Ruim twaalfhonderd richtlijnen is te veel

kwaliteit & veiligheid

Atrium MC inventariseerde alle standaarden en koos de negen urgentste

Ziekenhuizen moeten zich al met al aan ruim twaalfhonderd voorschriften houden. Onbegonnen werk, vond het Atrium MC, en zocht uit hoeveel er echt belangrijk zijn.

Sinds 2012 beschouwt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) richtlijnen en standaarden van beroepsgroepen als verplichtende eisen voor zorgaanbieders. Ze worden in het meerjarenbeleidsplan 2012-2015 in één adem genoemd met wet- en regelgeving. Tot ‘veldnorm’ verheven maken zij deel uit van het toetsingskader voor ‘verantwoorde zorg’.

Richtlijnen zijn daardoor niet langer te lezen als wenkend perspectief of als te overwegen zorgverlening. De wettelijke verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurder is nu om te waarborgen dat zorg conform richtlijnen wordt verleend. Als hij daarin naar het oordeel van de inspectie faalt, volgen handhavingsmaatregelen die, zoals bekend, verstrekkend kunnen zijn.

Ook wij hebben daar ervaring mee opgedaan. In februari 2010 werd Atrium MC onder verscherpt toezicht geplaatst, omdat er volgens de inspectie sprake was van onverantwoorde zorg. IGZ overwoog zelfs om alle operatiekamers te sluiten. Een eerder niet als verplichtend beschouwde richtlijn voor luchtbehandeling lag aan dit besluit ten grondslag. Daarnaast speelde het niet toepassen van hygiënerichtlijnen een rol. Gevolg was dat gedurende vier maanden cruciale ingrepen elders moesten worden uitgevoerd en wachtlijsten opliepen. Het probleem werd opgelost door in juni een semipermanent ok-complex met acht operatiekamers in gebruik te nemen. Het is een proces geweest met grote ongemakken voor veel medisch specialisten en andere zorgverleners en met ernstige bedreigingen voor de continuïteit van het ziekenhuis als onderneming en voor de zorg in de regio. Kosten: ruim 15 miljoen euro.

Speurwerk
Deze ervaring stimuleerde ons ziekenhuis-management extra om alle richtlijnen en regels eens goed op een rij te zetten. We inventariseerden de externe eisen die voor een ziekenhuis gelden: van toepassing zijnde wet- en regelgeving, richtlijnen van beroepsgroepen, gedragscodes. Zo ontstond een databank die voor de gebruiker doorzoekbaar is op titel van de richtlijn, specialisme(n), en publicatiejaar. Van elke richtlijn is de volledige tekst beschikbaar.

Na ongeveer een jaar speurwerk staat de teller van die verzameling op 1207 wetten, regels, (beroeps-)normen, richtlijnen, zorgstandaarden en gedragscodes. De oudste stamt uit 1994, de nieuwste uit 2013. Een drietal grote categorieën op het terrein van management van middelen is nog buiten beschouwing gebleven: NEN-normen, bouweisen en apotheekeisen, omdat deze door centrale afdelingen ziekenhuisbreed worden toegepast.

Dubbelingen en discrepanties
Behalve dat er heel veel richtlijnen zijn, is hun ‘scope’ ook heel verschillend. Zo is de richtlijn Decubitus van het IKNL gekoppeld aan oncologie en verpleegkunde en is de richtlijn Het Preoperatieve Traject ziekenhuisbreed relevant. De richtlijn Diagnostiek en behandeling cystic fibrosis is geldig voor chirurgie, gynaecologie/obstetrie, interne geneeskunde, kindergeneeskunde, kno, longgeneeskunde, mdl, psychiatrie en radiologie.

Uit onze inventarisatie bleek dat er voor de verpleegkundige zorg 225 richtlijnen zijn. De medische oncologie heeft 208 richtlijnen. De specialismen cardiologie, chirurgie, gynaecologie/obstetrie, interne geneeskunde, kindergeneeskunde en longgeneeskunde hebben er elk ruim 100.

Ook kregen we dankzij de databank een inkijk in dubbelingen en discrepanties. Toets je bijvoorbeeld ‘diabetes’ als zoekterm in, dan verschijnen dertig richtlijnen, ontwikkeld en uitgegeven tussen 2005 en 2012. En dit is niet het enige ziektebeeld waarvoor de zorg zo meervoudig is ‘geregeld’.

Tegenstrijdigheden zijn er ook. Brandveiligheid stelt soms andere eisen dan de security. Op gespannen voet staan soms ook hygiëne-eisen en veiligheidseisen.

Wat betreft farmacotherapie benoemt de ene richtlijn diclofenac als effectieve pijnstiller, zonder duidelijk te maken dat het contra-geïndiceerd is bij kwetsbare ouderen – wat een voor deze doelgroep specifieke richtlijn wel stelt. Nieuwe kennis wordt verwerkt in nieuwe richtlijnen, maar de consequenties ervan voor die van eerdere datum worden daarbij zelden aangegeven.

Keuzes onvermijdelijk
Het is voor ziekenhuisbestuur en management onmogelijk om aan alle bestaande eisen te voldoen. En, zo vinden wij, als het niet mogelijk is in alle opzichten te ‘deugen’, moet het ‘gedogen’ verantwoord worden ingericht. Keuzes zijn dan onvermijdelijk. Wij hebben gekozen voor een prioritering van eisen primair op basis van risico. Daartoe hanteren we een scoringssysteem waarin de risico’s op verschillende gebieden worden beoordeeld.

Het eerste gebied is handhaving. Het risico van non-compliance laat zich aflezen aan het instrumentarium dat de inspectie inzet ter handhaving van een richtlijn. Als afwijkingen in de zorgverlening tot een calamiteit leiden, dan zal geëist worden dat het ziekenhuis de praktijk nadien in overeenstemming brengt met de richtlijnen. Dat is wat betreft handhavingsrisico de minst ingrijpende sanctie. Aan de andere kant van de schaal staan maatregelen als (partiële) sluiting en bestuurlijke boetes. Waar deze handhavingsinstrumenten in stelling worden gebracht, is doorgaans ook het toezicht stevig geregeld.

Vervolgens maken we een inschatting van de potentiële schade voor de individuele patiënt indien de betreffende richtlijn geheel niet wordt gevolgd. De schaal loopt van 0 tot 100, waarbij de maximumscore geassocieerd is met overlijden van meerdere patiënten per jaar dat potentieel vermijdbaar is met zorg conform de betreffende richtlijn. De norm beschreven in ‘Spoedeisende hulp vanuit een stevige basis’ van de Werkgroep Kwaliteitsindeling SEH behaalt hierop bijvoorbeeld een score van 100.

Risico op financiële schade is het derde. Non-compliance kan langs verschillende wegen tot financiële schade leiden. Bijvoorbeeld door niet-declareerbaar herstelwerk, via inkomstenderving door productieverlies, door claims en boetes.

Tot slot weegt ook reputatierisico mee in onze risicoscore. De hierbij gehanteerde klassen worden bijvoorbeeld omschreven met ‘verlies van vertrouwen bij één of enkele huisartsen’ en ‘verlies van de accreditatiestatus van het ziekenhuis of verlies van opleidingsbevoegdheid in één van de specialismen’. Ook hier wordt een schaal van 0 tot 100 gehanteerd.

Atrium-prioriteit
Naast de samengestelde risicoscore passen wij het criterium ‘relevantie voor kwaliteit’ toe. Een topscore van 50 wordt hier toegekend als de richtlijn een nieuw te introduceren zorgproduct betreft. Daarbij wordt vanaf de ontwerpfase met richtlijnen rekening gehouden. Een voorbeeld is de invoering van de Percutane Coronaire Interventie in ons ziekenhuis.

Indien in deze systematiek een totaalscore wordt gevonden van 150 of meer, is sprake van ernstige risico’s op meerdere gebieden. De drie richtlijnen voor perioperatieve zorg bijvoorbeeld, behoren daar met een score van 285 royaal toe.

In totaal betreft het negen richtlijnen. De andere zes zijn: Organisatie en werkwijze op intensivecareafdelingen, Rapportage werkgroep Kwaliteitsindeling SEH, NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling met eisen aan het managementsysteem, ISO-norm voor Bedrijfscontinuïteit, Monitor zorggerelateerde schade in ziekenhuizen en Onderzoek naar het functioneren van arts-assistenten in ziekenhuizen.

Deze hadden in 2012 Atrium-prioriteit: ze móeten worden geïmplementeerd en daartoe worden de verantwoordelijkheden eenduidig toegewezen. Doorgaans volgt een top-downinvoering aan de hand van een uitgewerkt en vastgesteld plan. De voortgang wordt per kwartaal aan de raad van bestuur gerapporteerd; deze houdt de raad van toezicht meerdere keren per jaar op de hoogte van de mate waarin de zaken feitelijk onder controle zijn.

Louise Blume MSc, beleidsmedewerker kwaliteit en veiligheid en coördinator integrale audits

dr. Nico van Weert, manager kwaliteit en veiligheid

dr. Hans Kerkkamp, lid raad van bestuur

Allen Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen

Correspondentieadres:

Louise.blume@medtronic.com

c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Lees meer:

• Weg met het woud van richtlijnen
• Richtlijnen genoeg, nu de uitvoering nog
• ‘Richtlijnen zijn niet altijd even logisch’