KWALITEIT

HSMR is geen geschikte indicator voor de kwaliteit van ziekenhuizen

De Hospital Standardized Mortality Ratio, die ziekenhuizen verplicht zijn op hun website te vermelden, is een dure en weinig informatieve uitkomstmaat. De dertigdagenmortaliteit is een veel geschiktere indicator voor de ziekenhuissterfte.

Ziekenhuissterfte intrigeert de politiek en de media.^1-4 Vanaf 1 maart 2015 moeten alle Nederlandse ziekenhuizen de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) over het jaar 2013 op hun website vermelden.
Als de cijfers slecht zijn, voelt het ziekenhuis zich aangevallen en roept dat de gepresenteerde cijfers niet goed zijn of dat de patiëntenmix heel anders is waardoor vergelijken onmogelijk is.^4-8 De HSMR is een van de vijf gangbare manieren om de ziekenhuissterfte te meten. En naar ons inzicht zeker niet de beste.

Vijf soorten ziekenhuissterfte

In-ziekenhuismortaliteit
De sterfte in ziekenhuizen daalt de afgelopen jaren fors in Nederland. In 2001 overleed nog 3,3 procent van de patiënten in het ziekenhuis, in het jaar 2010 2,1 procent.⁹ Dit is een daling van meer dan 35 procent in tien jaar! De absolute ziekenhuissterfte zal blijven dalen, gezien de wens van stervende patiënten om thuis te overlijden, maar ook van specialisten omdat overlijdens drukken op hun prestatie-indicatoren, en van ziekenhuismanagement omdat een opname zonder behandeling geen geld oplevert.^{10 11} Deze absolute ziekenhuissterftecijfers zeggen weinig of niets over toegenomen patiëntveiligheid of goede kwaliteit van zorg. Immers, een ziekenhuis met risicovolle afdelingen (intensive care, hartchirurgie) zal altijd een hogere sterfte hebben dan een ziekenhuis met louter electieve opnamen. Daarentegen zijn de absolute sterftecijfers betrouwbaar te genereren en slechts te manipuleren door mensen die weten dat ze gaan overlijden, eerder te ontslaan.

HSMR
Het gebruik van de HSMR als monitor van de patiëntveiligheid is ook in Medisch Contact frequent beschreven. Deze maat heeft zijn beperkingen en is volgens sommigen onbetrouwbaar.^4-8 De uitslag kan gemanipuleerd worden. Het registreren is ook duur. In een groot ziekenhuis zijn vier tot vijf codeurs nodig om een enigszins betrouwbare uitkomst te bereiken. Het registreren, verwerken en berekenen van de HSMR kost een groot ziekenhuis ongeveer 300.000 euro per jaar. Een betrouwbare, niet gemanipuleerde HSMR levert slechts op dat er mogelijk iets niet in orde is. Het is als een waarschuwingslampje op het dashboard van uw auto. Er kan iets niet in orde zijn, maar vaak is er niets aan de hand. Daarnaast is er een enorme traagheid van publicatie. Op 1 maart van ieder jaar (sinds 2014) is ieder ziekenhuis verplicht de HSMR te publiceren op haar website over de periode van bijna twee jaar daarvoor. Tot slot: de dalende tendens in absolute in-ziekenhuissterfte maakt het gebruik van de HSMR naar de toekomst snel onmogelijk. Met name in kleinere ziekenhuizen met minder overlijdens is dit een problematisch criterium.

Vermijdbare sterfte
De introductie van dossieranalyse naar onbedoelde schade en vermijdbare sterfte is een goede methode om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Hiertoe moeten wel alle dossiers van overleden patiënten worden geanalyseerd. Het geeft ook een duidelijke impuls aan het verbeteren van de veiligheid van processen in het ziekenhuis.^{12 13} De keerzijde zijn de kosten en het ontbreken van een eenvoudige mogelijkheid om ziekenhuizen te vergelijken. Het cijfer is manipuleerbaar doordat het handmatig wordt verkregen.

Ziekenhuismortaliteit per aandoening
Het vergelijken van ziekenhuismortaliteit per aandoening lijkt een stap in de goede richting. Deze keuze is ook gemaakt door de inspectie bij de uitvraag bij de verschillende hartchirurgische centra. Hierbij wordt de in-ziekenhuismortaliteit van bijvoorbeeld een operatie aan de kransslagaders opgevraagd. Deze gegevens zijn relatief eenvoudig en zonder veel kosten uit de dossiers te halen. Er zijn slechts twee mogelijkheden tot onbetrouwbaarheid. Ook hier kan de casemix van patiënten ervoor zorgen dat een ziekenhuis met een hoog operatierisico (ASA-score of euroscore) relatief slechte scores heeft. Hier zal dus voor gecorrigeerd moeten worden. Een tweede reden tot vertroebelen van de cijfers is hier de ontslagprocedure. Veel hartchirurgische centra ontslaan de patiënt zodra het kan naar het oorspronkelijk verwijzende ziekenhuis. Na verwijzing telt een eventueel overlijden niet meer mee in deze statistiek. Lagere mortaliteitscijfers zijn dan gecorreleerd aan een vroeg ontslag of snel overplaatsen naar verwijzer.

Dertigdagenmortaliteit per aandoening
Mortaliteit binnen een vaste periode na een behandeling of operatie – dertig of negentig dagen, eenjaarsoverleving – is een steeds meer geaccepteerde vorm van kwaliteitsanalyse. Het behoeft een koppeling van ziekenhuisgegevens aan de gemeentestatistiek en vergt relatief weinig registratielast in het ziekenhuis. Het kan gebruikt worden voor iedere aandoening/behandeling en behoeft, om als benchmarkinstrument te kunnen worden gebruikt, alleen een correctie voor verschillen in casemix op basis van een risicoscore. Door het gebruik van een benchmark worden aanvankelijk in-ziekenhuismortaliteit en nu de HSMR gebruikt. Beide zijn ‘manipuleerbaar’ door vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis. Dit is feitelijk ook gebeurd in de laatste jaren: door een kortere ligduur daalt zowel de in-ziekenhuismortaliteit als de HSMR. Bij de dertigdagenmortaliteit is dit onmogelijk.

Verschillende cijfers

De sterftecijfers die we hebben beschreven, zijn pas transparant en vergelijkbaar als ze aan een aantal voorwaarden voldoen. Allereerst moeten ze betrouwbaar en niet-manipuleerbaar zijn. Daarnaast spelen de kosten en de registratielast een rol.
De in-ziekenhuismortaliteit is handig als trendmeting en kan gebruikt worden voor het strategisch beleid. Bij voortzetting van de dalende trend zal de sterftebegeleiding in de thuissituatie verder toenemen en zal er een alternatief gevonden moeten worden voor de transplantatiegeneeskunde.14 De HSMR is nauwelijks houdbaar wegens manipuleerbaarheid, registratielast en forse bijkomende kosten. 20 miljoen euro per jaar voor een onbetrouwbaar cijfer op de website is geen optie in een tijd waarin kostenefficiëntie in de zorg een belangrijk thema is. Na de eerste verplichting tot publicatie van de HSMR in maart 2014 werden gegevens van 2012 getoond, hetgeen erg traag is. Alhoewel de HSMR vooral bedoeld is voor de patiënt, blijkt in de praktijk dat de patiëntenstroom niet is omgebogen naar ziekenhuizen met een lage HSMR-uitkomst. Dat was ook niet te verwachten. De HSMR is opgebouwd uit vijftig ernstige, en vooral acute diagnoses (zoals sepsis, acuut myocardinfarct, ventrikelfibrilleren of een acute heupfractuur), waarbij de patiënt doorgaans geen gelegenheid heeft om de HSMR’s van verschillende ziekenhuizen rustig te vergelijken.
Dossieranalyse van vermijdbare sterfte geeft geen mogelijkheden tot benchmark. Echter het lerende effect binnen de ziekenhuisorganisatie zal de patiënt-veiligheid ten goede komen. De vermijdbare sterfte binnen ziekenhuizen zal hier onmiskenbaar door verminderen. De ziekenhuismortaliteit per aandoening geeft onvoldoende mogelijkheden tot benchmark.

Inzage

Koppeling van gegevens aan de gemeentestatistiek maakt een dertigdagenmortaliteit zonder veel extra registratielast mogelijk. De kans op manipulatie is nihil, de kosten zijn zeer beperkt en de cijfers kunnen snel beschikbaar zijn. Het geeft inzage in de gehele keten van het behandelproces van ziekenhuis tot en met thuissituatie. En op basis van dertigdagenmortaliteit is natuurlijk ook een benchmark voor geselecteerde aandoeningen mogelijk.

Niet alle mortaliteit binnen dertig dagen is ziekenhuisgerelateerd. Iemand kan immers ook gezond en wel binnen dertig dagen onder de tram lopen. Hoe langer de meetperiode, hoe minder specifiek de sterfte aan de ziekenhuisinterventie gerelateerd zal zijn, zij het dat dit ook enigszins afhangt van de aandoening. dertigdagenmortaliteit lijkt daarom een betere basis voor een benchmark dan de sterfte binnen negentig dagen of één jaar. Gekoppeld aan een risicoweging is de dertigdagenmortaliteit een goed alternatief voor de HSMR: het is beter, betrouwbaarder, sneller beschikbaar en vooral ook veel goedkoper door de veel geringere registratielast. Ieder sterftecijfer heeft zijn eigen nut en doel. De ziekenhuiswereld is echter geen wereld waarin alles kan; menskracht en budgetten zijn beperkt. De worsteling met de HSMR moet worden gestaakt. De dertigdagensterfte waarbij de sterftegevallen na ontslag worden meegeteld, is een uitstekend alternatief.15 16 De gewenste benchmark van de HSMR levert niets op, de registratielast kunnen we missen als kiespijn, en de financiële besparingen kunnen we goed gebruiken.

Rob Slappendel
manager Kwaliteit en Veiligheid, Amphia Ziekenhuis Breda

Elout Vos
lid directiecomité, Amphia Ziekenhuis Breda

Edwin Vorstius Kruijff
beleidsmedewerker Kwaliteit en Veiligheid, Amphia Ziekenhuis Breda

contact: rslappendel@amphia.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Erasmus in de knel om HSMR

De auteurs van dit artikel werken in het Amphia, maar dat is niet het enige ziekenhuis waar kritisch wordt gedacht over de Hospital Standardized Mortality Ratio. Het Erasmus MC weigerde vorig jaar zelfs om de cijfers over 2012 aan te leveren. Uit principe, omdat men de HSMR geen goede maat vond voor de zorgkwaliteit. De NZa dreigde met een dwangsom of een boete, waarop het Erasmus twee maanden later alsnog over de brug kwam met een HSMR van 117, wat aan de hoge kant is. Het Erasmus is tegen de HSMR omdat het de casemixcorrectie door het Centraal Bureau voor de Statistiek nog onvoldoende vindt. En – belangrijker nog – omdat de onderliggende registratie van de HSMR niet uniform is. Ziekenhuizen gebruiken verschillende systemen om diagnoses te coderen. Verder heeft niet ieder ziekenhuis hetzelfde opname- en ontslagbeleid van ernstig zieke patiënten. Dit jaar leverde het Erasmus wel braaf de HSMR aan, ‘om aan de wettelijke verplichting te voldoen’. De inhoudelijke bezwaren zijn er nog steeds.

Redactie Medisch Contact

Voetnoten

1. Van Leeuwen A. Elsevier eist openbaarmaking sterftecijfers ziekenhuizen. Elsevier. 23 maart 2009.

2. Sterftecijfers in ziekenhuizen verschillen enorm. Algemeen Dagblad. 7 september 2011.

3. Ziekenhuissterfte is ook regionaal. NRC Handelsblad 4 april 2013.

4. Marang-van de Mheen P, Tamsma J, Kievit J. HSMR ongeschikt voor ziekenhuisvergelijkingen. Medisch Contact 2014; 38: 1820-2.

5. Pleizier CM, Geerlings W, Pieter D, Boiten J. Patiëntenmix beïnvloedt HSMR. Vergelijking van ziekenhuizen vergt bijstelling kwaliteitsindicator. Medisch Contact 2010; 67: 1777-9.

6. Van der Voort PHJ, De Jonge E. Sterfte als maat voor kwaliteit. Medisch Contact 2007; 43: 1766-7.

7. Van den Bosch WF, Roozendaal KJ, Silberbusch J. Schommelende sterftecijfers. HSMR nog geen betrouwbare maat voor zorgkwaliteit. Medisch Contact 2009; 66: 1344-7.

8. Van den Bosch WF. De HSMR beproefd. Aard en invloed van meetfouten bij het bepalen van het gestandaardiseerde ziekenhuiscijfer. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2011.

9. www.cbs.nl

10. Abarshi E, Onwuteaka-Philipsen B, Donker G, Echterld M, van den Block L, Deliens L. General practitioner awareness of preferred place of death and correlates of dying in a preferred place: a nationwide mortality. follow-back study in the Netherlands. J Pain Symptom Manage. 2009; 38: 568-77.

11. Donker G, Abarshi E. Gewenste plaats van overlijden tijdig bespreken. Huisartsenzorg in cijfers. Huisarts Wet. 2010; 53: 247.

12. Van Velden C, de Bruijne M, Van Aken J, Kroeze M. Leren van onbedoelde schade, Intern dossieronderzoek leidt tot verhoogde patiëntveiligheid. Medisch Contact 2011; 20: 1272-5.

13. Reinders Folmer SCC, Groen HM, Weenink JJ. Lessen uit dossiers van overledenen. Spaarne Ziekenhuis verricht systematische statusanalyse. Medisch Contact 2012; 42: 2359-61.

14. Vorstius Kruijff EP, Slappendel R, De Vos MLG, Van der Meer NJM. Dalende ziekenhuissterfte gaat mogelijkheden van orgaan- en weefseldonatie beïnvloeden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156 (40): A4418.

15. Pouw ME, Peelen LM, Moons KGM, Kalkman CJ, Lingsma HF. Including post-discharge mortality in the calculation of hospital standardized mortality ratios: a retrospective analysis of hospital episode statistics. British Medical Journal 2013; 347: f5913.

16. Drye EE, Normand SLT, Wang Y, Ross JS, Schreiner GC, Han L, Rapp M, Krumholz HM. Comparison of Hospital Risk-Standardized Mortality Rates Calculated by Using In-Hospital and 30-Day Models: An Observational Study With Implications for Hospital Profiling. Ann Intern Med 2012; 156: 19-26.