‘Spoedinternist’ kan acute zorg versterken
5 reactiesacute geneeskunde
Nieuw subspecialisme biedt uitkomst voor ongedifferentieerde patiënt
De concentratie van spoedeisende zorg vormt een bedreiging voor patiënten met een diffuse opnamediagnose. Internisten acute geneeskunde menen dat zij een sleutelrol kunnen spelen bij de snelle beoordeling van deze patiënten op de SEH.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) pleit in een recent rapport voor concentratie van complexe spoedeisende zorg.2 ZN maakt daarbij onderscheid tussen zes acute zorgstromen, waarvan er vijf nader zijn uitgewerkt: multitrauma, cerebrovasculair accident, acuut myocardinfarct, geruptureerd abdominaal aneurysma aorta en spoedeisende geboortezorg.
Bij elkaar opgeteld vertegenwoordigen de patiënten in deze vijf zorgstromen echter maar een zeer beperkt deel van het totaalaantal patiënten dat een SEH bezoekt. De zesde zorgstroom ‘overige spoedeisende zorg (zowel snijdend als niet-snijdend)’ is in volume de grootste groep. De veelal complexe ziektebeelden binnen deze heterogene categorie zijn in de kwaliteitsvisie niet verder uitgewerkt. ZN volstaat met de constatering dat de aanwezigheid van een intensive care voor deze ongedifferentieerde patiënten voldoende garanties biedt.
Deze veronderstelling is naar ons idee onjuist. Het is onze stellige overtuiging dat er juist voor deze groep patiënten gevaar schuilt in de voorgestelde concentratie van zorg en de daarmee gepaard gaande superspecialisatie.
Multimorbiditeit
Probleem is dat een belangrijke groep patiënten binnen de categorie ‘overige spoedeisende zorg’ bij presentatie geen duidelijke diagnose heeft. Het betreft ongedifferentieerde patiënten, van wie het klachtenpatroon en de comorbiditeit vaak te complex is om een enkelvoudige diagnose te stellen. Deze patiënten kenmerken zich vaak door hogere leeftijd, aanwezigheid van een of meerdere chronische aandoeningen en polyfarmacie. Maar multimorbiditeit betreft zeker niet alleen de geriatrische patiënten. Er zijn patiënten uit alle leeftijdscategorieën met chronische ziekten, waaronder cardiovasculaire problematiek, diabetes mellitus met complicaties, chronische nierinsufficiëntie/dialyse-behandeling, hiv-infectie, systeemziekten en oncologische aandoeningen.
De eerste opvang, diagnostiek, behandeling en het vaststellen van het te voeren beleid is voor deze ongedifferentieerde patiënten niet altijd zo eenvoudig te protocolleren als voor patiënten met enkelvoudige problematiek. Ondanks het feit dat het hoogcomplexe patiëntenzorg betreft, zijn de vitale functies slechts zelden zodanig bedreigd dat opname op een intensive care nodig is (5% van de patiënten op de SEH-afdeling). De betrokkenheid van een ic-afdeling bij de acute opvang
is dan ook zelden geïndiceerd en biedt daarom geen garantie voor optimale zorg.
Zonder goede coördinatie kan de zorg voor deze patiënten op sterk geprofileerde spoed-eisendehulpafdelingen verzanden in een veelvoud aan consulten en behandelaars.3 Overbodige diagnostiek, toename van kosten en vertraging van een adequate opvang en behandeling zijn dan het gevolg. Het is bekend dat een langdurig verblijf op de SEH onveilig is en het risico op overlijden vergroot.4 Bovendien ondermijnt dit de patiënttevredenheid.
Centrale schakel
Uit zowel kwaliteits- als kostenoverwegingen is de groeiende groep ongedifferentieerde acute patiënten dan ook gebaat bij een beoordeling door een specialist met zowel een generalistische visie als een diepgaand inzicht in de interactie tussen verschillende gezondheidsproblemen. Overeenkomstig deze gedachte werd recentelijk de behoefte uitgesproken aan een ‘multimorbiditeitsdokter’.5
De internist acute geneeskunde is vanwege zijn specifieke vaardigheden (zie kader links) bij uitstek geschikt om in deze behoefte te voorzien.6 Door prioriteiten te stellen bij zowel de diagnostiek als de behandeling, kan deze specialist juist voor deze patiënten goede, snelle en kostenefficiënte zorg garanderen.
Samenwerking met de verschillende zorgverleners binnen de acutezorgketen is daarbij wel essentieel. Om dat te bewerkstelligen, zijn heldere afspraken over de precieze taakverdeling en tijdige onderlinge consultatie nodig. Deze afspraken zullen per ziekenhuis moeten worden ingevuld. In de meeste ziekenhuizen verrichten SEH-artsen de eerste triage en acute opvang van onverwezen patiënten. Als blijkt dat het gaat om een complexe patiënt met multiproblematiek die vrijwel zeker zal moeten worden opgenomen, kan vervolgens – primair en tijdig – de internist acute geneeskunde worden geconsulteerd.
In de huidige praktijk gebeurt het vaak dat na beoordeling door de SEH-arts achtereenvolgens verschillende orgaanspecialisten (cardioloog, neuroloog, longarts) worden geconsulteerd, die allen vaststellen dat er geen opname-indicatie is op hun vakgebied. Een aanzienlijk deel van deze patiënten wordt vervolgens na een langdurig verblijf op de SEH alsnog opgenomen op een acute-opnameafdeling of een verpleegafdeling interne geneeskunde. Coördinatie door de internist acute geneeskunde kan de acute zorg voor deze patiënten in een stroomversnelling brengen en onnodige onderlinge consultaties voorkomen. Hierbij vormt de internist acute geneeskunde een centrale schakel tussen de SEH en de (interne) kliniek.
Niet vergeten
Profilering en concentratie van spoedeisendezorgstromen is een goede ontwikkeling met oog op de kwaliteitsimpuls. De grote en groeiende groep ongedifferentieerde patiënten, al dan niet met multimorbiditeit, mag hierbij echter niet worden vergeten. Het nieuwe vakgebied acute interne geneeskunde heeft de expertise die nodig is om de kwaliteit en kostenefficiëntie van de zorg voor deze patiëntencategorie te verbeteren.
Internist acute geneeskunde
Binnen de interne geneeskunde is een nieuw aandachtsgebied ontwikkeld: acute interne geneeskunde. Aiossen interne geneeskunde kunnen tijdens hun specialistenopleiding voor deze differentiatie kiezen. De internist acute geneeskunde is een generalist met disciplineoverstijgende kennis en vaardigheden die bij een complexe acute presentatie een integrale benadering kan hanteren. Inmiddels zijn er 122 internisten acute geneeskunde werkzaam in de Nederlandse ziekenhuizen.
Meer over interne geneeskunde
Ineke W.E.M. Schouten, internist acute geneeskunde, OLVG, Amsterdam
Douwe Dekker, internist acute geneeskunde in opleiding, OLVG/ AMC, Amsterdam
Sabine H.A. Diepeveen, internist acute geneeskunde, Isala Klinieken, Zwolle
Dit artikel is geschreven namens de gehele Sectie Acute Geneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging.1
Correspondentie: W.E.M.Schouten@olvg.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Zie ook
- ‘Complexe spoedzorg concentreren’ (12 feb 2013)
- ZN: ‘Ingewikkelde spoedzorg concentreren’ (14 sept 2013)
Voetnoten
1. De overige leden van de Sectie Acute Geneeskunde van de Nederlandse Internisten Vereniging zijn: M.A. van den Dorpel, internist-acute geneeskunde, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; A.B.M. Geers, internist-acute geneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; A. Govers, internist-acute geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam; H.R. Haak, internist-acute geneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven; F. Holleman, internist-acute geneeskunde, AMC, Amsterdam; R.W. ten Kate, internist-acute geneeskunde, Kennemer Gasthuis, Haarlem; J.C. ter Maaten, internist-acute geneeskunde, UMC Groningen; P.W.B. Nanayakkara, internist-acute geneeskunde, VU medisch centrum; P.M. Stassen, internist-acute geneeskunde, UMC Maastricht
2. Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg, Zorgverzekeraars Nederland, februari 2013.
3. Vegting IL, Nanayakkara PW, van Dongen AE, Vandewalle E, van Galen J, Kramer MH, Bonjer J, Koole GM, Visser MC. Analysing completion times in an academic emergency department: coordination of care is the weakest link. Neth J Med 2011; 69: 392-8.
4. Sprivulis PC, Da Silva J-A, Jacobs IG, Frazer ARL, Jelinek GA. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Med J Aust. 2006; 184: 208-12.
5. Plochg T, Keijsers JFEM, Levi MM. De ‘multimorbiditeitsdokter’ heeft de toekomst. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156: A5515.
6. Schouten WEM. Complex acute medicine: the internist in the lead. Neth J Med 2011; 69: 353-5.
,
Ter geruststelling van Vandewalle is het niet de bedoeling dat de internist-acute geneeskunde de algemene coördinatie van de SEH afdeling op zich neemt. Onze specifieke aandacht richt zich op de complexe patiënten met multi-problematiek. Bij deze cat...egorie patiënten willen wij een centrale rol spelen, omdat wij van mening zijn dat dit de efficiëntie en de kwaliteit van zorg ten goede komt. Multidisciplinaire samenwerking met SEH-artsen en andere collega’s is daarbij essentieel en moet als complementair beschouwd worden. Samen streven naar de beste kwaliteit van SEH zorg, dát is onze drijfveer. Dit dragen wij ook dagelijks uit naar de AIOS interne geneeskunde én spoedeisende geneeskunde, die beiden door ons worden opgeleid. Laten we daarom gebruik maken van elkaars expertise op de werkvloer in plaats van te zinspelen op domeinenstrijd.
Ineke Schouten
Douwe Dekker
Sabine Diepeveen
M.F.Kok
SEH-arts knmg, HAARLEM
Als SEH-artsknmg sluit ik mij aan bij het artikel van collega Schouten. Het feit dat collega Schouten met veel toewijding betrokken is bij zowel de opleiding tot SEH-arts als de opleiding tot spoedinternist betekent dat zij zeer goede kennis heeft va...n de praktijk. Een zeldzame eigenschap bij beleidsmakers en sommige opleiders.
De stellingname dat er in het rapport van Zorgverzekeraars Nederland aannames worden gedaan die geen recht doen aan de praktijk onderschrijf ik. Zo is de aanname dat de aanwezigheid van een intensive care voldoende garanties bied voor adequate opvang van complexe patiënten volledig uit de lucht gegrepen en geïnspireerd door beleidsmakers die blijkbaar geen dagelijkse ervaring hebben met deze opvang op de SEH. De SEH is geen uitbouw van de IC.
Zoals eerder gesteld gaat het rapport voorbij aan de praktijk waar de patiënt zich over het algemeen niet presenteert met een verwijs brief met de diagnose, benodigd aanvullend onderzoek, voorgestelde behandeling en de prognose.
Complexe acute zorg laat zich moeilijk vooraf onderscheiden en verdelen, slecht in zeer specifieke situaties lijkt dit haalbaar, denk aan de pre-hospitale triage voor PCI indicaties. Opgemerkt dient hierbij dat deze triage wordt gedaan door de interventiecardioloog zelf, 24/7. Specialistisch werk dus.
Hieruit moet men concluderen dat elke openblijvende SEH in Nederland de plicht heeft alle categorieën patiënten te kunnen opvangen en de initiële behandeling en/of voldoende stabilisatie te kunnen verzorgen. Deze praktijk doet niets af aan de theorie dat complexe zorg geconcentreerd zou moeten worden. De praktijk geeft wel een reëler beeld van de mogelijkheden. Zou de vaatchirurg ook op afstand kunnen triëren tussen de niersteen of het acuut aneurysma? Of de neuroloog de trombolyse indicatie op afstand kunnen vaststellen?
Kortom, de openblijvende SEH in Nederland hebben de plicht goede zorg te kunnen blijven leveren voor alle patiënten, op locatie of door samen te werken met andere centra. Hierbij heeft een meer op de acute zorg gerichte spoedinternist samen met de SEH-arts een absolute toegevoegde waarde. De emoties die hier vervolgens bij ontstaan lijken vooral te gaan over de positie op de SEH, niet over de inhoud. Laten we vertrouwen in elkaar hebben en samen de acute zorg verbeteren en lostrekken uit het moeras van aannames door gevestigde collega’s.
E.M. Vandewalle
SEH-arts KNMG, Amsterdam
Met veel verbazing las ik het artikel waarin collega Schouten, nota bene opleider Spoedeisende Geneeskunde, cs. (MC 14 2013;734) pleiten voor de acute internist als coördinator op de SEH. Coördinatie op de SEH is essentieel maar wel bij uitstek beho...rend tot het profiel van de SEH-artsKNMG. De vraag is waarom dat dan niet lukt in de klinieken van de auteurs.
Schiet dan de (verantwoordelijke voor de) SEH-opleiding tekort of laat de werksituatie op de vloer dit niet toe? In het laatste geval zegt het meer over de locale heersende afspraken en onderlinge taakverdeling dan over het functioneren van de SEH-arts. In het eerste geval ben ik, gezien de achtergrond van de auteurs, zeer benieuwd naar hun mening.
De al te gemakkelijke generalisatie van de huidige praktijk wordt niet onderbouwd. De SEHs waar zowel coördinatie door SEH-artsen, multidisciplinaire afspraken en taakverdeling goed zijn onttrekken zich blijkbaar aan de beeldvorming. Wetenschappelijk onderzoek zal dit in de toekomst moeten staven, momenteel helaas een heikel punt.
Triage, opvang en behandeling van de acute patiënt zal toch eerst door de 24/7 aanwezige SEH-arts moeten gebeuren, waarna eventueel consultatie door een (acute) internist met aanvragen van meer (benodigde?) diagnostiek.
De beperkte inzetbaarheid van de acute internist impliceert overigens dat er ook ruimte zou zijn voor een acute chirurg, kinderarts, neuroloog etc. In het huidige financiële klimaat geen wenselijke oplossing en het wordt wel dringen op de SEH.
De verhulde vrees voor consultverlies is ongegrond omdat de categorie patiënten waarvoor uitgebreide diagnostiek de oplossing is uiteindelijk echt wel bij de internist terechtkomt.
En als er dan toch geen opname-indicatie is waarom neemt de internist dan niet de verantwoordelijkheid om de patiënt te ontslaan? Welke prikkel zie ik over het hoofd?
Kortom, de meerwaarde van de acute internist op de SEH is volstrekt onduidelijk.
D. Idzenga
SEH-arts KNMG, Utrecht
Als SEH-arts werkzaam in een praktijk waarin ik zowel verwezen als onverwezen patiënten zie, kan ik één conclusie van de auteurs onderschrijven. De oudere patiënt met multimorbiditeit, polyfarmacie en vaak complexe psychosociale problematiek vormt ee...n probleem op zowel de SEH als de afdeling Interne Geneeskunde. De oplossing ligt alleen niet in de komst van de spoedinternist als wederom een doogespecialiseerde internist. Het is allang tijd voor een spoedgeriater.
J.T.A. te Gussinklo
Voormalig internist, ZWOLLE
We kunnen ook uit het verleden leren dat een generalistische insteek voordelen kan hebben. Bij wie je dat belegt, daarover kun je een discussie hebben. Zie enkele overwegingen:
dutchbuttonworks.com/2013/04/zwemmen-uit-de-zorgfuik/