Radboud heeft altijd obstetrist paraat

ORGANISATIE

Herziening diensten verbetert verloskundige zorg in umc

De dienst van gynaecologie en obstetrie bestaat voor een groot deel uit acute verloskunde. In het Radboudumc beschikte de gynaecoloog van dienst echter niet altijd over een obstetrische achtergrond. Een herziening van het dienstsysteem heeft daar verandering in gebracht.

De perinatale sterfte in ziekenhuizen is ’s nachts hoger dan overdag.1 2 Daarom heeft de stuurgroep Zwangerschap en geboorte in het rapport ‘Een goed begin’ (2009) aanbevelingen gedaan om de verloskundige zorg te verbeteren.3 Een van de aanbevelingen was dat er 24 uur per dag en 7 dagen per week goed gekwalificeerde professionals bereikbaar en beschikbaar moeten zijn en dat noodzakelijke behandeling binnen 15 minuten kan starten.
Tot september 2013 draaiden in het Radboudumc alle gynaecologen mee in de diensten voor de verloskunde, dus ook gynaecologen die zich overdag bezighielden met voortplantingsgeneeskunde, oncologie, minimaal invasieve chirurgie of bekkenbodem. Het gevolg van dit systeem was dat een gynaecoloog die overdag niets met verloskunde deed, in de dienst verantwoordelijk was voor de derdelijns obstetrische zorg. Bovendien waren er bereikbaarheidsdiensten, waarbij de dienstdoende gynaecoloog tussen twee drukke werkdagen ook nog ’s avonds en ’s nachts bereikbaar was en indien nodig naar het ziekenhuis kon komen. Het stuurgroeprapport was aanleiding om in het Radboudumc het bestaande dienstsysteem ter discussie te stellen.

Acute verloskunde
Historisch bestaat de grootste belasting tijdens de dienst bij verloskunde en gynaecologie uit acute verloskunde en wordt deze disutility gedeeld door alle gynaecologen, ook in de derde lijn. Vanaf september 2013 zijn in het Radboudumc de diensten gesplitst in een obstetrisch dienstdoende gynaecoloog, die 24/7 in het ziekenhuis aanwezig is voor obstetrische problematiek, en een gynaecologische, oncologische of voortplantingsgeneeskundige achterwacht, die binnen een afgesproken tijd oproepbaar is. Uitgangspunt is dat bij drukte of acute problematiek de verschillende specialisten altijd een beroep op elkaar kunnen doen.
De raad van bestuur van het Radboudumc stelde financiering ter beschikking voor 1,5 fte aan perinatologen, vanwege aantoonbare onderscheidende kwaliteit door invoering van het 24/7-systeem. Daarmee was er 12,5 fte beschikbaar voor de obstetrische dienst. De staf kwam overeen om fellows van de oncologie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde, evenals stafleden die minder dan vijf jaar geleden hun specialisatie hadden afgerond, te laten participeren in de obstetrische dienst. Enerzijds omdat zij recente ervaring hebben met obstetrische problematiek en anderzijds om deze jonge collega’s een goede positie op de arbeidsmarkt te laten behouden. Voor deze gynaecologen bleef er een obstetrische achterwacht tijdens de dienst beschikbaar. Om proactieve participatie te stimuleren, werd besloten om de dienstdoende obstetrisch gynaecoloog zowel voorafgaand aan de dienst als na
de dienst te compenseren. Alle stafleden werd individueel akkoord gevraagd voor de start van het nieuwe systeem.

Verbetering
Voorafgaand en zes maanden na implementatie van het nieuwe dienstsysteem was er een evaluatie in de vorm van een vragenlijst, waarin patiënten, gynaecologen, arts-assistenten, klinisch verloskundigen, verpleegkundigen en eerstelijnsverloskundigen hun ervaringen kwijt konden.
Belangrijkste uitkomst was dat alle geënquêteerden een verbetering zagen in de kwaliteit van zorg, veiligheid en klantgerichtheid, en de wens uitspraken om het nieuwe dienstsysteem te continueren. Wat betreft het dienstrooster zagen de gynaecologische, oncologische en voortplantingsgeneeskundige achterwacht een significante verbetering in zowel hun professionele als persoonlijk leven, evenals hun fysieke gesteldheid.
De dienstenfrequentie is voor de obstetrisch dienstdoende gynaecologen fors toegenomen door het nieuwe systeem. Zij ervoeren geen effect op hun geestelijke en fysieke gesteldheid. De obstetrisch dienstdoende gynaecologen, uit de gynaecologie, oncologie en voortplantingsgeneeskunde (fellows en < 5 jaar specialist), zagen een achteruitgang van hun professionele leven omdat ze door de obstetrische diensten minder continuïteit in hun dagelijkse praktijk konden bieden.
Alle zorgverleners ervaren een grotere betrokkenheid van de gynaecoloog in de dienst. Zij vinden dat de obstetrisch dienstdoende gynaecoloog vaker betrokken wordt bij beslissingen in de dienst. De dienstdoende obstetrische gynaecoloog ziet vaker zelf patiënten om de wachttijd te bekorten en doet dit ook vaker op eigen initiatief. De aiossen, verloskundigen en verpleegkundigen vinden de patiëntveiligheid zowel voor als na het nieuwe dienstsysteem goed.
De gynaecologen vinden dat de patiëntveiligheid verbeterd is. Sommige gynaecologen en aiossen waarschuwen voor een afname van de zelfstandigheid van de aiossen, maar geven aan dat dit kan worden ondervangen door afspraken op maat. Patiënten vinden het belangrijk dat er 24/7 een gynaecoloog in het ziekenhuis aanwezig is. Verder vinden patiënten dat de wachttijd van aankomst in het ziekenhuis tot het eerste contact met een obstetrisch hulpverlener korter is sinds de invoering van het nieuwe dienstsysteem.

Financiële consequenties
Sinds het verschijnen van het stuurgroeprapport ‘Een goed begin’ zijn er landelijk verbetertrajecten ingezet. Zo is het aantal klinisch verloskundigen fors toegenomen en is in veel tweedelijnsziekenhuizen de dienstdoende gynaecoloog ook ’s nachts aanwezig. De umc’s bleven daarbij enigszins achter. Het lijkt logisch om 24/7 een gynaecoloog op de werkvloer te hebben, die veel ervaring heeft met hoogrisico-verloskunde. Dit sluit ook aan bij de huidige gedachte over normen voor hoogcomplexe problematiek. Echter, 24/7 de aanwezigheid van een gynaecoloog heeft financiële consequenties.4 Minister Schippers schreef in 2012 aan de Kamer dat de adviezen van de stuurgroep over de 24-uursbeschikbaarheid vooralsnog niet kunnen worden omgezet in kwaliteitsnormen.5 Hierin speelden financiële aspecten een rol. De implementatie van het nieuwe dienstsysteem werd in het Radboudumc mogelijk gemaakt door de steun van de raad van bestuur, waardoor uitbreiding van de formatie mogelijk was.

Voordelen
In het Radboudumc zijn betrokken hulpverleners en zwangere vrouwen een halfjaar na implementatie tevreden met het nieuwe dienstsysteem. Zij ervaren een proactieve participatie van de obstetrisch dienstdoende gynaecoloog in de dienst. Deze gynaecoloog is altijd aanwezig bij de dienstoverdracht van de verloskundigen en aiossen gynaecologie naar de dienstploeg van de dag, avond en nacht. Hiermee wordt het proces van briefing/debriefing tijdens de overdracht zorgvuldig bewaakt. Andere voordelen zijn dat de verloskamers meer een 24-uursbedrijf zijn geworden, waarbij ook ’s avonds en in het weekend inleidingen worden opgestart. Een nadeel van het nieuw systeem is, dat het een onomkeerbaar proces is voor gynaecologen die geen obstetrische diensten meer doen. Dit maakt de dienstgroep kwetsbaar. Tevens leidt het dienstsysteem tot een verdere segregatie binnen de obstetrie en gynaecologie. Of de kwaliteit van zorg daadwerkelijk is verbeterd in de zin van minder complicaties en een verschil in perinatale sterfte moet in de toekomst blijken.

Mireille Bekker
gynaecoloog-perinatoloog, Radboudumc, Nijmegen

Leon Massuger
hoogleraar gynaecologische oncologie, Radboudumc, Nijmegen

Didi Braat
hoogleraar voortplantings-geneeskunde/afdelingshoofd, Radboudumc, Nijmegen

Frank Vandenbussche
hoogleraar verloskunde, Radboudumc, Nijmegen

contact: mireille.bekker@radboudumc.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees meer

Dossier Perinatale sterfte

Voetnoten

1. Visser GHA, Steegers EA. Beter baren. Nieuwe keuzen nodig in de zorg voor zwangeren. Medisch Contact, 2008. 3: p. 96-99.
2. Graaf JP de, et al. Increased adverse perinatal outcome of hospital delivery at night. BJOG, 2010. 117 (9): p. 1098-107.
3. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Rapport Stuurgroep Zwangerschap en geboorte, d., 2009.
4. Timmermans L, Hessel ML, Pavlova MI, Nijhuis JG. Acute verloskundige zorg betaalbaar
voor de Nederlandse ziekenhuizen? Nederlands Tijdschrift Obstetrie Gynaecologie 2013. 126: p. 29.
5. Schippers EI. Acute zorg; zorg rondom zwangerschap en geboorte. Brief van de minister van volksgezondheid, welzijn en sport aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, Nr 171. Den Haag, maart 2012.