Medisch specialist, pak nu uw bestuurlijke rol

Volgend jaar wordt de integrale bekostiging van medisch-specialistische zorg ingevoerd. Maar wat wordt de positie van de specialist in de besturing van het ziekenhuis? Dit is hét moment om dat goed te regelen.

In vrijwel alle ziekenhuizen van Nederland buigen medisch specialisten zich over het vraagstuk van de integrale bekostiging, die per 1 januari 2015 wordt ingevoerd. In eerste instantie leek de discussie vooral te gaan over de vraag ‘hoe behouden we de vrije vestiging?’ Inmiddels is duidelijk dat het om een veel fundamentelere vraag gaat, namelijk ‘welk besturingsmodel stelt ons als medisch specialisten in staat om ook op lange termijn, ten behoeve van de uitvoering van ons vak en de kwaliteit van de patiëntenzorg, een goede rol en positie in te nemen in de besturing van het ziekenhuis?’ Veel specialisten hebben de afgelopen jaren het gevoel gekregen een speelbal te zijn van het ziekenhuis, financiers en de overheid. Er is grote behoefte aan rust, aan duidelijkheid, aan waardering en aan (mede)zeggenschap over allerlei zaken die van belang zijn voor de uitoefening van hun vak, de patiëntenzorg.

Gezamenlijk

Een groep van ruim zestien stafvoorzitters heeft op 21 maart jl. op een invitational conference in Den Bosch van gedachten gewisseld over de vraag hoe kansrijke en toekomstbestendige oplossingen eruit zouden kunnen zien. Daarbij was de stellige overtuiging dat ziekenhuis en medisch specialisten in plaats van naast elkaar en tegen elkaar, veel meer mét elkaar, als gezamenlijk medisch specialistisch bedrijf, zouden moeten werken aan gezamenlijke resultaten. Afgelopen decennia is al enige progressie geboekt, maar een echte stap voorwaarts zou een ziekenhuismodel zijn waarin medisch specialisten daadwerkelijk een positie krijgen in de besturing en eventueel zelfs in het eigenaarschap van het ziekenhuis.

In een aantal ziekenhuizen zet men stappen in die richting. Op de conferentie werd het model van ziekenhuis Bernhoven – in Uden –gepresenteerd. Daar heeft men sinds januari van dit jaar medisch specialisten stevig gepositioneerd in de besturing van het ziekenhuis. Geconcludeerd werd dat het oude model van ‘wij en zij’ (dat overigens ook binnen de medische staf, tussen maatschappen/vakgroepen heerste) geen toekomst meer heeft.

NS-Prorail-scenario voorkomen

Bij de verkenningen die op dit moment in de ziekenhuizen plaatsvinden staan vooral het ‘samenwerkingsmodel’ en het ‘dienstverbandmodel’ op de agenda. In het samenwerkingsmodel organiseren medisch specialisten zich naast het ziekenhuis in een apart ‘medisch bedrijf’, dat ‘leveringscontracten’ afsluit met het ziekenhuis. Dit model is interessant omdat het de vrije vestiging, en daarmee een fiscaal voordeel, kan waarborgen. Voor het overige lijkt het model op het eerste oog sterk op het huidige model van de stafmaatschap. Er zullen echter wel degelijk grote verschillen zijn. Ten eerste moet er een échte onderneming worden ingericht met personeel, investeringen, contracten met klanten en leveranciers, compliance aan allerlei wet- en regelgeving. Dit is wezenlijk anders dan de huidige situatie en betekent dat men ook daadwerkelijk ondernemersrisico gaat lopen.

Daarnaast is duidelijk dat er op allerlei vlakken eisen gesteld zullen worden aan dit bedrijf. Niet alleen door het ziekenhuis, maar ook door financiers, verzekeraars, fiscus, en diverse inspecties. Dit vraagt om een adequate, professionele besturing, beleidsontwikkeling en -uitvoering. Hiervoor is ook een professionele uitvoeringsorganisatie (bestuur, management en staf) nodig. Aanzienlijk meer management, hiërarchie en bureaucratie dus dan in de huidige staven en stafmaatschappen gebruikelijk is.

Een derde aspect is dat het model weliswaar als ‘samenwerkingsmodel’ te boek staat, maar dat het medisch bedrijf en ziekenhuis als onderhandelingspartners tegenover elkaar kunnen komen te staan. Er zullen ‘leveringscontracten’ worden uitonderhandeld waarin afspraken gemaakt worden over prijs, volume en kwaliteit van de te leveren diensten. Het is evident dat belangen daarin niet altijd gelijkgericht zullen zijn.

Een eigen ‘bedrijf’ dus, met eigen belangen en een eigen dynamiek. Het grote risico is dat het ziekenhuis en het medische bedrijf zich onbedoeld los van elkaar gaan ontwikkelen. Om een ‘NS-Prorail-scenario’ te voorkomen, moeten beide partijen dus, zoals in Bernhoven gebeurt, vanaf het begin bewust investeren in gezamenlijkheid. Die gezamenlijkheid moet gevonden worden op drie terreinen. Ten eerste moet sprake zijn van zoveel mogelijk gelijkgerichte belangen en prikkels. Bijvoorbeeld door vergoedingen aan het medische bedrijf te relateren aan resultaten of prestatie-indicatoren waar beide partijen belang bij hebben. Ook financiële participatie in het ziekenhuis is daarbij een optie. Verder moeten bestuurlijke integratie en afstemming gecreëerd worden, bijvoorbeeld door personele unies of medezeggenschapsconstructies. Ook op het niveau van RVE-management kunnen koppelingen gemaakt worden door specialisten te betrekken in het management. Meer operationeel ten slotte, kan het medisch bedrijf wellicht (staf)diensten, bijvoorbeeld op personeel, financieel, administratief of juridisch gebied inhuren van het ziekenhuis.

Het derde terrein is het beleid. Het is essentieel dat een gezamenlijke of afgestemde strategie- en beleidsontwikkeling plaatsvindt. Denk hierbij aan keuzes over groei, krimp, profiel, investeringen, (medisch) technologische ontwikkelingen, et cetera. Dit kan vorm krijgen door gezamenlijke (beleids)commissies, voldoende overlegmomenten, integrale beleidsplannen, jaarplannen en business-cases.

Dienstverband

De tweede oplossingsrichting, het dienstverbandmodel, kan vanuit het perspectief van het gezamenlijk medisch bedrijf een interessante optie zijn. Er zijn echter ook enkele hobbels, zoals de goodwill en het inkomensniveau in relatie tot de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT). Een deel van deze financiële hobbels kan wellicht verzacht of gecompenseerd worden. Op financieel gebied biedt het dienstverband een aantal zekerheden en waarborgen (AMS – arbeidsvoorwaarden medisch specialisten –, arbeidsongeschiktheid, pensioen en WW) die de optie van het vrije ondernemerschap niet kent. Voor de goodwill kunnen lokale oplossingen bedacht worden. In Bernhoven maakt de stafmaatschap bijvoorbeeld gebruik van een in-/uitgroeiregeling. Bij een overgang naar dienstverband kan bovendien nog een beroep gedaan worden op een landelijk transitiefonds (‘zolang de voorraad strekt’). Landelijke partijen (NVZ, OMS, LAD) zouden moeten bewerkstelligen dat medisch specialisten ook na 2017 buiten de werkingssfeer van de WNT zullen vallen. Indien de maatschappelijke en politieke druk op topinkomens aanhoudt, is overigens zeer onzeker of het samenwerkingsmodel in dat kader wel veiligheid biedt.

Wellicht de belangrijkste hobbel die genomen moet worden is het gevoel van verlies van ‘autonomie’. Hoewel deze autonomie ook in het samenwerkingsmodel sterk beperkt zal worden, is dit voor veel specialisten nog de belangrijkste reden om niet te kiezen voor het dienstverband. Paradoxaal genoeg biedt juist het dienstverbandmodel bij uitstek mogelijkheden om een écht medisch bedrijf in te richten, waarin dokters daadwerkelijk bevoegdheden en verantwoordelijkheden krijgen in beleid en bestuur en eventueel ook in het eigenaarschap van de organisatie. De voordelen van participatie in eigendom van een ziekenhuis moeten volgens velen ook niet zozeer worden gezien in financiële beloning (winstuitkering) maar vooral in het gevoel van eigenaarschap (‘ons ziekenhuis’) en de (getrapte) zeggenschap als aandeelhouder. Een dergelijk participatiemodel is op korte termijn misschien nog een stap te ver, maar voor de toekomst een optie die zowel vanuit het samenwerkingsmodel als het dienstverbandmodel bereikbaar is.

Kans

De tijd gaat dringen en veel ziekenhuizen grijpen pragmatisch naar een van de geschetste modellen. Veelal zal dit een ‘overgangsmodel’ zijn. Wij pleiten ervoor dat ziekenhuis en medische staf daarbij steeds het gewenste toekomstbeeld voor ogen houden. Het is zaak om met zo’n overgangsmodel goed ‘voor te sorteren’ op weg naar een meer duurzaam besturingsmodel voor het gemeenschappelijk medisch bedrijf. In Bernhoven is een belangrijke stap in die richting gezet. Maar ook daar is het model nog niet af. De juridische positionering van de medisch specialisten moet nog vorm krijgen en het samenwerken binnen het nieuwe besturingsmodel zal zich de komende periode nog moeten ontwikkelen. Maar de ‘backbone’ die de bestuurlijke integratie en positie van de medisch specialisten borgt, die staat.

Onder druk van de integrale bekostiging ontstaat er in ziekenhuizen nu een noodzaak én de ruimte om te veranderen. Laat dit een kans zijn om een stap vooruit te zetten!

auteurs

ir. Hemmo Huijsmans, partner DamhuisElshoutVerschure

drs. Roland Koopman, dermatoloog, medisch directeur Bernhoven

contact

huijsmans@damhuiselshoutverschure.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook:

• Hoe je als specialist ondernemer blijft
• Medisch specialist kan vrij ondernemer blijven
• Specialist blijft ook in 2015 ondernemer
• OMS in Witte Boek: 'handhaaf vrij beroep'
• Mdl-arts kan fluiten naar goodwill
• Meurs: 'Deze cijfers worden leidend'