Suïcidant met diazepam

Feiten:
Klaagster, een patiënte met PTSS, was bekend met suïcidale neigingen. Per december 2006 werd met haar een bed-op-recept regeling (BOR) afgesproken. Voor haar gold geen zeer restrictief regiem wat betreft controles op middelen waarmee zij zichzelf wat kon aandoen, zij bleef in hoge mate autonoom.

In oktober 2007 werd ze per ambulance gebracht voor een BOR. In haar status stond onder meer: ‘Opname ter crisisinterventie, rust gunnen, in de gaten houden dat zij niet zichzelf gaat beschadigen.’ Verweerder, de verpleegkundige, heeft op de kamer van klaagster bemerkt dat zij zes tabletten diazepam bij zich had. Deze tabletten zijn achtergebleven toen hij vertrok. Enige tijd later trof hij patiënte versuft aan, met vijf lege strips ibuprofen. Zij bleek ook de zes tabletten diazepam te hebben geslikt en is overgebracht naar de SEH.

De klacht van de patiënte luidt onder meer dat de verpleegkundige onvoldoende heeft geluisterd naar haar signalen, en daarmee haar veiligheid onvoldoende heeft gewaarborgd.

Overwegingen tuchtcollege:
De in acht genomen veiligheidsmaatregelen waren op zichzelf afdoende en eigenlijk uitgebreider dan bij een BOR geboden was. Het valt verweerder echter te verwijten dat hij er niet voor heeft gezorgd dat de zes tabletten diazepam bij klaagster zijn weggehaald. Verweerder is er ten onrechte van uitgegaan dat een leerling-verpleegkundige die hem vergezelde de tabletten zou meenemen. Maar het is de verpleegkundige zelf die verantwoordelijk is, ook voor het handelen of nalaten van de leerling-verpleegkundige. Patiënte mocht deze tabletten in verband met haar veiligheid niet onder bereik hebben. Dus had de verpleegkundige zich ervan moeten vergewissen dat of hijzelf of de leerling-verpleegkundige ze meenam.

Hij krijgt een waarschuwing.

Relevantie volgens de inspectie:
Een van de signalen die de patiënte had afgegeven was dat er medicatie beschikbaar was die gebruikt zou kunnen worden bij een suïcidepoging. De verpleegkundige had sowieso de aanwezigheid van de diazepam aan de orde moeten stellen. Zeker als de behandelaar noteert dat ‘in de gaten gehouden moet worden dat zij niet zichzelf gaat beschadigen’.

(Zaaknummer RTC Zwolle 055/2008)

055/2008
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE
Beslissing in de zaak onder nummer van: 055/2008
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 28 januari 2010 naar aanleiding van de op 13 maart 2008 ingekomen klacht van
A en B, wonende te C, k l a g e r s -tegen- D, verpleegkundige, werkzaam te C, gemachtigde: mr. J.C.C. Leemans, jurist bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam, v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Klagers hebben een klaagschrift ingediend, voorzien van
bijlagen, en hebben na vragen van de secretaris een toelichting
met bijlagen en een nadere toelichting gegeven. Verweerder
heeft een verweerschrift ingediend met bijlagen. Klagers
hebben vervolgens gerepliceerd met bijlagen en verweerder
heeft gedupliceerd. Klagers hebben gebruik gemaakt van de
hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader
van het vooronderzoek, verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen
door zijn gemachtigde. Van het op 19 maart 2009
gehouden mondeling vooronderzoek is een proces-verbaal
gemaakt dat zich bij de stukken bevindt. Tot slot heeft verweerder
volgens afspraak tijdens het mondeling vooronderzoek
nog stukken overgelegd.
De klacht is behandeld ter openbare zitting van 12 december
2009, alwaar zijn verschenen klagers en verweerder met diens
raadsman.
Klagers hebben tegen nog vier andere betrokkenen een klacht
ingediend. Op twee van de klachten is reeds een raadkamerbeslissing
gevolgd, de twee resterende klachten (nrs.
052/2008 en 053/2008) zijn gelijktijdig met de onderhavige ter
zitting behandeld en daarop wordt afzonderlijk beslist.

2. DE FEITEN
Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier
dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de
klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster, verder ook patiënte te noemen, is vanaf 2006 in
behandeling bij E. Deze instelling is georganiseerd in vier
circuits: Jeugd, Volwassenen, Ouderen en Langdurende Zorg.
Patiënte had in het verleden ernstige seksuele traumatische
ervaringen en ernstige mishandelingen door drie verschillende
partners ondervonden. Bij haar is PTSS gediagnosticeerd.
Verder was er op As I een ernstige depressie met psychotische
kenmerken (stemmen) en op As II onder meer een borderline
persoonlijkheidsstoornis. Zij was bekend met suïcidale
neigingen en automutilatie. Per mei 2006 is zij aangemeld bij
de ambulante afdeling van de afdeling Volwassenen. Omdat
er geen goed behandelcontact ontstond tussen deze afdeling
en patiënte (klagers dienden onder meer een klacht in bij de
klachtencommissie), kwam patiënte per december 2006 in
zorg bij het F van het circuit Langdurige Zorg. Daar werd met
haar een zogenaamde bed-op-recept (BOR) regeling afgesproken
waarvoor het volgende gold. Als patiënte aangaf daar
behoefte aan te hebben kon zij kortdurend worden ‘opgenomen’.
Dat gold echter als een geheel vrijwillig verblijf om tot
rust te komen, niet als een formele opname waarvoor onder
meer een wachtlijst gold. De uitgangspunten hiervan waren
overeengekomen tussen patiënte en de ambulante behandelaar
die primair verantwoordelijk bleef voor de zorg, ook bij
een ‘opname’ volgens de BOR-formule. Er vond dus bij ‘opname’
niet telkens een uitgebreide beoordeling plaats door
de arts die dienstdeed voor de kliniek.
Klagers waren ook bij F team 2 van Langdurige Zorg ontevreden
over de verleende zorg en zegden in april 2007 het vertrouwen
in de behandelaars op. Patiënte kwam daarop in
ambulante behandeling bij F team 3 van Langdurige Zorg. In
geval van opname kon zij terecht bij de opnamekliniek voor
klinische zorg van het circuit Langdurige Zorg, niet zijnde de
eigen opnamekliniek van het F. Deze opnamekliniek kent drie
afdelingen, Opname 1 is een gesloten intensive care-afdeling,
Opname 2 is een gesloten afdeling en Opname 3 een open
afdeling. G was manager zorg en tevens als psychiater
werkzaam op Opname 3. Omdat er diverse overgangen waren
geweest van het ene team naar het andere, beschouwde G
zich als manager en psychiater verantwoordelijk als behandelaar
naast de ambulante behandelaar, psychiater H, met
wie klagers op zichzelf een goed contact hadden. I was als
psychiater verantwoordelijk voor de afdelingen Opname 1 en
2. Verweerder was als verpleegkundige werkzaam op Opname
2. Eind januari 2007 werd patiënte voor het eerst opgenomen
op de afdeling Opname 3. Daarna volgden verschillende opnames,
meestal bij Opname 3 maar soms ook kortdurend op
een andere afdeling. De BOR-regeling bleef wel voor haar
gelden, maar bij Opname 3 bestond formeel die regeling niet
waardoor er niet speciaal een bed kon worden gereserveerd.
Meestal kon zij echter wel op die afdeling terecht voor een
BOR.
Patiënte werd op donderdag 11 oktober 2007 in de ochtend
per ambulance gebracht voor een BOR bij Opname 2 (omdat
op Opname 3 geen plek voor haar was) nadat zij en klager de
hele nacht in de weer waren geweest omdat het niet goed
met haar ging. Daar heeft J, die voor de vaste afdelingsarts
waarnam op Opname 2, samen met verweerder een gesprek
met klagers gehad. Klager heeft hen gewaarschuwd voor het
gevaar van suïcide en/of automutilatie. J noteerde onder meer
in de status: “Opname ter crisisinterventie, rust gunnen, in
de gaten houden dat zij niet zichzelf gaat beschadigen.”
Verweerder heeft op de kamer van patiënte bemerkt dat zij 6
tabletten Diazepam bij zich had. Deze tabletten zijn achtergebleven
toen hij vertrok. Toen hij na enige tijd terugkwam trof
hij patiënte versuft aan met 5 lege strips (50 stuks) ibuprofen.
Patiënte deelde mee voorts de 6 Diazepam 5 mg te hebben
geslikt. Patiënte werd overgebracht naar de Spoedeisende
Eerste Hulp van het ziekenhuis.
Na onderzoek, medicatie en laxatie is patiënte weer teruggegaan
naar Opname 2. Ze heeft daar een gesprek gehad met
I, psychiater, en K, huisarts in opleiding. Afgesproken werd
dat patiënte die nacht nog zou blijven en de volgende dag
volgens plan met ontslag zou gaan. Toen I klaar was die dag,
bleek klager nog op hem te wachten met het verzoek om uitleg
over de situatie. I gaf hem enkele minuten voor een informatief
gesprek. Van beide gesprekken heeft I een aantekening in
het dossier gemaakt.
De volgende morgen, 12 oktober 2007, had L, verpleegkundige,
dienst. Zij sprak met patiënte. Er was verschil van mening
tussen beiden over de vraag of patiënte medewerkers van
opname 3 te spreken kon krijgen en of patiënte Diazepam
mocht hebben. Patiënte gaf aan te “ontploffen” en zichzelf
iets aan te kunnen doen. Om 13.00 uur werd zij op haar kamer
aangetroffen met bekraste armen en gelaat. Zij bleek zich te
hebben geautomutileerd met het gebroken glas van een fotolijstje
dat op haar kamer aanwezig was. Patiënte heeft zich
gedoucht en is na overleg met I naar huis vertrokken omdat
dit naar beider oordeel rustiger voor haar was. Haar bed werd
dat weekend vrijgehouden voor als het niet zou gaan.

3. DE KLACHT
Klagers verwijten verweerder zakelijk weergegeven:
a. dat hij onvoldoende zorg en aandacht aan patiënte heeft
besteed door haar veiligheid niet te waarborgen;
b. dat hij geen navraag heeft gedaan over patiënte bij afdeling
3;
c. dat hij onvoldoende heeft geluisterd naar de signalen van
klager en patiënte.

4. HET VERWEER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij niet is
tekortgeschoten in de aan patiënte te verlenen zorg. Op het
verweer wordt zo nodig hieronder nader ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke
toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat
handelen beter had gekund, maar om het geven van een
antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig
handelen is gebleven binnen de grenzen van een
redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met
de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig
geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep
ter zake als norm of standaard was aanvaard.
de klachtonderdelen 3.a en 3.c
5.2
Het college begrijpt klachtonderdeel 3.c aldus dat aan verweerder
wordt verweten dat hij, gelet op de verontrustende
signalen van klagers, onvoldoende de veiligheid van klaagster
heeft gewaarborgd. Klachtonderdeel 3.c wordt daarom in
samenhang met klachtonderdeel 3.a beoordeeld.
5.3
De bed-op-recept regeling van klaagster betekende dat zij
zich vrijwillig kon laten opnemen als het volgens haar thuis
niet meer ging. Van belang daarbij is dat er voor haar geen
zeer restrictief regiem gold wat betreft controles op middelen
waarmee zij zichzelf wat kon aandoen, zij bleef in hoge mate
autonoom en zelf verantwoordelijk. Ten eerste omdat zij geacht
werd gemotiveerd te zijn voor opname juist om zich te-
gen zichzelf te beschermen en ten tweede omdat een ingrijpende
controle zich niet goed verhoudt met vrijwillige opname.
Het enkele feit dat klaagster wegens plaatsgebrek in de
gesloten afdeling Opname 2 werd opgenomen maakte dit niet
anders. In concreto heeft, zo is ter zitting gebleken, verweerder
voor zover hier van belang gehandeld als was er sprake
van een gesloten plaatsing: hij heeft klaagster op de bij gesloten
geplaatste patiënten gebruikelijke wijze gecontroleerd.
Daarbij is het in het algemeen niet geboden dat fotolijstjes,
al zijn deze voorzien van glas, worden ingenomen. En bij de
gebruikelijke controle is niet uit te sluiten dat een patiënt
pillen naar binnen smokkelt en verstopt, zoals in dit geval
kennelijk is gebeurd. De in acht genomen veiligheidsmaatregelen
waren dus op zichzelf afdoende en eigenlijk uitgebreider
dan bij een BOR geboden was, en verweerder heeft in zoverre
dus niet onzorgvuldig gehandeld.
5.3
Het is verweerder wel te verwijten dat hij er niet voor heeft
zorg gedragen dat de 6 tabletten Diazepam meegingen naar
het kantoor toen hij de kamer van klaagster verliet. Hij heeft
zich er in deze procedure met een verwijzing naar het verslag
van een complicatiebespreking van 24 april 2008 op beroepen
dat hij er ten onrechte van uit is gegaan dat een leerling-verpleegkundige
die hem vergezelde de tabletten zou meenemen.
Dit is zo zonder meer onvoldoende om verweerder uit zijn
verantwoordelijkheid ook voor het handelen of nalaten van
de leerling-verpleegkundige te ontslaan. Een zorgvuldige
omgang met aangetroffen tabletten die klaagster in verband
met haar veiligheid niet onder bereik mocht hebben, brengt
met zich dat verweerder zich ervan diende te vergewissen
dat de tabletten door hemzelf of door de leerling-verpleegkundige
werden meegenomen uit de kamer van klaagster. In zoverre
is dit klachtonderdeel gegrond.
klachtonderdeel 3.b
5.4
J was als arts in opleiding tot psychiater verantwoordelijk
voor de opname van klaagster op Opname 2. Zij heeft klaag-
ster beoordeeld bij opname en haar niet zomaar een bed
aangeboden. Zij was ook met patiënte zelf bekend omdat
deze, nadat J op Opname 3 was begonnen te werken, driemaal
aldaar was opgenomen. Voorts had zij de status van patiënte
bij de hand en had klager extra informatie verschaft. Uit de
notities van J in de status blijkt dat zij aandacht heeft gevraagd
voor de veiligheid van patiënte. Dit alles was op dat
moment afdoende in het kader van de opname. Het was tegen
deze achtergrond niet noodzakelijk dat verweerder navraag
deed over klaagster bij opname 3. Hierop stuit dit klachtonderdeel
af.
5.5
De klacht is gedeeltelijk gegrond zoals hierboven is aangegeven.
Gelet op de aard van het nalaten van verweerder is een
waarschuwing passend.

6. DE BESLISSING
Het college waarschuwt verweerder.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, en
A.H. Slagter-de Vries en M.B. Klein Koerkamp, leden-verpleegkundigen,
in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris,
en uitgesproken in het openbaar op 28 januari 2010
door de voorzitter in tegenwoordigheid van mr. H. van der
Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift
ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij nietontvankelijk
is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid
uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt
ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.