, want wat is de toegevoegde waarde van fysiotherapie (zonder behandeldoel en behandelplan) van iemand die al 10 jaar wordt behandeld voor CVA?
    @ Wil Bosboom: ik ben huisarts geweest en weet dus dat meerdere klachten soms wel en soms niet binnen 20 minuten kunnen worden behandeld. Ik weet ook dat collega's standaard een dubbel consult declareren, ook al zijn ze in 15 minuten klaar en dat is niet conform de wet- en regelgeving, zoals verwoord in bijv. de LHV declareerwijzer.
    @ Mitrasing: als medisch adviseur heb ik net als u een beroepsgeheim. Van u wordt alleen verwacht dat - als u declaraties indient - u zich ook aan de spelregels houdt en indien noodzakelijk inzichtelijk maakt waarop die declaraties gebaseerd zijn. U deelt dan uw beroepsgeheim. U schendt deze niet! Het EVRM wordt dus niet geschonden.
    @ Jongejan: Zorgverzekeraars zijn bedrijven. Zij hebben de maatschappelijke opdracht om de zorgverzekeringswet uit te voeren EN om te blijven bestaan. Daarvoor is een bedrijfsmatige aanpak noodzakelijk. Het verwerven van bekendheid hoort daarbij. Dat valt binnen de uitvoeringskosten, die van zorgverzekeraars erg laag zijn in vergelijking met "gewone" bedrijven (3,1% tegen 4,7% van bijv. St Pensioenfondsen Medisch Specialisten in 2011)
    @ Kuijpers: goed overleg is inderdaad essentieel en de verantwoording in twee richtingen is daarvoor onmisbaar. Dat vereist wel dat beide partijen open staan voor een gesprek en dat niet op voorhand stellingen worden betrokken.

  • G.H. Mellema

    medisch adviseur, Amersfoort nl

    @ Bosboom: Meerdere klachten binnen 20 minuten afhandelen kon net als 20 jaar geleden soms wel en soms ook niet. Daarom speelt materiële controle alleen als een huisarts ten opzicht van collega's opvallend vaak een dubbel consult declareert, zonder d...at hiervoor een verklaring is te vinden. Dan mag die huisarts toch om een toelichting worden gevraagd?. En als die niet zonder meer te vinden is, dan kan de huisarts samen met de medisch adviseur de consulten of visites beoordelen, waarop die declaraties zijn gebaseerd? Als u andere oplossingen heeft voor het afleggen van verantwoording door zorgaanbieders in hun ondernemersrol, dan verneem ik dat graag. (zie ook www.zorgdialoog.nu) Wat uw NB betreft: Zorgverzekeraars bepalen niet het tarief voor een consult. Dat doet de NZa.
    Zorgverzekeraars zitten niet voor een dubbeltje op de eerste rang, omdat het tarief wordt berekend op basis van het gemiddelde van alle consulten, ook van die van uw collega's, ook al vallen die net binnen 20 minuten. Dat afkappunt is samen met de LHV al jaren geleden vastgesteld.
    @ Mitrasing: u bent arts-zorgverlener, maar ook arts-ondernemer: u dient voor uw zorgverlening een rekening in. Daarvoor hebben we allerlei spelregels opgesteld. U heeft uw maatschappelijke verantwoording om juist te declareren. De zorgverzekeraar heeft de maatschappelijke opdracht om op juist declaratieverkeer toe te zien en te controleren. Dat leidt in een zeer beperkt aantal gevallen tot dossieronderzoek. Mijn vraag aan u is dan, hoe u verantwoording wilt afleggen zonder het beroepsgeheim te delen met uw collega, die overigens niets anders doet dan vervolgens met u bespreken of een declaratie terecht is ja dan nee en alleen geanonimiseerd en geaggregeerd rapporteert?
    @ Jongejan: reclame dient om het aantal verzekerden te vergroten. Hoe meer verzekerden hoe lager de uitvoeringskosten. Wat de sponsoring van voetbalclubs betreft: de ratio daarvan kunt u het beste vragen aan de desbetreffende zorgverzekeraar.

  • G.H. Mellema

    medisch adviseur, Amersfoort nl

    @ vasbinder: Dit is een oud e-mailadres. Het feit dat ik bij De Amersfoortse heb gewerkt, maakt dat ik uit ervaring kan zeggen dat er strikt vertrouwelijk met verzekeringsgegevens omgegaan wordt. U suggereert dat er sprake is van belangenverstrengel...ing. Die is er niet, maar waar doelt u op?
    @ Sanders: Als er een verklaring is voor langere consulten dan dient de zorgverzekeraar dergelijke elementen mee te nemen in de controle. De desbetreffende huisarts wordt absoluut niet aangespoord om door financiële prikkels sneller te werken, want daar gaat het niet om: het gaat om de rechtmatigheid van de declaratie: heeft de prestatie (in het voorbeeld een consult langer dan 20 minuten) daadwerkelijk plaats gevonden?
    @ Cense: uw stelling "eerst wordt geld teruggehaald en vele uren bureauwerk later wordt opnieuw precies hetzelfde bedrag alsnog uitbetaald" kan ik niet onderschrijven. Het genoemde bedrag is de op- en aftreksom van verkeerde declaraties.

  • E.W. Kuijpers

    laboratoriumarts b.d., ZWOLLE Nederland

    Er is m.i. grote behoefte aan duidelijkheid over de wijze waarop de zorgverzkeraars hun statistieken maken. De wijze waarop dit geschiedt lijkt mij vragen op te roepen, die bij het veld daarover begrijpelijk zijn gerezen. Ik ben bang dat er nog al ee...ns casuistiek wordt aangezien voor verantwoorde en transparante beleidvoering, beiden nodig voor voldoende vertrouwen bij de gezonheidswerkers. Dit zijn geen simpele zaken, goed overleg is essentieel, verantwoording in twee richtingen onmisbaar.

  • K. Balwant-Gir

    Huisarts, Rotterdam Nederland

    Het artikel heeft zich toegespitst op de onrechtmatigheid. Het tweede punt wordt ook al genoemd: ondoelmatigheid. Ondoelmatigheid wordt niet uitgewerkt. Wie bepaald er eigenlijk of iets ondoelmatig is? De geneeskunde is niet zwart wit en richtlijnen ...geven richting maar zijn geen vaststaande feiten. Een academicus hoort ook buiten de richtlijnen te denken. Het lijkt mij dan lastig om ondoelmatigheid vast te stellen.

  • A.R.J. Sanders

    huisarts, Driebergen Nederland

    Opmerkelijk. Hoe eenvoudig de conclusie dat er geen oorzaak kan worden gevonden voor een gemiddeld langer consult tarief noch Door de zorgverzekeraar noch door de huisarts. Ik zou graag deze huisartsen horen naar hun mening. In mijn onderzoek naar la...ge rugklachten in de huisartsen praktijk bleek de gemiddelde consultduur 15 minuten voor een simpele klacht als niet chronische lage rugpijn. We constateerden dat er aan communicatieve elementen een aantal zaken beter zouden kunnen. Argument van deze huisartsen was dat ze dat wel zouden willen maar vanwege tijdsdruk niet deden. Dit is een Veel gehoord argument bij de implementatie van gedeelde besluitvorming. Ik vraag me daarom ook af of deze langere consulten verklaard zouden kunnen worden Door een andere communicatieve techniek. Neemt de zorgverzekeraar dergelijke elementen mee in de controle of wordt de betreffende huisarts aangespoord door financiële prikkels sneller te werken?
    0

  • Wil Bosboom

    Huisarts, De Meern

    Heeft collega Mellema wel eens als huisarts een spreekuur gedaan?
    Zijn idee dat het mogelijk is een consult waarin meerdere klachten worden aangevoerd toch binnen 20 minuten - verantwoord - af te handelen komt niet overeen met de realiteit.

  • W.J. Jongejan

    huisarts n.p., Woerden nl

    Het aardige is dat coll. Mellema in de alinea "Fraude" zegt dat het geld is van verzekerden dat niet besteed werd aan het doel waarvoor het bestemd was. In een artikel van Thomas de Veen in NRCQ van 28-11-2014 maakt deze duidelijk dat de zorgverzeker...aars in 2013 ruim 50 miljoen euro uitgaven aan dagblad-, tv- en radioreclame. in totaal gaven ze 500 miljoen euro uit aan "acquisitie". Dat wordt door de zorgverzekeraars uitgelegd als uitgaven die niet volledig gelijk zijn aan reclame-uitgaven. Ze zeggen dat daar ook de klantenservice mee betaald wordt maar geven anderzijds toe dat het ook uitgaven zijn aan vergelijkingssites van zorgpolissen. Het is allemaal geld dat uitgegeven wordt aan zaken waarvoor de verzekerde die de premie betaalt het nooit bedoeld had.

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens
    Art. 8: recht op bescherming van de privésfeer, waaronder valt: privacy en bescherming van het gezin (voluit: recht op eerbiediging van privé-, familie- en gezinsleven)
    En wie de strekking hiervan niet beg...rijpt kan het nog een keer uitgelegd worden.

  • A.L. Cense

    Psychiater, STOUTENBURG Nederland

    Misschien moet meteen nog maar een misverstand weggenomen worden: de tekst noemt bedragen van opgespoorde verkeerde declaraties. Voor zover ik dat zelf heb meegemaakt betekende dat dat er ergens een code aangepast moest worden waarna er vervolgens ee...n andere DBC uitrolde die precies hetzelfde bedrag waard was. Ergo: eerst wordt geld teruggehaald en vele uren bureauwerk later wordt opnieuw precies hetzelfde bedrag alsnog uitbetaald.

    Als dat staat voor de feiten achter het woord fraude en voor de efficiëntie van het systeem, is het systeem zelf misschien de feitelijke producent van fabels

  • M. Vasbinder

    medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spanje

    auteur

    Geertjan Mellema MHA
    adviserend geneeskundige bij Zorgverzekeraars Nederland

    contact

    gh.mellema@amersfoortse.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

    auteur

    Geertjan Mellema MHA
    adviserend geneeskundige bij Zorgverzekeraars Nederland
    contact
    gh....mellema@amersfoortse.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

    ¡¡¡¡¡Geen belangenverstrengeling gemeld!!!!!

    Of zie ik iets over het hoofd?

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    Schrijver van dit artikel en de Nederlandse wetgeving gaan gewoon voorbij aan het gegeven dat regels in deze situatie niet in strijd mogen zijn met de EVRM. Zowel de zorgverleners, overheid als zorgverzekeraars laten dit gegeven gewoon links liggen ...en bij gebrek aan kritiek lijkt het dan normaal wat hier gebeurt.…

  • W.J. Duits

    Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland

    Het blijft een vreemd gegeven. Een particulier bedrijf wordt door de overheid aangezet tot het beteugelen van de kosten in de zorg. Een particulier bedrijf waar ik al consument en zorgverlener geen enkele controle over heb. De overheid staat een part...iculier bedrijf, met commerciële belangen, toe dat mijn persoonlijke dossier wordt bekeken, de gesprekken met mijn zorgverlener worden geanalyseerd, om ook nu weer het commerciële belang van dit particuliere bedrijf te beschermen. Deze overheid gaat zelfs nog iets verder, een door de overheid ingestelde instantie, Nza, wordt ingezet om de commerciële belangen van deze particuliere bedrijven te helpen beschermen.
    Stel dat het om onze landsdefensie zou gaan, leggen we dit nu ook neer bij particuliere commerciële bedrijven?
    Zelfs het Openbaar Vervoer is niet zo sterk vercommercialiseerd, want als groot aandeelhouder heeft de Nederlandse Staat, en dus de Nederlandse bevolking nog controle over deze bedrijven. In het kader van de zorg is dat niet zo. Ik vind het een vreemd gegeven.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.