Laatste nieuws

Complicatieregistratie moet eenduidig

3 reacties

VEILIGHEID

Uiteenlopende interpretatie van complicaties staat verbeteringen in de weg

Een onderzoek in zeven ziekenhuizen leert dat complicaties niet op een eenduidige manier worden geregistreerd. Dat maakt het moeilijker om ervan te leren. Chirurgen uit het AMC in Amsterdam doen een aantal suggesties voor standaardisatie.

Met landelijke spiegelinformatie over complicaties die chirurgische patiënten oplopen tijdens of kort na de ziekenhuisopname kunnen we het zorgproces evalueren en optimaliseren. De spiegelinformatie is pas bruikbaar als deze is gecorrigeerd voor onderrapportage van complicaties en voor verschillen in patiëntenmix en zwaarte van de verrichtingen.1 2 Zeker zo belangrijk is de kwaliteit van de gegevens.3 4 Registraties van de verschillende chirurgische afdelingen moeten betrouwbaar en uniform zijn. Dit kan alleen als alle ziekenhuizen in vergelijkbare situaties dezelfde complicaties eenduidig registreren.

Hoewel de definitie van een chirurgische complicatie in Nederland al jaren geleden is vastgelegd, blijkt deze soms lastig te interpreteren.5-7 Wordt bijvoorbeeld een accidenteel letsel van de milt, ontstaan tijdens een operatie, geregistreerd als een complicatie, of alleen indien de patiënt er nadeel van ondervindt? En hoe moet de ernst van bepaalde complicaties, zoals stembandparese, worden vastgesteld als die bij ontslag nog onduidelijk is? Bovendien staat niet vast of alle chirurgische afdelingen en chirurgen de definitie op dezelfde wijze interpreteren en toepassen.

Variatie
Dat er variatie bestaat, bleek uit een onderzoek naar de wijze waarop de afdelingen Chirurgie van een algemeen, vier topklinische en twee academische ziekenhuizen complicaties registreren. Aan in totaal 134 chirurgen en assistenten werd in de vorm van een quiz gevraagd om van 24 casussen te beoordelen of zij het beloop van de ziektegeschiedenis tijdens opname wel of niet als complicatie zouden registreren. De casussen waren geformuleerd door twee chirurgen (DG en CG) op basis van discussiepunten, definities en twijfelgevallen bij het registreren van complicaties.

De meeste overeenstemming tussen ziekenhuizen bestond bij complicaties die duidelijk aan een operatie gerelateerd zijn, zoals postoperatieve wondinfecties of naadlekkages. De minste overeenstemming was er bij de registratie van nadelige uitkomsten die direct gerelateerd waren aan de ingreep en regelmatig voorkomen. Veelvoorkomende uitkomsten, zoals gastroparese na maagresectie of ileus na adhesiolyse, werden vaak niet als complicatie beschouwd.

Complicaties ontstaan door een verrichting vanuit een ander specialisme, bijvoorbeeld ‘complicatie op de ic’ en ‘complicatie op een niet-chirurgische verpleegafdeling’, werden vrijwel altijd als een complicatie geboekstaafd. Een bloeding in de lies na percutane interventie door de radioloog werd door meer dan de helft van de artsen als complicatie betiteld.

Ook over de ernst van een te registreren complicatie verschilden de antwoorden van de chirurgen in de verschillende ziekenhuizen. Zo zag een derde van de artsen het aanleggen van een in opzet tijdelijke ileostoma vanwege een complicatie bij een operatieve ingreep als blijvend nadeel – het is immers onbekend of de stoma ook daadwerkelijk zal worden opgeheven.

Letsel dat is ontstaan en hersteld tijdens de operatie, zoals accidenteel darmletsel, vond slechts gemiddeld een derde van de chirurgen een complicatie. Als het echter miltletsel en daarom een miltextirpatie zou betreffen, waardoor de patiënt in een vaccinatieprogramma terechtkomt, beoordeelden de meeste respondenten dat als een complicatie.

Of het annuleren van een operatie geregistreerd wordt als complicatie, hing af van de reden van annulering; een medische oorzaak werd niet als complicatie beschouwd; een organisatorische reden wel.

Indien een patiënt met complicaties wordt overgenomen uit een ander ziekenhuis registreerde gemiddeld een derde van de respondenten geen complicaties, ook niet gedurende het verdere beloop. Meer dan de helft zou de reeds aanwezige complicatie(s) bij overname terecht niet registreren, maar wel eventueel daaropvolgende complicaties gedurende de opname.

Betrouwbaar vergelijken
Tussen en zelfs binnen ziekenhuizen blijkt geen consensus te bestaan over wat als complicatie zou moeten worden geregistreerd. Terwijl eenduidigheid in de registratiewijze een belangrijke voorwaarde is voor benchmarking van ziekenhuizen – zeker in dit tijdperk van meten en vergelijken van de kwaliteit van zorg bijvoorbeeld door DICA (clinicalaudit.nl) en met instrumenten als de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) en de (inter)nationale complicatieregistratie voor de hartchirurgie bij volwassenen (LCRHV; nvtnet.nl). Dit geldt temeer omdat ook niet-deskundigen gebruikmaken van deze informatie.8 De betrouwbaarheid en volledigheid van complicatieregistratie hangt niet alleen af van de vraag wat probleemsituaties zijn, maar ook van de manier waarop wordt geregistreerd.9 Om deze betrouwbaarheid en volledigheid te optimaliseren, zijn zowel aanvullende afspraken over probleemsituaties nodig als een aanscherping van de definitie van ‘complicatie’.

Aanscherpen
Nu bepaalt de chirurg hoe bijvoorbeeld een onbedoelde miltextirpatie wordt geregistreerd, terwijl het nadeel voor de patiënt wellicht een beter uitgangspunt is. Uitkomsten van een behandeling zouden als complicatie moeten worden geregistreerd als ze ongewenst zijn voor de patiënt en de patiënt er nadeel van ondervindt, zoals extra medicatie, vaccinatie of langere opnameduur.5

Multidisciplinair werken wordt steeds belangrijker. Toch blijkt een deel van de chirurgen geen complicaties te registreren als er een radiologische interventie heeft plaatsgevonden.10

Bij het registreren van complicaties is het perspectief van de patiënt belangrijker dan dat van de specialist. Alle complicaties zouden consequent geregistreerd moeten worden, onafhankelijk van het ‘veroorzakende’ specialisme.

Wat vaak discussie oplevert is als een patiënt met complicaties uit voorgaande behandelingen wordt overgenomen uit een ander ziekenhuis. Alle complicaties ontstaan binnen de eigen verantwoordelijkheidsperiode zouden moeten worden geregistreerd. De klacht waarmee de patiënt wordt overgenomen moet niet als complicatie worden gezien maar wordt verwerkt in de opnamediagnose.

Complicaties zeggen iets over de uitkomst van zorg, niet per se over het proces en eventueel onbedoelde gebeurtenissen waar de complicatie aan ten grondslag ligt.11 Registratie moet primair inzichtelijk maken welke complicaties er optreden bij bepaalde patiëntengroepen, operaties of diagnoses, zodat ook aan de patiënt kan worden verteld wat hij kan verwachten. Ook kan het inzicht geven in het eigen handelen of dat van de afdeling en trends in complicaties.12 Ten slotte zou de informatie beslissingsondersteuning kunnen bieden voor arts en patiënt en de kwaliteit van zorg optimaliseren.

Tijdens en kort na het optreden van de complicatie is vaak niet duidelijk wat de oorzaak is en of de complicatie vermijdbaar was. Een complicatie is bovendien vaak het gevolg van een samenloop van omstandigheden, menselijk functioneren, suboptimale communicatie, de toestand van de patiënt of het ‘systeem’ (zie bijvoorbeeld ikwerkveiligindezorg.nl). Het hanteren van de definitie zou dan ook zo letterlijk mogelijk moeten gebeuren, zonder interpretatie of zelfbescherming. Pas bij de analyse van complicaties wordt gekeken naar de vermijdbaarheid van de complicatie en met name bij déze complicaties gaat men terug naar de processen.13 Om de definitie optimaal te kunnen gebruiken, zou elke arts daarmee bekend moeten zijn.

Verbeteracties
Een aangescherpte definitie van complicaties (zie kader op blz. 1677) en aanvullende afspraken over specifieke klinische situaties kunnen de uniformiteit vergroten en beter (landelijke) vergelijking mogelijk maken. Het opleiden en trainen van artsen om zich de definitie eigen te maken en kennis op te doen over landelijke afspraken over specifieke situaties draagt bij aan meer eenduidige registratie. Dit lijkt zeker noodzakelijk alvorens de registratiegegevens op landelijk niveau gebruikt kunnen worden als een van de parameters voor het vergelijken van de uitkomst van zorg.

 


 

DEFINITIE VAN COMPLICATIE

1. Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade.

2. Een complicatie wordt geconstateerd gedurende de behandeling of bij de direct daaropvolgende poliklinische controle, dan wel binnen een door de wetenschappelijke vereniging bepaalde periode vanaf het begin van de behandeling.

3. Niet van belang is het resultaat van de feitelijke medisch-specialistische behandeling, de waarschijnlijkheid van de complicatie, en de eventuele aan- of afwezigheid van schuld (epidemiologie in plaats van interpretatie).

 


 

Annelies Visser, projectleider complicatieregistratie, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dirk Ubbink, Principal Investigator, afdeling Chirurgie, AMC

Dirk Gouma, emeritus hoogleraar chirurgie, afdeling Chirurgie, AMC

Carel Goslings, traumachirurg, afdeling Chirurgie, AMC


contact: a.visser@amc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld




Zie ook

  • Dossier Kwaliteit

Voetnoten

1. Kievit J. Commentaar bij Complicatieregistratiesysteem in de Heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008; 17: 36-7.
2. Olden G van, Kaasschieter EG, Steller EJA, Verberne GHM. Complicatieregistratiesysteem in de Heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008; 17: 33-5.
3. Veen EJ, Janssen-Heijnen MLG, Bosma E, Jongh MAC de, Roukema JA. The accuracy of Complications Documented in a Prospective Complication Registry. Journal of Surgical Research 2012; 173: 54-9.
4. Dishoeck A van, Lingsma HF, Markenbach JP, Steyenberg EW. Random variation and rankability of hospitals using outcome indicators. BMJ Qual Saf. 2011; 20: 869-74.
5. Sokol DK, Wilson J. What is a surgical complication? World J Surg. 2008; 32: 942-4.
6. Remmelt Veen M, Lardenoye JHP, Kastelein GW, Breslau PJ. Recording and Classification of Complications in a Surgical Practice. Eur J Surg. 1999; 165: 421-4.
7. Gouma DJ, Obertop H. Het registreren van complicaties van geneeskundige behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147: 1252-5.
8. Tol JAMG, Broekman MC, Brauers MAL, Gulik TM van, Busch ORC, Gouma DJ. Betrouwbaarheid dataregistratie van complexe patiënten. Invloed op het gestandaardiseerde ziekenhuissterftecijfer (HSMR). Ned Tijdschr Geneesk. 2013; 157: A4918.
9. Ubbink DT, Visser A, Gouma DJ, Goslings JC. Registration of surgical adverse outcomes: a reliability study in a university hospital. BMJ Open 2012; 2: e000891. doi:10.1136.
10. Lerner S, Magrane D, Friedman E. Teaching Teamwork in Medical Education. Mount Sinai Jourmal of Medicine. 2009; 76: 318-29.
11. Wagner C, Wal G van der. Voor een goed begrip. Medisch Contact. 2005; 60: 1888-91.
12. Visser A, Ubbink DT, Gouma DJ, Goslings JC. Quality of Care and Analyses of Surgical Complications. Dig Surg. 2012; 29: 391-9.
13. Medirede. Rapportage dossieronderzoek Ruwaard van putten ziekenhuis, oktober 2012.

ANP PHOTO
ANP PHOTO
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P.C.M. de Groot

    Gynaecoloog, Hoofddorp

    Goed artikel, dat ook opgaat voor de gynaecologie en verloskunde.
    Een optimale registratie laat ook zien hoevaak er "geen complicatie" is geregistreerd zodat er iets te zeggen is over de rehistratiesichgheid op een afdeling. Ook is het wenselijk dat... vast staat wat de "noemer" is om vergelijking tussen de afdelingen mogelijk te maken; verrichtingen, opnames, klachten. Dit is iets wat tot op heden ook nog niet duidelijk is.

  • W. van der Pol

    ziekenhuisapotheker en counselor, Delft

    Op zich is het onderzoek nuttig om een actueel beeld te krijgen van het complicatiebegrip onder chirurgen. Dat het begrip meer eenduidig moet worden, is volkomen juist. Maar hoe bereik je dat? Uit mijn jarenlange ervaring over dit onderwerp en contac...ten met andere disciplines, die veel over complicaties hebben gepubliceerd (nucleair geneeskundigen, in Medisch Contact ! en anesthesisten idem dito) blijkt, dat eenduidigheid niet of niet makkelijk bereikbaar is. Een ander concept is nodig. Het moet anders is mijn overtuiging. Vele zorgverleners kennen het begrip complicatie niet eens. En wanneer ik met mijn auto naar de garage ga, en aangeef dat er een complicatie in de motor is opgetreden, dan kijken ze mij heel vreemd aan.

  • C.M.A. Bruijninckx

    chirurg, ROTTERDAM Nederland

    Goed artikel dat de vinger op de zere plek van de huidige praktijk van het melden van complicaties legt. Ik denk dat de definitie van wat een 'complicatie' is, beter kan. De termen 'onbedoeld en ongewenst' vereisen een interpretatie van de behandelaa...r, iets wat zo min mogelijk nodig moet zijn. Hetzelfde geldt voor de voorwaarde die gekoppeld is aan de 'toegebrachte schade', nl. die moet zodanig zijn dat "aanpassing van het medisch handelen" noodzakelijk is resp. wanneer dit niet noodzakelijk is (of niet mogelijk is?) moet sprake zijn van "onherstelbare schade". Voorts is in de definitie geen rekening gehouden met mogelijke toekomstige gezondheidsschade. Ik denk hierbij bv. aan het onbedoeld (en vaak ook onwetend, want anders zou het wel weer verwijderd zijn voor wondsluiting) achterlaten van een corpus alienum dat niet zelden pas na vele jaren klachten kan geven. Voorts kan de frasering 'tijdens of volgend op medisch handelen' een vorm van impliciete causaliteit tussen de behandeling en de complicatie suggereren en daarmee meldingsbereidheid doen afnemen. Tot slot moet de definitie ook gelden voor paramedisch handelen en niet alleen voor 'medisch-specialistisch' handelen. Om voornoemde redenen zou ik de volgende definitie willen voorstellen: "Een complicatie is iedere gebeurtenis of toestand die optreedt ergens in het beloop van een medische behandeling die nadelig is of kan worden voor de gezondheid van het individu dat die behandeling heeft ondergaan."
    Bi dit alles is het goed dat men zich realiseert dat ook het nalaten van een (bepaalde) behandeling een vorm van handelen is die met complicaties gepaard kan gaan en die ook getoetst kan worden.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.