Nieuwe bestuursstructuur door integrale ­tarieven 2015?

GOVERNANCE

Voor medisch specialisten in het ziekenhuis komt 1 januari 2015 dreigend naderbij. De fiscale gevolgen van de integrale tarieven gaan gepaard met nieuwe onderlinge verhoudingen. De Orde van Medisch Specialisten kwam met een nieuw samenwerkingsmodel, maar dat is niet zonder haken en ogen betogen drie partners bij Nysingh advocaten-notarissen.

Welk probleem ontstaat er nu eigenlijk per 1 januari 2015? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voert integrale tarieven in voor medisch specialisten en ziekenhuizen. Daardoor kunnen vrijgevestigde medisch specialisten hun honorarium niet meer ‘via’ het ziekenhuis declareren aan zorgverzekeraars en patiënten. Alleen het ziekenhuis kan nog declareren aan deze partijen. De medisch specialist declareert dus aan het ziekenhuis.

De NZa trekt hiermee een door de overheid ingezette lijn door en stelt dat het doel – het ‘geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf’ (GMSB) – nu eindelijk kan worden vervolmaakt. Dit gebeurt overigens met goedkeuring van het veld – de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) – en volgens het Regeerakkoord 2012. Door een integraal tarief gaat de fiscale status van de medisch specialist als zelfstandig ondernemer mogelijk verloren. De lasten hiervan zijn door PwC op ca. 20.000 euro per specialist geschat.

Fictief dienstverband

Om dit fiscale probleem op te lossen zouden vrijgevestigde medisch ­specialisten per 2015 meer ondernemersrisico moeten lopen om hun fiscale status van vrij ondernemer te behouden. Strikt genomen betekent dit dat ze dus risico’s van de ziekenhuizen moeten overnemen. Doen de ziekenhuizen en de medisch specialisten niets, dan zijn de medisch specialisten vanaf 2015 in ‘fictief dienstverband’. ­Mogelijk vindt de civiele rechter de gewoon doorlopende toelatingsovereenkomst niet een ‘fictief’ maar ook een feitelijk arbeidsrechtelijk dienstverband en zijn de medisch specialisten van rechtswege in loondienst onder de werking van een verbindende cao, de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS). Dat lijkt ons voor de ziekenhuizen een aantrekkelijke uitkomst. Het is dan nog mogelijk de voorheen vrijgevestigde ondernemer wegens zijn bijzondere positie een extra regeling te bieden, onder meer met de vergoeding uit het voor dit doel opgerichte transitiefonds.

Met onder meer het model van een samenwerkingsovereenkomst nam de OMS echter een vlucht naar voren. Het model spreekt van een ‘medisch-specialistisch bedrijf’ (het collectief van vrijgevestigden) dat met het ziekenhuis een overeenkomst over de zorgverlening moet sluiten. In de voorstellen spreken de medisch specialisten zelfs van een overeenkomst van ‘het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf’ met het ziekenhuis. Dat is de wereld op zijn kop. De integrale tarieven beogen juist de specialisten in het ziekenhuis te integreren als sluitstuk van een lang politiek proces. Dat het ziekenhuis het facilitair bedrijf van het medisch-specialistisch bedrijf zou ­worden, zat niet in de planning. De NZa geeft de ziekenhuizen door het integrale tarief juist meer ‘doorzettingsmacht’.

Macht

‘Samenwerkingsovereenkomst’ was de oorspronkelijke naam van de toelatingsovereenkomst in het model van de OMS en de NVZ uit 2011. Dat model is een in de loop der tijd uitgebalanceerd evenwicht. Misschien niet ideaal, maar wel beproefd. Welk ‘samen’ komt er nu voor in de plaats? De integrale tarieven in 2015 zijn aanleiding geworden om niet alleen te spreken over het overhevelen van risico’s naar de medisch specialisten – daar kan het ziekenhuis niet echt op tegen zijn –, maar ook over zaken als ­aansturing, investeringen en beslissingsbevoegdheden, kortom van ‘macht’.

Daarmee komt men op lastig terrein, want de huidige Model Toelatingsovereenkomst (MTO) is ontworpen langs de lijn dat de raden van bestuur de wettelijke eindverantwoordelijkheid hebben over de veiligheid en kwaliteit van de zorg, het zorgaanbod en het financiële beheer van het ziekenhuis. De minister van VWS dreigde in de toelatingsovereenkomsten in te grijpen als de aansturing en de verantwoording van de individuele medisch specialisten niet beter werden geregeld. De specialisten zouden gezamenlijk te veel als een ondoorzichtig ‘machtsblok’ optreden – de RVZ sprak over een ‘disbalans’ die het bestuur verlamt. Deze disbalans wordt door de MTO 2011 zo goed mogelijk gecorrigeerd; als men dat wil afschaffen moet men zich niet alleen bezinnen op ‘gelijkgerichtheid van belangen’, maar ook op bestuurbaarheid en eindverantwoordelijkheid. Bij elke overdracht of deling van ‘macht’ moeten wij oppassen de klok niet terug te draaien naar vóór 2011. ‘Samen’ is niet gelijkwaardig besturen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg verlangt van de raden van bestuur dat ze voldoende ‘controle’ op alle wettelijke verantwoordelijkheden hebben. De Orde stelt ‘dat de medisch specialist in toenemende mate actief participeert op bestuurlijk en strategisch niveau én medeverantwoordelijkheid draagt voor de financiële resultaten van het ziekenhuis’. Maar dat betekent natuurlijk nog niet dat het collectief dit als een soort countervailing power tegenover het ­bestuur moet doen.

Verantwoordelijkheid

In de Model Toelatingsovereenkomst is opgenomen dat de medisch specialist op grond van jaarlijkse productie- en honorariumafspraken zijn honorarium in rekening brengt bij het ziekenhuis. Een nieuw contract heeft fiscale redenen, maar niet dat de toelatingen als zodanig niet meer zouden functioneren. Als de vrijgevestigde specialisten voor hun medisch-specialistisch bedrijf meer ondernemersruimte verlangen, moet in de ­uitwerking zorgvuldig worden afgewogen wat dat betekent voor de wisselwerking met het ziekenhuis. Wat gaat er straks beter lopen? En waarom? ­Vermindert de effectieve verantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor de zorg? Deze discussie is vaak op een te hoog abstractieniveau gevoerd. Om fiscale redenen de medisch specialisten in goed vertrouwen meer ruimte geven en daarmee effectieve doorzettingsmacht prijsgeven, is voor het ziekenhuis op zijn minst riskant.

Businesscase

Een ander punt van aandacht is nog steeds de businesscase van het medisch-specialistisch bedrijf. De OMS neemt bijvoorbeeld te eenvoudig aan, dat in 2015 een basishonorering wordt overeengekomen ter hoogte van het laatste NZa-honorariumomzetplafond van het beheersmodel. Dit plafond zou dan – voor groei geïndexeerd – de bodem vormen voor de aanvullende ­variabele honorering op basis van kwalitatieve of kwantitatieve indicatoren die betrekking hebben op prestaties van de medisch specialisten. Dit ligt niet zo voor de hand.

Het ziekenhuis zal het nieuwe fiscale werkgeversrisico afdekken uit het oude ‘honorariumdeel’. Met het opheffen van het beheersmodel honoraria medisch specialisten worden de inkomsten voor het ziekenhuis op dit onderdeel lager als de zorgverzekeraars er druk op zetten. Lagere inkomsten voor de zorg worden intern doorberekend. Neemt door de samenwerkingsconstructie het interne risico voor het ziekenhuis toe, dan zal naar economische principes de prijs van de geleverde dienst moeten dalen en het ziekenhuis reserveringen moeten treffen. Het staat de ziekenhuizen natuurlijk ook vrij het loondienstverband aantrekkelijker te maken ten koste van de uitgaven voor de vrijgevestigden. Het lijkt juist de bedoeling van de NZa dat het ziekenhuis hierin stuurt. Heftiger kunnen nog de effecten van de selectieve zorginkoop zijn. Kortom: dit is allerminst een simpel dossier. In eerste opzet enthousiast ontworpen businesscases zouden er wel eens heel anders ­kunnen uitzien als wordt geanticipeerd op alle nieuwe investeringen en de risico’s aan beide kanten, alsmede op lagere inkomsten. Voor ziekenhuizen geldt: je onderhandelingspartner moet financieel gezond zijn. Hoe stevig is dus de businesscase?

Heikele punten

Tot slot enkele voorbeelden van punten uit het samenwerkingsmodel, waarover de partijen het niet vanzelfsprekend snel eens zullen zijn:

– De individuele toelating vervalt; individuele aanwijzingen blijven wel bestaan. Correcte nakoming wordt echter een collectieve verantwoordelijkheid. Het collectief – de stafmaatschap – heeft geen enkele status voor de kwaliteitswetgeving en het tuchtrecht, noch voor de WGBO, zorgverzekering of prijsregulering (Wmg) en zorgcontractering (WTZi). De individuele maten zijn ieder voor een gelijk deel aansprakelijk. Dus ook voor het eigen handelen is de specialist bij een collectief van ­honderd personen slechts voor 1 procent ­aansprakelijk.

– De opzegging en schorsing van een individuele toelating wordt vervangen door de ontzegging van de toegang van een individuele specialist. Of dat voor de raad van bestuur een verbetering is, is op zijn minst twijfelachtig, want de ontzegging wordt gebonden aan ‘omstandigheden van zo ernstige aard dat aanwezigheid niet langer kan worden geaccepteerd’. Voor het disfunctioneren lijkt het ziekenhuis de bewijslast op het niveau van de oude toelating te behouden, maar nu zonder het contract individueel te kunnen beëindigen.

– De maatschap moet de continuïteit handhaven. Individuele specialisten zijn dus niet meer verplicht om fulltime praktijk te voeren. Extreem gesteld moet het ziekenhuis maar afwachten wie wordt ingeroosterd. Aan de voorkant wordt wel de toegang aan goedkeuring van het ziekenhuis onderworpen, maar die is verder nog niet genormeerd. In de praktijk zouden met algemene toestemmingscriteria vele parttimers in de maatschap kunnen deelnemen en rouleren op de werkvloer.

– Weliswaar maken partijen jaarlijks productie- en prijsafspraken, maar door het nu wederzijdse concurrentiebeding is de raad van bestuur ­overgeleverd aan de maatschap als enige onderhandelingspartner. ­Logischer is een vrije onderhandelingssituatie waarbij de raad van ­bestuur – voor onderdelen – kan uitwijken naar een andere aanbieder.

Nuchterheid

Voor ziekenhuizen is de datum 1 januari 2015 niet zo bedreigend als wel wordt gesuggereerd. Het integraal tarief is op zich geen aanleiding door te stoten naar een duaal bestuursmodel. Het door de OMS gepresenteerde samenwerkingsmodel levert ook in de nieuwe versie voor de raden van bestuur knelpunten op en de medisch specialisten kunnen zich in hun businesscase beter nog maar niet te vroeg rijk rekenen. Nuchterheid geboden, lijkt ons het devies.

auteurs

prof. mr. Jaap Sijmons, advocaat/partner bij Nysingh advocaten-notarissen, Zwolle

mr. Tessa van den Ende, advocaat/partner bij Nysingh advocaten-notarissen, Zwolle

mr. Willemien Kastelein, advocaat/partner bij Nysingh advocaten-notarissen, Zwolle

contact

j.g.sijmons@nysingh.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Medisch Contact-dossier: Specialisteninkomens

Voetnoten

1. NZa Beleidsregel BR/CU 2125, artikel 10.
2. NZa Beleidsregel Beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten (BR/CU-2041) en de Nadere regel Beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten (NR/CU-207)
3. Een term die overigens afkomstig is van de Commissie Biesheuvel in Commissie modernisering curatieve zorg 1994, Volume 23 Kamerstukken II 1994-1995.
4. Zie ook de brief van de minister van VWS van 18 december 2013 over de invoering van integrale bekostiging in de medisch-specialistische zorg (TK 2013-2014 32620, nr. 105).
5. Hoofdlijnen bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten transitie 2012-2014, Den Haag 15 december 2010; Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015, Den Haag 4 juli 2011 (Kamerstukken II 2010-2011 29248, nr. 215).
6. Regeerakkoord 2012 ‘Bruggen slaan’, 29 oktober 2012 (Kamerstukken II 2012-2013 29248, nr. 240) en in diezelfde zin bijlage 2 (begrotingsakkoord 2013) bij de Voorjaarsnota 2012 (Kamerstukken II 2011-2012 33280, nr. 1).
7. OMS, Toelichting bij Model Samenwerkingsovereenkomst d.d. 1 mei 2014, p. 1.
8. Zie de wijziging van de Ziekenfondswet, Staatsblad 1999, 271; en verder JH Hubben en JG Sijmons, Herpositionering van ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialist in hun civiele verhouding, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2009-1, 2-16.
9. NZa, ‘Advies Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015’, 28 juni 2013, 2 en het Achtergronddocument bij dit advies 14-16 en hoofdstuk 5.
10. RVZ, publicaties 09/04 (rvz.net).
11. OMS, Het Witboek Deel V, Modellen 2015, p. 17. Om ‘onrust’ te voorkomen, zegt de Orde. Maar welke onrust precies?
12. OMS, Discussienota Positionering 2015, 22.
13. OMS, Het Witboek Deel V, Modellen 2015, 22.