Screening bij kinderwens komt eraan

ETHIEK

Erfelijkheidsonderzoek naar ernstige ziekten geeft ouders een keuze

De ontwikkelingen op het gebied van preconceptioneel dragerschapsonderzoek zijn niet te stoppen. Het geeft toekomstige ouderparen de mogelijkheid hun plan te trekken als uit dat onderzoek blijkt dat de kans op een ernstige kinderziekte groot is. Maar deze materie roept nog wél veel vragen op.

Krantenkoppen als ‘De beste genen van jezelf en je partner’ en ‘Droombaby met garantie’
suggereren dat de mogelijk­heden die erfelijkheidsonderzoek biedt ongekend zijn, als je een kinderwens hebt. ^{1 2}

Op het spreekuur zullen daarover in toenemende mate vragen komen, ook al omdat er diverse commerciële aanbieders van dergelijk onderzoek actief zijn.³
Eigenschappen als intelligentie en aanleg voor sport van een toekomstig kind zijn echter niet voor het uitkiezen met behulp van erfelijkheidsonderzoek. Weliswaar hebben die eigenschappen een genetische component, maar het gaat daarbij om een complex van genen waarvan selectie niet mogelijk is. Bovendien zouden dergelijke selecties maatschappelijk gezien op zijn minst omstreden zijn.

Anderzijds is de kans op bepaalde erfelijke ziekten wel degelijk te voorspellen en zijn er keuzemogelijkheden voor aanstaande ouders. Voorbeelden zijn het kinderwensspreekuur in Volendam, waar vier ernstige ziekten aan de orde komen die aldaar relatief vaak voorkomen, en de dragerschapstest op cystic fibrosis in het VUmc, voor paren bij wie de ziekte niet in de familie voorkomt.^{4 5} Gezien de snelle ontwikkelingen op dit gebied zijn de (on)mogelijkheden van preconceptioneel erfelijkheidsonderzoek uitvoerig besproken in het Forum Biotechnologie en Genetica, met als vragen: om welke ziekten gaat het en hoe vaak komen die voor? Zijn er betrouwbare onderzoeksmethoden voorhanden? Hoe gaan commerciële aanbieders van preconceptioneel erfelijkheidsonderzoek te werk? En zou het eventueel in aanmerking komen voor bevolkingsonderzoek?⁶

Maatschappelijke impact
Belangrijk is onderscheid te maken tussen ernstige ziekten die al in de familie van de aanstaande ouders zijn voorgekomen en andere aandoeningen. In het eerste geval is de vraag of het om een erfelijke ziekte gaat en kan zo nodig voor het bespreken en bepalen van de herhalingskans naar de klinische genetica worden verwezen.

Ook als er geen belaste familieanamnese is, kan de vraag naar de kans op een erfelijke ziekte rijzen.⁷ Door preconceptioneel erfelijkheidsonderzoek is die vraag voor een deel te beantwoorden, in het bijzonder wat betreft de kans op recessieve, ernstige kinderziekten. Voorbeelden zijn de lysosomale stapelingsziekten zoals de ziekte van Pompe, neurodegeneratieve aandoeningen zoals de neuronale ceroïdlipofuscinose en de spierziekte spinale musculaire atrofie. Al die ziekten zijn zeldzaam, maar omdat er vele honderden zijn is de totale ziektelast aanzienlijk. Behalve de directe ziektelast is ook de maatschappelijke impact groot, onder meer omdat veel van die aandoeningen gepaard gaan met ernstige verstandelijke beperkingen. De aantallen patiënten zijn slechts bij benadering bekend. Naar schatting lijdt 0,25 tot 0,50 procent van de pasgeborenen aan een
ernstige recessieve ziekte, hetgeen impliceert dat bij 1 tot 2 procent van de (aanstaande) ouderparen het risico op een aangedaan kind 25 procent bedraagt.⁸ Uit onderzoek in de VS naar dragerschap van mutaties voor ruim vierhonderd recessieve, ernstige kinderziekten bleken proefpersonen gemiddeld 2,8 (spreiding 0-7) van die mutaties te dragen.⁹

Mutaties opsporen
Nieuwe technologie voor DNA-onderzoek, in de literatuur veelal next generation sequencing genoemd, maakt het mogelijk snel en grootschalig mutaties op te sporen. Steeds vaker worden deze methoden in de diagnostiek van erfelijke aandoeningen gebruikt. Op zichzelf zijn de resultaten betrouwbaar, maar er kunnen varianten in het DNA worden gevonden waarvan de betekenis (nog) onduidelijk is. Ook kunnen er ongewenste nevenbevindingen aan het licht komen, zoals mutaties die op volwassen leeftijd (misschien) tot onbehandelbare ziekten leiden. Het gericht kijken naar pathogene mutaties voor ziekten die ontstaan op de kinderleeftijd is een uitkomst. Het spreekt voor zich dat deelnemers aan dergelijk onderzoek geïnformeerd moeten worden over de (on)mogelijkheden.

Commerciële aanbieders
Verschillende firma’s bieden DNA-onderzoek aan om het risico op erfelijke kinderziekten te bepalen. De firma Counsyl heeft een Family Prep Screen waarin bekende mutaties van ruim honderd aandoeningen – zowel behandelbare als onbehandelbare – worden onderzocht. De firma schakelt een arts in als tussenpersoon en heeft gekwalificeerde genetici in dienst. Uit de voorlichting blijkt echter niet dat het weinig zin heeft als individu een test te doen. Omdat vrijwel iedereen drager is van een of meer van de onderzochte mutaties, zijn conclusies slechts zinvol als een aanstaand ouderpaar gezamenlijk de test doet. De vraag is immers of zij beiden drager zijn voor eenzelfde aandoening.

De firma GenePeeks lijkt zich in eerste instantie op mutaties bij spermadonoren te richten. Het onderzoek gaat om ruim vijfhonderd aandoeningen en de firma verzekert dat alle klinisch gevalideerde mutaties worden bekeken. De toelichting op de test is beperkt en lijkt vooral bedoeld als stimulans voor klandizie, met zinnen als ‘Healthy families start here’.

De firma 23andMe bood tot voor kort een test op dragerschap voor een reeks ziekten aan, maar is in de VS door de Food and Drug Administration (FDA) een verbod opgelegd, omdat de kwaliteit van de test en de klinische validiteit onvoldoende onderbouwd waren. Wel zijn via DNA-onderzoek nog gegevens over de herkomst van voorouders en ‘raw genetic data’ te verkrijgen.

Volgens de Nederlandse wet- en regelgeving vallen deze tests onder de Wet op het bevolkingsonderzoek, omdat het gaat om aanbod van medisch onderzoek zonder een voorafgaande klacht; het is echter niet vergunningplichtig, omdat dragerschap zelf geen ziekte is. Voor klinisch DNA-onderzoek – van monogene ziekten zoals de hier besproken erfelijke aandoeningen – en complexe erfelijkheidsadvisering is op grond van het Besluit aanwijzing medische verrichtingen 2007 wel een vergunning vereist. In het bijzonder de voorlichting van de hier besproken firma’s voldoet veelal niet aan de eisen die hieraan in Nederland worden gesteld.¹⁰

Bevolkingsonderzoek
Gezien de grote ziektelast is te overwegen ouderparen met kinderwens de mogelijkheid te bieden om zich te laten screenen op dragerschap van ernstige recessieve kinderziekten.^{8 9} De screening lijkt te voldoen aan de criteria voor bevolkingsonderzoek zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad, op voorwaarde van goede voorlichting en een duidelijke consentprocedure.^{6 11} Afgaande op de ervaringen met de kinderwensspreekuren in het AMC en Volendam en in het VUmc is daaraan op adequate wijze te voldoen en lijkt het draagvlak onder paren met kinderwens groot. Het is dan ook meer de vraag wanneer dan óf dit type screening gemeengoed zal worden. Maar daaraan voorafgaand is meer inzicht nodig in de kosten van screening, meer scholing van zorgprofessionals buiten de genetica, en meer voorlichting voor algemeen publiek. Ook zullen keuzes gemaakt moeten worden over welke ziekten te includeren. Het Forum Biotechnologie en Genetica heeft de minister van VWS daarom geadviseerd een proefonderzoek te laten verrichten om de mogelijkheden en eventuele obstakels in beeld te brengen.⁶

Piet Bolhuis, Forum Biotechnologie en Genetica, Den Haag

Lidewij Henneman, senior onderzoeker, VUmc, Amsterdam

contact: pabolhuis@kpnplanet.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook

• Embryoselectie slordig geëvalueerd (maart 2013)
• Wees alert op erfelijk risico (mei 2012)
• Doelgroep is onwetend (juni 2008)
• Het geheven vingertje (sept 2006)

Voetnoten

1. NRC Handelsblad, 10 mei 2014.
2. De Stentor, 8 april 2014.
3. Counsyl, GenePeeks, 23andme e.a.  
4. amc.nl/Kinderwensspreekuur-Volendam.
5. vumc.nl/CFtest.
6. forumbg.nl/documenten/Signalement Preconceptioneel erfelijkheidsonderzoek, 18 juli 2013.
8. Ropers H. On the future of genetic risk assessment. J Community Genet 2012; 3: 229-36.
9. Bell CJ e.a. Carrier testing for severe childhood recessive diseases by next-generation sequencing. Sci Transl Med. 2011; 3 (65): 65ra4.
7. Ten Kate LP e.a. Wees alert op erfelijk risico. Medisch contact 2012; 23: 1418-20.
10. Borry P e.a. Preconceptional genetic carrier testing and the commercial offer directly-to-consumers. Human Reprod 2011; 26: 972-7.
11. Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008.