Huisarts kan zorg betaalbaarder maken

Internationale enquête geeft aanknopingspunten voor besparing

De Nederlandse zorg kan betaalbaarder als huisartsen zelfmanagement meer stimuleren, vaker ‘nee’ zeggen en beter worden geïnformeerd door de tweede lijn. Dat zijn de belangrijkste conclusies uit een recent internationaal onderzoek onder huisartsen.

Nederlandse huisartsen zijn zeer te spreken over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Meer dan de helft (54%) vindt dat het zorgsysteem goed functioneert en hoogstens kleine wijzigingen nodig heeft. Vier op de tien huisartsen vinden bovendien dat de kwaliteit van de medische zorg is verbeterd in de afgelopen drie jaar. Ook over het eigen beroep zijn de meeste Nederlandse huisartsen (88%) tevreden.

Dat zijn enkele conclusies van de International Health Policy (IHP) Survey 2012, waarvoor 1100 Nederlandse huisartsen tussen maart en juni 2012 een uitnodiging ontvingen (zie kader onderaan). Ruim 6 procent van de Nederlandse huisartsen (n=522) vulde de vragenlijst in. Van de deelnemers was 57 procent man, 33 procent jonger dan 45 jaar en 41 procent werkzaam buiten de grote steden.

Vergelijking met de andere landen die meedoen aan de IHP Survey laat zien dat Nederlandse huisartsen de grootste patiëntenpopulaties hebben (zie figuur 1). Per fulltime huisarts zijn hier 2100 patiënten ingeschreven. In Frankrijk, Canada en Noorwegen liggen de aantallen het laagst (ongeveer 300).

Het percentage van de werktijd dat aan direct patiëntencontact wordt besteed, varieert van 62 procent in Noorwegen tot 83 procent in Australië. Nederland is met 65 procent één van de landen met het laagste percentage direct patiëntencontact. De hoeveelheid tijd die de huisarts of praktijkmedewerker besteedt aan administratie in verband met zorgverzekeringen of declaraties vindt 48 procent van de Nederlandse respondenten een groot probleem. Internationaal varieert dit van 17 procent (Verenigd Koninkrijk) tot 54 procent (Zwitserland).

ICT
Er is veel spreiding tussen landen in de toepassing van ICT in de huisartsenpraktijk. Het gebruik van een elektronisch patiëntendossier wordt in steeds meer landen de standaard. In Nederland lag het gebruik in 2006 al op 98 procent en nu op 99. Dit in tegenstelling tot Canada, de Verenigde Staten en Duitsland, waar het gebruik van een elektronisch patiënten-dossier de afgelopen zes jaar flink is gestegen.

Veel ICT-toepassingen zijn in de Nederlandse huisartsenpraktijk gemeengoed: automatische waarschuwingen bij potentiële problemen met dosering of interacties van medicijnen, verwijzen, voorschrijven, doorsturen van recepten naar de apotheek. Opvallend is dat het elektronisch aanvragen van laboratoriumtesten in Nederland veel minder gebruikelijk is: in 2009 gaf 6 procent aan dit routinematig te doen, in 2012 is dit gestegen naar 11 procent. In Zweden doet 88 procent van de artsen dit al.

In Nederland geeft 63 procent van de praktijken patiënten de mogelijkheid om online herhaalrecepten aan te vragen. Internationaal scoort Nederland hier na Zweden (88%) het hoogst op. De mogelijkheid om online afspraken of verwijzingen aan te vragen blijft in Nederland met 13 procent achter bij andere landen. In Zweden is dat bijvoorbeeld 66 procent. Het inzien van testresultaten op een beveiligde website is in alle landen slechts beperkt mogelijk (6%). In de VS is dat het hoogst: 28 procent.

Zelfmanagement
Het begeleiden van patiënten is één van de kerntaken van de huisarts. Dat betekent patiënten ondersteunen zodat ze zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun gezondheid en het ‘managen’ van hun ziekte. Toch geeft slechts 34 procent van de Nederlandse huisart-sen routinematig schriftelijke zelfmanagement-instructies. Als we de resultaten vergelijken met die van 2006 en 2009, zien we bovendien geen ontwikkeling hierin. In de IHP Survey van 2011 gaven chronisch zieken ook zelf al aan dat de leefstijlbegeleiding in de Nederlandse huisartsenpraktijk verbetering behoeft.¹ De cijfers van het Verenigd Koninkrijk laten zien dat het veel beter kan: hier geeft 61 procent van de huisartsen routinematig instructies aan de patiënt. Overigens is Nederland geen uitzondering: ondersteuning van patiënten bij zelfmanagement in de vorm van schriftelijke instructies is in bijna geen enkel land routine.

Een nadere analyse van de Nederlandse cijfers laat zien dat er vaker zelfmanagementinstructies meegegeven worden als er een praktijkondersteuner (POH) of verpleegkundige in de praktijk aanwezig is. Van de huisartsen die aangeven dat patiënten routinematig instructies ontvangen, maakt 87 procent gebruik van een POH of verpleegkundige, bij de huisartsen waar geen zelfmanagementinstructies worden uitgegeven, ligt dat percentage veel lager: 53 procent.

Tussen de lijnen
Als een patiënt bij een specialist is geweest, ontvangen huisartsen in bijna alle landen een verslag van deze specialist. Percentages liggen rond de 90 procent, behalve in de Verenigde Staten (74%) en Zweden (59%). Opvallend is echter dat slechts 60 procent van de Nederlandse huisartsen informatie ontvangt over veranderingen die medisch specialisten doorvoeren in de medicatie of het zorgplan van de patiënt. Nederland is daarmee het slechts scorende land. Zweden scoort ook laag (63%) en Nieuw-Zeeland juist hoog (95%).

Daar staat tegenover dat als patiënten op de Spoedeisende hulp (SEH) zijn gezien of zijn ontslagen uit het ziekenhuis, Nederlandse huisartsen bijna altijd wel een melding ontvangen. Het uitwisselen van dergelijke informatie zou wel sneller kunnen. In Duitsland heeft bijvoorbeeld 82 procent van de praktijken binnen vier dagen de informatie binnen en in Nieuw-Zeeland zelfs 86 procent van de praktijken. In Nederland is dit 66 procent. Dit percentage is overigens wel gestegen ten opzichte van 2009 toen het nog op 58 procent lag. In Frankrijk duurt het in 35 procent van de praktijken meer dan twee weken tot de informatie ontvangen is.

Beetje minder
Rondom wachtlijstproblematiek is in Nederland een dalende trend zichtbaar. Het percentage huisartsen dat verwacht dat patiënten problemen ervaren met wachtlijsten voor een medisch specialist (21% in 2012 versus 53% in 2006), diagnostiek (7% versus 15% in 2009) en behandeling (20% in 2012 versus 31% in 2009) is sterk afgenomen.

Opmerkelijk is dat een meerderheid van de Nederlandse huisartsen (57%) vindt dat patiënten te veel medische zorg ontvangen (zie figuur 2). Het gaat hier zowel om eerstelijns- als om tweedelijnszorg. Hierin lijkt Nederland op Duitsland, waar 59 procent van de huisartsen vindt dat het wel een beetje minder kan. In Nieuw-Zeeland vindt 39 procent van de huisartsen juist dat patiënten te weinig zorg krijgen. Ook in het Verenigd Koninkrijk en Zweden wordt er in de ogen van de dokters eerder te weinig dan te veel zorg geleverd.

Besparingen
De resultaten van de survey bieden drie belangrijke aanknopingspunten om iets te doen aan het betaalbaarheidsprobleem in Nederland zorg zonder dat de gezondheidszorg aan kwaliteit inboet. Om te beginnen is het evident dat een adequate informatie-uitwisseling tussen eerste en tweede lijn essentieel is voor continuïteit en coördinatie, waarbij de huisarts de spilfunctie op zich neemt zoals patiënten dat van hun huisarts verwachten.² De bevinding dat slechts zes op de tien Nederlandse huisartsen informatie van de specialist ontvangen over doorgevoerde veranderingen in het beleid, kan tot vermijdbare kosten leiden. Met name voor patiënten met een verhoogd risico op complicaties is gecoördineerde zorg kosteneffectief.³ Verbeteringen op dit punt kunnen dus tot besparingen leiden.

Ten tweede komt er steeds meer bewijs dat het proactief faciliteren van zelfmanagement, gerichte gedragsverandering, een positief effect heeft op klinische uitkomsten en ongeplande ziekenhuisopnames.⁴ Toch doen Nederlandse artsen in vergelijking met collega’s uit andere landen nog weinig aan coaching van patiënten bij leefstijlverandering, zo blijkt uit het onderzoek. Misschien begrijpelijk omdat onze huisartsen verreweg de meeste patiënten bedienen en de tijd voor direct patiëntencontact door administratieve rompslomp relatief beperkt is, maar dan moeten we dat anders organiseren. Het feit dat de aanwezigheid van een POH samenhangt met het geven van zelf-managementinstructies, kan bijvoorbeeld aanleiding zijn om te kijken naar de financiering van POH’s.⁵

En tot slot hebben patiënten in sommige gevallen – waarin nu nog zinloze zorg wordt geleverd – het meeste aan een goed geïnformeerd ‘nee’. Huisartsen kunnen als poortwachters een bijdrage leveren aan het voorkomen van onnodige verwijzingen naar en praktijk-variatie in de tweede lijn.⁶ Fleuren en collega’s van het LUMC hebben bijvoorbeeld laten zien dat transmurale richtlijnen een positief effect hebben op onnodige verwijzingen bij patiënten met hernia-achtige klachten in de eerste zes weken nadat de patiënt zich bij de huisarts meldt.⁷ Na de implementatie van een gedeelde richtlijn nam het aantal onterechte verwijzingen in twee jaar af van 15 naar 8 procent. Dit voorbeeld laat zien dat onnodig zorggebruik kan worden voorkomen als specialisten en huisartsen onderlinge afspraken maken en als huisartsen patiënten vooraf beter informeren.

Marjan Faber, senior onderzoeker, IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

Tessa van Loenen, junior onderzoeker, IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen en RIVM, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven

Michael van den Berg, senior onderzoeker, RIVM, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven

Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg, IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen

Correspondentieadres: g.westert@iq.umcn.nl;c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Referenties

1. Faber M, Burgers J, Voerman, G, Grol R. Zorg in Nederland scoort best goed. Medisch Contact 2011; 2:106-10.
2. Visser J. Voor patiënt is huisarts nog steeds de spil. Medisch Contact 2011; 47: 2908-9.
3.  Øvretveit J. Does clinical coordination improve quality and save money? London: the Health Foundation, 2011.
4. De Silva D. Helping people help themselves. London: the Health Foundation, 2011.
5. Heiligers PJM, Noordman J, Korevaar JC, Dorsman S, Hingstman L, van Dulmen AM, de Bakker DH. Praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk (POH’s), klaar voor de toekomst? Utrecht: NIVEL, 2012.
6. Maasen H. Praktijkvariatie ongelooflijk groot. Medisch Contact 2012; 38: 2062-5.
7. Fleuren M, Dusseldorp E, van den Bergh S, Vlek H, Wildschut J, van den Akker E, Wijkel D. Implementation of a shared care guideline for back pain: effect on unnecessary referrals. Int J Qual Health Care 2010; 5: 415-20.