Solidariteit kost handenvol geld

actueel

Centraal Planbureau schetst toekomstscenario’s zorg

De gezondheidszorg kan zich in vier richtingen ontwikkelen, stellen economen van het Centraal Planbureau. Zelf maken zij geen keuze: ‘Wij laten zien wat de consequenties zijn.’

Joost Visser

Casper van Ewijk, onderdirecteur CPB

Het heeft de charme van de eenvoud. Teken een lijn ‘risicosolidariteit’ op papier. Zet aan de ene kant de optie dat alle zorg verzekerd is, en aan de andere kant de optie dat de consument alles zelf moet betalen. Teken haaks daarop een lijn ‘zorgsolidariteit’, met als opties dat consumenten – aan de ene kant – allemaal dezelfde zorg krijgen of juist – aan de andere kant – zelf kiezen wat zij nodig hebben. En zie: daar verschijnen vier theoretische scenario’s, met twee extremen (‘brede collectieve zorg, ruim verzekerd’ en ‘consument betaalt en bepaalt’) en twee tussenvormen (‘gedifferentieerde verzekering en zorg’ en ‘uniforme zorg met eigen betalingen’). De omschrijvingen tussen aanhalingstekens zijn de namen die elf economen van het Centraal Planbureau (CPB) hebben gegeven aan de vier richtingen waarin de gezondheidszorg in Nederland zich de komende decennia kan ontwikkelen. De vier ‘werelden’ – zoals de scenario’s heten – staan in hun boek Toekomst voor de zorg, dat minister Schippers van Volksgezondheid deze week in ontvangst heeft genomen.

‘Elk van de vier werelden is in principe mogelijk’, zegt onderdirecteur Casper van Ewijk in zijn eenvoudige kamer in het CPB-gebouw in Den Haag – een voormalig verzorgingshuis, dat met zijn bakstenen balkonnetjes en doolhof aan gangetjes oogt als een relict uit een verdwenen wereld. ‘Maar de extremen niet. Wat lijkt op een kwadrant is in werkelijkheid een ovaal van mogelijke werelden. De hoek-punten bestaan niet.’

Breed verzekerd

Nu nog zit de Nederlandse gezondheidszorg, mét die van bijvoorbeeld Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, midden in de wereld van de brede en ruim verzekerde collectieve zorg, stellen de economen. ‘En daar kunnen we natuurlijk blijven’, zegt Van Ewijk. ‘Maar dat heeft consequenties. Er zijn weinig prikkels voor efficiëntie, en de zorg is niet op individuele voorkeuren afgestemd.’ Veel hangt ook af van het tempo waarin nieuwe medische technologie zich ontwikkelt en consumenten beter geïnformeerd, mondiger en veeleisender worden. Van Ewijk: ‘Als dat snel gaat en als we de zorg toch breed verzekerd willen houden, stijgen de kosten flink. Dan groeit het aandeel van de zorg in het bbp (bruto binnenlands product, red.) in dertig jaar tot ruim 30 procent, betaalt een gemiddeld huishouden straks 14 procentpunt extra aan premie, en gaat driekwart van de inkomensgroei van de lagere inkomens op aan zorg. Het is de vraag of mensen dat willen.’

Minimaal vangnet

In één van de geschetste alternatieven blijft de zorg breed en uniform, maar moet de consument daar financieel aan bijdragen via premiedifferentiatie en eigen bijdragen. ‘Aan mensen die gezond leven, kunnen we een lagere premie vragen’, suggereert Van Ewijk. ‘En wie de huisarts overslaat en direct naar de SEH gaat, kan een deel van de kosten daarvan zelf betalen.’ Het gebruik van zorg wordt afgeremd, maar tegelijk komt de vrije toegang in gevaar en neemt de financiële zekerheid van mensen af. Dat geldt in sterkere mate voor de derde geschetste wereld. Daarin betaalt de consument ook, maar is de zorg niet meer uniform en afgestemd op individuele wensen. Gelijkheid is er ver te zoeken. Van Ewijk: ‘Je hebt een klein basispakket, een minimaal vangnet voor de allerarmsten, maar verder bepalen en betalen de consumenten hun curatieve zorg grotendeels zelf.’ In de ouderenzorg lijkt die ontwikkeling al in gang gezet: ‘Als de AWBZ zich ontwikkelt tot zo’n minimale voorziening, dan zullen mensen hun oude dag via mantelzorg gaan regelen. Maar het kan ook zijn dat verzekeren toch een rol blijft spelen.’

Verschillende pakketten

Dat laatste past in de vierde wereld van de economen. De verzekering (en dus de financiële zekerheid) blijft hier in stand. Ze wordt echter in verschillende pakketten aangeboden, waardoor de zorg kan worden toegesneden op de uiteenlopende wensen van consumenten.
‘In de aanvullende verzekeringen van nu gaat het slechts om zaken als de controle bij de tandarts’, zegt CPB-programmaleider zorg Paul Besseling. ‘Maar in deze wereld spelen ze een grotere rol. Waarbij je je kunt afvragen of de toegang tot deze verzekeringen niet beter moet worden gereguleerd dan nu.’ Zeker in de ouderenzorg werken de markten nog slecht, zegt Van Ewijk ter illustratie: ‘Wie op z’n vijftigste een besluit moet nemen over zijn toekomst, wil kunnen kiezen uit aanbiedingen van verzekeraars. Die zijn er niet, want we komen uit een wereld waarin de oude dag goed was geregeld. Bovendien gaat het om moeilijk te contracteren zorg en loop je de kans dat vooral mensen met een hoog risico zich zullen verzekeren. Dat maakt de markt duur.’

Breed welvaartsbegrip

Nieuw zijn ze niet, de werelden die het CPB schetst. Dat was ook niet de inzet, zegt Van Ewijk: ‘Er wordt volop nagedacht over de richting die we zullen ingaan, en wij haken bij de discussie aan. Met onze studie plaatsen we die in een ruimer perspectief, door te laten zien welke afwegingen gemaakt kunnen worden en wat daarvan de consequenties zijn.’ Besseling: ‘Als je kiest voor versobering van het basispakket, bijvoorbeeld, denk dan ook na over het reguleren van de aanvullende verzekering. Bedenk eens of de eigen betalingen niet wat slimmer zijn in te zetten. Houd er rekening mee dat het voor mensen met een laag inkomen van groot belang is om verzekerd te zijn.’ Beide CPB-economen laten zich niet verleiden tot een oordeel over de meest aannemelijke keuze, of zelfs maar de keuze die vanuit economisch gezichtspunt het meest wenselijk is. ‘Dat hangt er maar net van af wat voor econoom je bent’, zegt Besseling. ‘Zelf hanteren wij een breed welvaartsbegrip. Daarin letten we niet alleen op de consequenties voor de werkgelegenheid en het bbp, maar ook op bijvoorbeeld de waarde van ‘verzekerd zijn’. Welke wereld iemand kiest, is afhankelijk van de vraag welke elementen hij of zij het zwaarst laat wegen.’

Ook ‘gelijkheid’ hoort bij dat brede welvaartsbegrip, benadrukt Van Ewijk: ‘Mensen hechten daaraan. Je ziet ook dat we meer solidair zijn in zorg dan in inkomen. We zijn dus eerder bereid geld te besteden aan zorg dan aan armoede. Voor economen is dat een interessante constatering. Al begrijpen we niet goed waaróm dat eigenlijk zo is.’

Meer lezen

• De CPB-studie 'Toekomst voor de zorg'