Vastgoedkosten horen niet in dbc’s

Ziekenhuizen kunnen in grote financiële problemen raken

In Nederland zijn in een dbc niet alleen de medisch specialistische tarieven opgenomen, maar ook de vastgoedkosten. Dat maakt ons dbc-systeem tot het meest complexe ter wereld. Het effect op de financiële positie van ziekenhuizen is bovendien ongelukkig.

Met het principe van de diagnose-behandelcombinatie werd een soort totaalbedrag beoogd van
de kosten voor de diagnostiek en behandeling van alle aandoeningen. Het systeem moest de concurrentie tussen zorgverzekeraars aanwakkeren en daarmee de zorgpremies verlagen.
In de Verenigde Staten is het beoogde doel niet bereikt. Integendeel, vanaf de invoering zijn daar de zorgkosten explosief gestegen. Vorig jaar beschreef ik in dit tijdschrift hoe zich in Nederland dezelfde ontwikkeling heeft voorgedaan.¹

Maar daar komt nog iets bij. Sinds 2011 moeten de financiële aspecten van het vastgoed van een instelling in de dbc-prijzen zijn verwerkt. In tegenstelling tot in andere landen zijn nu in Nederland zowel de medisch specialistische tarieven als de kosten van zorgvastgoed in de dbc-tarieven opgenomen. De Nederlandse dbc-versie behoort daarmee tot de meest complexe ter wereld.

Vastgoedwaarde

In het oude stelsel werden beheer, onderhoud en vervanging van zorgvastgoed geregeld via een strak regiem van het College bouw zorginstellingen. Het zorgvastgoed had zodoende nauwelijks invloed op de financiële situatie van de zorginstelling. Afschrijving van het gebouw vond plaats in een periode van 50 jaar, op basis van een vastgesteld jaarlijks bedrag. Na deze periode kon de instelling nieuwbouw realiseren met behulp van een ter beschikking gesteld budget.

Sinds 2011 moet zorgvastgoed volgens bedrijfseconomische grondslagen worden gewaardeerd en als zodanig opgenomen in de financiële jaarverslagen. Voor een ziekenhuis is het wenselijk om die afwaardering zo beperkt mogelijk te houden. Ook na 2011 vond aanvankelijk de jaarlijkse afschrijving plaats conform de regels van het oude stelsel met vaste percentages. Deze methodiek – ondersteund door de overheid – is gunstig voor de balanspositie en daarmee van voordeel bij onderhandelingen met banken over financiering.

Hachelijke zaak

De Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants verzet zich op wettelijke gronden tegen deze constructie, omdat regelmatig blijkt dat de waardering van vastgoed in het jaarverslag, de lading niet dekt.² Immers, wat is de ‘echte waarde’ van verouderde ziekenhuizen uit de jaren zestig en zeventig? De huidige perikelen in de vastgoedwereld maken duidelijk dat het bepalen van de waarde van vastgoed een hachelijke zaak is. Zelfs een nieuw ziekenhuis heeft door de zeer specifieke functie en bouw, slechts een fictieve waarde.

Al in 2007 is een aanvang gemaakt met het traject om de kapitaallasten in de dbc-systematiek onder te brengen, zoals dat in 2011 werd geëffectueerd. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) berekende dat de kapitaallasten 12,5 procent van de totale kosten van een instelling uitmaakten en als zodanig in de dbc-prijzen moesten worden verwerkt.

De praktische uitwerking bleek echter gecompliceerd en er ontstond een aanzienlijke vertraging in het proces. Dit resulteerde in een periode van ‘te lage’ dbc-prijzen en de onmogelijkheid voor instellingen om een toereikende financiële buffer op te bouwen. Diverse ziekenhuizen raakten door deze overgangssituatie in moeilijkheden, wat resulteerde in financiële claims aan het adres van de overheid.³

VWS erkende de situatie en richtte een noodfonds op van 160 miljoen euro. Maar het aantal claims bleef groeien. Inmiddels zegde de NZa aan ‘noodlijdende’ ziekenhuizen een bedrag van 605 miljoen euro toe, hetgeen op gespannen voet stond met het door VWS beschikbaar gestelde bedrag.

De verwachting is dat het totaal van de claims uiteindelijk nog hoger zal liggen. In een recente analyse van accountantsbureau Deloitte wordt al een bedrag van 750 miljoen genoemd!⁴ Dit soort bedragen maken in elk geval duidelijk dat veel ziekenhuizen in een onzekere financiële situatie zijn beland.

Cryptisch

Hoewel het aanvankelijk in de bedoeling lag de kapitaallasten als een ‘niet-onderhandelbaar opslagpercentage’ in de dbc-tarieven te verwerken, is dit principe door bestuurlijke besluiteloosheid niet van de grond gekomen.

De verrekening van kapitaallasten in de dbc-prijs is nu een speelveld geworden tussen ziekenhuis en verzekeraar. Dat komt de transparantie niet ten goede.

Landelijk opererende verzekeraars zullen andere belangen hebben dan regiogerichte verzekeraars, die zich meer gebonden voelen aan de situatie van het ziekenhuis in hun regio. Deze zaken spelen bij het al of niet aanvaarden van hogere kapitaallasten in de dbc-prijs voor noodzakelijke nieuwbouw of verbouw van een instelling.⁵

Hoe cryptisch de relatie tussen dbc-prijzen, zorgvastgoed en verzekeraar kan worden, blijkt uit de volgende passage uit het jaarverslag 2011 van een ziekenhuis:

‘Met betrekking tot het oplossen van de boekwaardeproblematiek is in de nacalculatie van 2009 in overleg met en met de ondersteuning van Achmea een eerste stap gezet door tot versnelde afschrijving van de materiële vaste activa over te gaan en deze te vergoeden via de nacalculatie 2009. Een oplossing voor de boekwaardeproblematiek is van groot belang om de nieuwbouw te kunnen realiseren.’⁶

Of anders gezegd, een oplossing voor een financieringsprobleem voor nieuwbouw wordt bereikt door de balans van 2009 achteraf aan te passen. De vraag is of dit soort constructies ooit de bedoeling zijn geweest.

Een ander probleem is dat vastgoed een substantieel deel van de dbc’s uitmaakt. Minder ‘productie’ betekent minder geld voor gebouwonderhoud of opbouw van een reservering voor nieuwbouw. Misschien zit hier wel de crux van het dbc-systeem. Door alle ingevoerde componenten is er een intrinsieke stimulans – misschien zelfs noodzaak – de productie zoveel mogelijk op peil te houden. De tegenstrijdigheid met de maatschappelijke wens de zorgproductie uit macro-economische overwegingen zoveel mogelijk te matigen, is evident.

Tweedeling

Eén van de gevolgen van de vastgoed-dbc-relatie was, al direct bij de inwerkingtreding, het ontstaan van een tweedeling. Namelijk tussen enerzijds zorginstellingen die nog via de oude regeling werken op een nieuwe locatie en anderzijds de instellingen die op een oude locatie werkzaam zijn en ook (nog) geen vermogen hebben kunnen opbouwen om nieuwbouw te financieren.

Vanwege die tweedeling is in landen als Australië bewust afgezien van het opnemen van vastgoedlasten in de dbc-systematiek, omdat hierdoor een ongelijke concurrentiepositie tussen zorginstellingen kan ontstaan met het risico op verwaarlozing van het gebouwonderhoud.⁷

De ziekenhuizen in een oud gebouw bevinden zich in een buitengewoon ongelukkige positie. Het betreft instellingen in feitelijk afgeschreven gebouwen, die besloten hadden tot nieuwbouw.

Deze gebouwen voldoen vaak niet meer aan de eisen van de huidige tijd, zoals kamers met maximaal vier bedden, zuinig energieverbruik, toegerust voor ICT-ontwikkelingen, voldoende poliklinische voorzieningen, enzovoort. Hoewel nieuwbouw in de planning lag, kunnen aangescherpte brandweer- en IGZ-eisen het ziekenhuis dwingen het oude gebouw toch grondig te renoveren. Hiermee zijn in korte tijd grote bedragen gemoeid.
Het gevolg is dat niet alleen de geplande nieuwbouw in gevaar komt, maar ook dat er op korte termijn financieringsproblemen ontstaan.^{8 9}

Schuldenlast

Door de aanzienlijke bedragen die gemoeid zijn met het beheer van vastgoed en de nog onzekere dekking vanuit de dbc-systematiek, is er een grote behoefte ontstaan aan (overbruggende) leningen.

Uit eerdergenoemd benchmarkonderzoek van Deloitte blijkt dat ziekenhuizen in 2011 voor een totaalbedrag van circa 3 miljard euro aan nieuwe leningen hebben afgesloten en voor
1 miljard euro aan kortlopende rekeningen hebben geherfinancierd. Daarbij is een duidelijke tendens waarneembaar dat verzekeraars zich terugtrekken als financiers, met als gevolg dat ziekenhuizen aangewezen zijn op de duurdere bankensector.⁴

Hoewel banken terughoudender zijn geworden in het verstrekken van leningen, is de inmiddels ontstane schuldenlast aanzienlijk. In een analyse van jaarrekeningen van ziekenhuizen door PricewaterhouseCoopers wordt vastgesteld dat de meeste ziekenhuizen ‘winst’ maken, maar dat de liquiditeit onvoldoende stijgt om de groeiende schuldenlast aan banken en verzekeraars te kunnen terugbetalen.¹⁰ Steeds meer ziekenhuizen hebben moeite om aan lopende betalingsverplichtingen te voldoen en halen bij lange na niet de marktconforme wens van een solvabiliteitsreserve (eigen vermogen als percentage van het balanstotaal) van 20 à 25 procent.

Gebouwenbudget

De vastgoedproblematiek en de onzekerheid van de dbc/DOT-opbrengsten brengen met zich mee dat de financiële situatie van de meeste ziekenhuizen minder rooskleurig is dan het lijkt. En daar heeft ook de patiëntenzorg uiteindelijk onder te lijden.

De verstrengeling van vastgoed en dbc-prijzen heeft overwegend nadelen opgeleverd. Het verdient serieus aandacht om te overwegen dit systeem te verlaten en te vervangen door bijvoorbeeld een in jaren op te bouwen gebouwenbudget. In elk geval door een systeem dat losstaat van de dbc-procedure.

prof. dr Robert Kreis, chirurg, emeritus hoogleraar brandwondenzorg, VUmc

Correspondentieadres: rwkreis@zonnet.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

beeld: Michael Echteld

Voetnoten

1. De verborgen kosten van ons zorgsysteem. R.W.Kreis. Medisch Contact 17 augustus 2012

2. brief Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants aan VWS 14 december 2011

3. Tegenvaller Rijk om zorgvastgoed. Het Financieele Dagblad 29 juni 2012

4. Benchmarkonderzoek ziekenhuizen 2011. Rapportage Deloitte; Eindhoven 5 juni 2012

5. Van passief naar actief vastgoedbeheer. Masterscriptie G.J.A. van Balen; Erasmus Univ. Rotterdam 13 juni 2008

6. Maatschappelijk Jaarverslag Zaans Medisch Centrum  2011

7. Ingrijpende systeemwijziging voor financiering zorgvastgoed. M.Verweij, F. Bisschop. Uitg. Bouwcollege 2006

8. Brief VWS Langland ziekenhuis inzake Kamervragen. 23 november 2012

9. Ziekenhuis Beverwijk in grote geldnood. NRC.nl 15 mei 2012

10. PricewaterhouseCoopers: Meer ziekenhuizen krap bij kas. Accountant.nl 12 juni 2012