‘Zeven jaar wachten, wachten, wachten’
12 reacties
Neuroloog Ger Lassouw over de nasleep van een tragisch sterfgeval
Zeven jaar lang zat neuroloog Ger Lassouw in het beklaagdenbankje, nadat een 14-jarige patiënte in 2003 stierf na een val van haar paard. Vorig jaar werd hij vrijgesproken van dood door schuld. ‘Mijn carrière leek gebroken, maar nu durf ik weer vooruit te kijken.’
Tegen een onheilspellend grijze achtergrond staat een paard mét zadel maar zonder berijder doelloos om zich heen te kijken. De kop boven de foto luidt ‘Bij de dood van een amazone’. Het bijgaande artikel in dagblad De Limburger van 11 maart 2010 vertelt het tragische verhaal van de 14-jarige Mariska Lips, een veelbelovende amazone, die op een herfstdag in 2003 een onbekend paard bestijgt, valt en ruim een etmaal later overlijdt. ‘In de ogen van haar ouders is Mariska Lips gestorven door medische blunders van neuroloog Gerd L. van het VieCuri ziekenhuis in Venlo’, aldus De Limburger.
De dag na deze publicatie ging Ger Lassouw, zoals ‘Gerd L.’ eigenlijk heet, met een knoop in zijn maag naar zijn werk. ‘Nu gaat iedereen naar me kijken, dacht ik.’ Want voor het eerst werd uit de berichten – ook andere media schreven over de vervolging – duidelijk dat híj de behandelde arts was in deze veelbesproken casus. De zaak die hem al jaren stilletjes in zijn greep hield, lag nu ineens op straat (zie kader ‘Reconstructie’ op blz. 1768). Het was een dieptepunt in de ruim zeven jaar durende nasleep van een onverwacht sterfgeval.
Reconstructie
29 september 2003: De 14-jarige Mariska Lips valt in Meerlo van een paard, wordt opgenomen in het VieCuri ziekenhuis in Venlo en overlijdt ruim een etmaal later, na overplaatsing naar UMC St Radboud in Nijmegen.
juli 2004: De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dient bij het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven een klacht in tegen behandelend neuroloog Ger Lassouw.
september 2004: De ouders doen aangifte tegen Lassouw van niet-adequaat medisch handelen dat heeft geleid tot de dood van hun dochter.
april 2005: Het Openbaar Ministerie (OM) in Roermond besluit de neuroloog niet te vervolgen.
11 augustus 2005: Het regionaal tuchtcollege legt Lassouw een boete op van 2000 euro wegens ‘een opeenstapeling van – soms ernstige – fouten en nalatigheden’. De arts heeft volgens het college onder meer op lichtvaardige gronden gekozen voor opname op de kinderafdeling met medium care, onvoldoende geanticipeerd op de verslechtering van het klinische beeld en de diagnose van inklemming gemist.
27 januari 2006: Medisch Contact drukt de uitspraak van het regionaal tuchtcollege af, met daarbij een commentaar getiteld ‘Onnodig overleden’. Dat opent met de zin ‘Het zal je dochter maar wezen’ en sluit af met: ‘Helaas heeft het meisje bij haar val niets gebroken. Want misschien was zij als chirurgisch patiënt beter af geweest’ (MC 4/2006: 165).
maart 2006: Na een beklagprocedure door de ouders bij het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch krijgt het OM alsnog opdracht om Lassouw te vervolgen.
mei 2006-oktober 2009: Gerechtelijk vooronderzoek (GVO) door de rechtbank van Roermond.
11 maart 2010: De Limburger schrijft op de voorpagina: ‘Justitie vervolgt neuroloog’. Verderop in de krant het relaas van de advocaat van de ouders, vergezeld van een zwart-witfoto van een paard mét zadel maar zonder berijder.
18/19 november 2010: Tijdens twee zittingsdagen eist het OM 120 uur werkstraf en zes maanden voorwaardelijke celstraf tegen Lassouw wegens dood door schuld, het in hulpeloze toestand laten van het meisje en het in hulpeloze toestand laten van haar ouders. Externe deskundigen betogen dat de dood van het meisje Lassouw niet aan te rekenen is. De moeder haalt hard uit naar de neuroloog, aldus De Limburger: ‘Hij zou vrienden uit de medische wereld als getuigen hebben aangetrokken “om de vuile was wit te wassen”.’
14 december 2010: De Rechtbank Roermond spreekt Ger Lassouw op alle punten vrij. Zijn handelen tot aan het moment dat een derde CT-scan werd gemaakt, ‘is niet minder geweest dan in redelijkheid mag worden verwacht van een kundig arts’. Omdat deskundigen stellen dat ‘na de derde CT-scan het leven van Mariska Lips niet meer te redden is geweest’ kan de rechtbank niet de conclusie trekken ‘dat het overlijden van Mariska Lips het gevolg is geweest van handelen of nalaten van verdachte (…).’
Klap in het gezicht
‘Die dag in 2003 gaat nooit meer uit mijn geheugen, want er
gebeurde iets wat ik nog nooit had meegemaakt. Met op het einde een
boodschap waar ik een heel harde klap van in het gezicht kreeg. Ik had
dat meisje behandeld, met alle inzet en in alle eerlijkheid zoals ik dat
altijd doe. En uiteindelijk was de afloop toch fataal. Ik heb twee
dagen amper kunnen functioneren; ik kon er mijn vinger niet op leggen
wat er was misgegaan.’
Mariska Lips was opgenomen op de kinderafdeling van het VieCuri ziekenhuis met wat een contusio cerebri leek. De symptomen – apneu, bradycardie, bloeddruk- en temperatuurstijging – verergerden gedurende de avond en nacht. Lassouw bezocht haar meerdere malen, ook ’s nachts, en liet diverse CT-scans van haar hersenen maken. De derde scan, gemaakt rond twee uur ’s middags op de dag na het ongeval, was aanleiding om Mariska Lips aan het academisch ziekenhuis in Maastricht over te dragen. Onderweg daarheen in de ambulance verslechterde haar situatie echter opnieuw, waarna ze met spoed met een helikopter naar het UMC St Radboud werd gebracht. Rond half twaalf die avond is Mariska Lips in Nijmegen overleden.
Calamiteit
‘Het beloop van deze casus was zo onverwacht dat ik het meteen in
het ziekenhuis en bij de inspectie heb gemeld als calamiteit.’ Met de
inspecteur had Lassouw een openhartig gesprek. Lassouw vertelde eerlijk
dat hij niet begreep hoe dit had kunnen gebeuren en twijfelde of hij
ergens in het traject anders had kunnen handelen. Hoewel hij dat nog
steeds de juiste houding vindt en weet dat ook tuchtcolleges
zelfreflectie prijzen, heeft de neuroloog achteraf veel last gehad van
die eerlijkheid. ‘Dat gesprek heeft me bijna de kop gekost omdat het –
uit de context – terugkwam bij de tuchtzaak. In de ogen van de
inspecteur had ik met mijn openheid namelijk toegegeven dat ik het
allemaal fout had gedaan.’
‘Ik kon er mijn vinger niet op leggen
wat er was misgegaan’
Of het daaraan heeft gelegen weet hij niet, maar feit is dat het regionaal tuchtcollege op basis van het inspectierapport uitermate negatief oordeelde over Lassouw. Hij kreeg een boete van 2000 euro voor wat het college een opeenstapeling van fouten en nalatigheden noemt. ‘Wat ik tijdens de tuchtzaak over me heen kreeg… Dat was respectloos. Echt. Eén lid van het college was er zó van overtuigd dat ik in de fout was gegaan. Voor hem was het al helemaal klaar.’
Geen regie
Achteraf vindt Lassouw dat hij beter appel had kunnen aantekenen
tegen de uitspraak van het tuchtcollege. In hoger beroep bestaat
namelijk de mogelijkheid om deskundigen te vragen naar hun visie over
het voorval, zoals dat bij het strafrechtelijk vooronderzoek
uiteindelijk alsnog is gebeurd. ‘Maar toen, in 2005, dacht ik: als ik
geen appel aanteken, kan iedereen de zaak achter zich laten en
verwerken. Het OM had al geseponeerd. Ik was het niet eens met wat er in
de tuchtuitspraak stond en vond de maatregel te zwaar, maar ik nam dat
voor mijn rekening. Ik wilde mij op mijn toekomst richten, en ook de
ouders de kans gunnen om aan verwerking toe te komen.’
Niet veel later hoorde Lassouw echter dat zijn toekomst nog even moest wachten; het Gerechtshof in ’s-Hertogenbosch droeg het OM op om Lassouw alsnog te vervolgen wegens dood door schuld. ‘De rode draad in de afgelopen zeven jaar was dat ik iedere keer een stapje achteruitging. Er kwam een inspectierapport en daar stond in: het was niet goed. Er kwam een tuchtzaak en het college zei: het was helemaal niet goed. Het leek een sepot te worden en toen werd het toch vervolging. Al die tijd heb ik gewacht, gewacht, gewacht. Eindeloos. En je hebt geen regie. Niks. Ik zat met al die commissies en colleges die zich allemaal over mijn handelen bogen omdat dat nu eenmaal zo is afgesproken in onze samenleving, en ik kon geen kant op.’
Angstig en onzeker
Het was een emotioneel zware tijd voor de neuroloog. ‘Wat er is
gebeurd met het kind, vond ik natuurlijk verschrikkelijk. Ik ben zelf
ook vader en mijn kinderen waren destijds ongeveer zo oud als het
meisje.’ Hier bovenop kwam de frustratie over het feit dat hij niet met
de ouders kon praten. ‘Ze hebben mij meteen de rug toegekeerd. Tijdens
de strafzaak zei de moeder dat ze ook niet begreep waarom ik toch
contact met hen zocht. Snapte ik dan niet dat zij dat helemaal niet
wílden? Ik was voor hen gewoon niemand meer. Ze wilden me ook uit het
beroep laten zetten. Daar was ik echt bang voor. Ik ben goed in mijn
vak. Ik heb ervoor gestudeerd en leer nog elke dag. Ik wil dat vak
blijven uitoefenen.’
Aanvankelijk haalde de neuroloog troost uit zijn werk in het VieCuri ziekenhuis, waar hij met vijf andere neurologen een maatschap vormt. In het najaar van 2010, vlak voor de strafzitting, stelde hij echter zelf vast dat hij niet meer goed functioneerde. ‘Ik was angstig en onzeker geworden en ging confrontaties uit de weg. Normaal heb je een bepaald ritme waarin je je werk doet. Maar dat ritme was weg. Ik zadelde mezelf op met extra werk. Dat heeft allemaal te maken met defensief werken. Ik kon de dingen niet meer objectief beoordelen. Ik was gewoon uit balans.’
Rehabilitatie
Na zeven maanden ziekteverlof is Lassouw in april van dit jaar
weer voorzichtig aan de slag gegaan. Tijdens een re-integratietraject
van een halfjaar werkt hij parttime als supervisor van de
arts-assistenten op de polikliniek van Maastricht Universitair Medisch
Centrum. Hij hoopt zo langzaam weer het vertrouwen in zijn eigen kennis
en ervaring terug te krijgen. ‘Dat dit zo is gelopen, betekent niet dat
ik twintig jaar moet weggooien. Zo heeft het wel gevoeld; mijn carrière
leek gebroken. Maar nu hoop ik weer vooruit te kunnen kijken.’
Wat daarbij zeker helpt, is dat de strafzaak voor de neuroloog een gunstige uitkomst had. De extra onderzoeksrapporten die tijdens het langdurige gerechtelijke vooronderzoek werden gemaakt, werpen een heel ander licht op de casus dan het inspectierapport en de daaruit voortgekomen tuchtklacht. De deskundigen benadrukken dat onduidelijk is waaraan Mariska Lips precies is gestorven – er is geen sectie verricht – en of haar overlijden verband houdt met eventuele medische fouten. Lassouw: ‘Ik had volgens die rapporten wel andere keuzes kunnen maken, maar dat had waarschijnlijk niet tot een andere afloop geleid. Bovendien is aangetoond dat het conform de afspraken van het ziekenhuis was om het meisje op te nemen op de kinderafdeling met mediumcarefaciliteiten in plaats van op de intensive care. Dat heeft de tuchtrechter mij destijds sterk aangerekend, maar dat was dus staand beleid.’
Het strafrechtelijk vonnis is al met al een soort rehabilitatie voor de neuroloog. ‘Tijdens de zitting werd in stukjes uitgelegd hoe dat vonnis tot stand is gekomen. Alle onderdelen van de aanklacht passeerden de revue en iedere keer viel er een onderdeel af, zodat er uiteindelijk niets meer overbleef dan de vrijspraak.’
Geloof in jezelf
Een van de redenen waarom Lassouw nu een interview geeft, is om
de buitenwereld te laten weten dat hij eindelijk uit het
beklaagdenbankje is gestapt, en weer ‘gewoon’ mee wil doen. Daarnaast
wil hij collega’s laten zien wat de impact van een zaak als deze is.
Artsen die morgen een tuchtrechtelijke of strafrechtelijke
aanklacht op hun mat vinden, adviseert Lassouw om vooral meteen een
advocaat in te schakelen. ‘Laat je bijstaan door kundige mensen. Ga ook
niet ervan uit dat hetgeen op papier staat de enige waarheid is. Er zit
misschien nog wel meer achter. Dus als je het er niet mee eens bent: ga
in beroep. En het belangrijkste is: blijf in jezelf geloven. Als je de
overtuiging hebt dat je naar eer en geweten hebt gehandeld, dan mag een
casus met slechte afloop niet de reden zijn om je hele carrière
overboord te gooien.’
Lieke de Kwant
Uitspraak van de tuchtrechter over deze zaak
Uitspraak van de strafrechter over deze zaak
<!--
Zomerinterviews - Terug in de tijd
Deze zomer interviewt Medisch Contact mensen die ooit in de spotlights stonden, maar van wie we al even niets meer hebben gehoord. Vorige week beet tv-dokter Aart Gisolf het spits af. Komende weken volgen nog klokkenluider Erik-Jan Meijboom, seksuoloog Gerda van Dijk en zorgparlementariër Agnes Kant.
-->
Nicoline van Iperen
,
Reactie op M. Ouwens, bedrijfsarts, Bemmel d.d. 27-07-2011
Wij bemerken momenteel deels een andere kant van de zaak waarin een psychotherapeut al jaren door kan gaan terwijl er vele klachten liggen en lopen. In een enkel geval kost het hier zelfs... mensenlevens doordat iemand zelfmoord heeft gepleegd en een ander gedwongen is tot abortus.
Met hulp van de media is een zaak die nu al 3 jaar loopt bij het Tuchtcollege, vanaf 2008 en in oktober 2010 de uitspraak is gekomen van schrappen uit het BIG register, maar door een Hoger Beroep tot 15 september 2011 was uitgesteld. En helaas vandaag weet de psychotherapeut door middel van het zelf niet verschijnen, een nieuwe advocaat wiens verzoek tot nieuwe verdaging wordt geweigerd, door wraking opnieuw uitstel te krijgen van een definitieve uitspraak.
Wel heeft de inspectie van gezondheidszorg, ook door de berichtgeving in de media, hem per 17 augustus geschorst en hebben zorgverzekeraars de geldkraan nu dichtgedraaid.
Inmiddels zijn er in de afgelopen tijd al ruim 80 klachten waarvan een aantal zeer ernstig zijn bekend gemaakt via een klachtenmail. En zijn vanaf 2008 ook veel mensen mondeling de klachten neer gaan leggen bij inspectie, politie, tuchtcollege en de psychotherapeut zelf, maar lukt het nu pas om echt gehoor te krijgen.
Volgens ons zouden de patiënten echt meer rechten moeten krijgen zodat fouten kunnen worden opgespoord en kunnen worden voorkomen.
Amiz
ziekenhuisapotheker, Delft
Deze casus bewijst weer eens dat de eerste 48 uur na het incident cruciaal zijn voor het verdere -eindeloze- verloop voor betrokkenen en gedupeerden. Het antwoord hierop is een onafhankelijke incidentbegeleiding -niet zijnde advocaten- door psychothe...rapeutische geschoolde medisch inhoudelijke deskundigen. Ik heb dat vaker meegemaakt en de impact van dergelijke fatale casussen -vaak onmetelijk groot- krijgt bij een dergelijke begeleiding vaak een andere wending. De tijd lijkt rijp en voorkomt een afschuwelijk langdurige en slepende situatie van tucht-, civiel en strafrecht. Kijk eens op www.amiz.nl
,
Het is in het (gezondheids)belang van de klager, alsook van de aangeklaagde, alsook van de door aangeklaagde arts verder behandelde patiënten (die immers behandeld worden door een arts die meer onder druk staat hetgeen empathie en/of behandelkwalitei...t negatief zou kunnen beïnvloeden) dat een tuchtzaak zo snel mogelijk wordt afgehandeld. Bij een minder complexe casus waarbij ik als getuige optrad was de duur vanaf eerste zitting tot aan uitspraak meer dan 10 maanden.
Hopelijk kan de Inspectie voor de Gezondheidszorg het als een uitdaging zien om de tuchtrechtelijke autoriteiten te motiveren tuchtzaken zo spoedig mogelijk af te handelen.
Hoogachtend
Dr R Maes Den Helder
W. van Bork
arts, OEGSTGEEST
Ik mis in deze casus iets essentieels. Er is hier sprake van een niet natuurlijk overlijden. Dat betekent dat er een forensisch geneeskundige in consult geroepen is om de doodsoorzaak vast te stellen. Deze collega moet destijds overleg hebben gepleeg...d met de dienstdoend officier van Justitie. Dat het overlijden in 2003 plaats vond doet daar niets aan af. Ook toen was het schouwen van iemand die in het ziekenhuis was overleden onderdeel van de forensische taakopdracht. Kennelijk heeft de officier destijds het stoffelijk overschot vrijgegeven omdat de informatie van de forensisch geneeskundige voldoende was. Waarom er dan na 3 jaar alsnog wordt overgegaan tot vervolging is onduidelijk. Misschien kan het verslag van de schouw en de observaties van de forensisch specialist daar nog een ander licht op werpen.
Als forensisch geneeskundige ben ik bij een soortgelijke casus betrokken geweest. Ik weet dat het verslag van de forensische collega cruciaal is in dit soort situaties. Dat het niet genoemd wordt heeft een reden en daar ben ik benieuwd naar.
Ik geef mede om die reden collega Lassouw dan ook een oprecht en welgemeend compliment voor zijn openhartigheid. Ik hoop dat hij die vaardigheid zal blijven toepassen bij zijn werk als neuroloog en als opleider.
M. Ouwens
bedrijfsarts, Bemmel
Met belangstelling las ik het interview met collega Lassouw. Een verhaal over een onnodige lijdensweg.
Deskundig afgedroogd door inspecteur en regionaal tuchtcollege, de uitspraak voorzien van een commentaar dat nog een duit in het zakje deed in d...it blad gepubliceerd, vakkundig afgebrand in de krant, volgde rehabilitatie toen de, ongetwijfeld door verdriet verteerde, nabestaanden nog een veroordeling wensten. De rechtbank kwam echter tot een totaal ander oordeel dan inspecteur en tuchtcollege.
Interessant. Ik vraag me af of nu de betrokken inspecteur en tuchtrechters uitleg moeten geven hoe dit mogelijk is. Waarschijnlijk niet. Zal de journalist van de Limburger een pagina groot artikel publiceren om zijn eerdere artikel te herzien? Waarschijnlijk ook niet. Zij deden immers alleen maar hun werk, toch? Ironisch genoeg deed collega Lassouw ook alleen maar zijn werk. Goed om te weten hoe inspectie, tuchtcollege en pers dat waarderen en beoordelen.
Ignace Schretlen
arts-publicist, Rosmalen
"Dat gesprek (met de inspecteur) heeft me bijna de kop gekost omdat het - uit de context - terugkwam bij de tuchtzaak," aldus de neuroloog Ger Lassouw in 'Zeven jaar wachten, wachten, wachten.' (MC 28/2011: 1766-1769) Helaas gebeurt dat vaker. De ins...pectie kan hiervoor niet of nauwelijks ter verantwoording worden geroepen:
1/ in tuchtzaken, waarbij inspectie als partij belanghebbend is, draagt zij ook het aureool van deskundige die bóven de partijen staat,
2/ in het tuchtrecht is geen cassatie mogelijk,
3/ het oordeel van klachtencommissie van de inspectie heeft slechts de status van een ³advies², en
4/ de Nationale ombudsman oordeelt niet over zaken die onder de rechter zijn geweest.
Een inspecteur die er van overtuigd is dat een arts heeft gefaald, kan en zal alles aanwenden om zijn gelijk te bewijzen. Openhartige eerlijkheid wordt dan beschouwd als het opbiechten en bekennen van foutief handelen. Een gereserveerde opstelling ³bewijst² echter dat de arts iets achterhoudt en dat hij dus ook foutief heeft gehandeld. Ofschoon veel inspecteurs zich correct opstellen, is het verstandig om een gesprek met de inspectie over een klacht of calamiteit op te nemen; uiteraard dient men dit bijtijds kenbaar te maken. Zelfs wanneer men er van overtuigd is niets misdaan te hebben en het gevoel bestaat dat ³de inspectie jou dus niets kan maken², kan het volledig misgaan. Los hiervan is het ook verstandig om een advocaat bij het gesprek aanwezig te laten zijn.
Thomas Müller
uroloog, Groningen
Het blijft toch raar dat dit geheel zo veel jaren in beslag neemt.
Als je die tijd bij elkaar optelt, is de vrijspraak leuk maar arithmetisch kwatsch.
De straf is er immers wel degelijk geweest. Ik moet er niet om denken hoeveel lange tijd slecht ..."vibes" dit heeft opgeleverd, daar was de taakstraf niks tegen geweest.
G.W. Feith
Internist, BENNEKOM
Heeft de redacteur die in Medisch Contact het commentaar plaatste " het zal je kind maar wezen" iets van zich laten horen?
W.A. van den Brink
neurochirurg, ZWOLLE
een hersenletsel is nooit zo licht dat het mag worden veronachtzaamd, en nooit zo zwaar dat men direct alleen maar kan wanhopen. Dit was in de tijd van Hippocrates al zo, en is met de huidige goed ontwikkelde neurologische diagnostiek en afbeeldende ...onderzoeken nog steeds zo. Goed geobserveerd verplegen op een afdeling die daartoe is uitgerust, meet nota bene herhaalde CT scan onderzoeken, en overplaatsing conform de geldende lokale afspraken is prima beleid. Maar niet genoeg. Helaas eindigt een kostbaar leven veel te jong! Dat is soms het onafwendbare beloop van een trauma. Niets aan te doen, daar niet, ook bij de neurochirurg niet. Jammer dat niet ter zake kundigen zoals deze inspecteur en kennelijk ook tuchtraden met verstrekkende invloed het allemaal zoveel beter weten. Vanaf nu, mede met de concentratie gedachte van deze tijd alle commotios naar de super IC van de Academie, met welke behandeling dan? Dat zal ook de volgende soortgelijke casus helaas niet redden, en kunnen we niet betalen.
C.G.H. Blok
huisarts, Harlingen
Dit is een schrikbeeld voor iedere arts, gelukkig vrijspraak.
Het bijzondere is dat een mogelijke beoordelingsfout kan leiden tot een strafrechtelijke vervolging. Een medische fout staat dan al gauw gelijk aan dood door schuld. Dit maakt onze positie... als artsen onmogelijk. Overigens heeft het OM in het verleden vaker geprobeerd artsen te vervolgen voor dood door schuld, bij mijn weten volgt altijd vrijspraak. Wij moeten ons als beroepsgroep teweer stellen tegen het inzetten van het strafrecht: de tuchtrechtspraak moet voldoende zijn.
J.A. de Lint
orthop. chir., OOSTERHOUT NB
met dit beloop zet ik toch vraagtekens bij de "deskundigheid" van de inspectie en zijn adviseurs.
D.M.M. Edens-Schipper
oogarts, PEINS
Allereerst felicitatie aan het adres van collega Lassouw. Ik hoop, dat u weer vreugde en genoegdoening zult vinden in het uitoefenen van uw vak. En vooral uw zelfvertrouwen daarin weer hervindt. De ouders zijn slachtoffer van de maakbare samenleving,... waarin de mogelijkheden binnen de geneeskunde geen grenzen kent. Maar ook van een normaal rouwproces waarin je een externe oorzaak zoekt voor je verdriet.
Uw casus pleit voor wettelijk verplichte obductie na onbegrepen overlijden. De vraag blijft nu nog steeds: wat is er in dat brein gebeurt na het ongeluk?
In de angelsaksische landen is het al veel langer gebruik om in dit soort gevallen een gerechtelijke obductie te verrichten, ook al druist dit in tegen de wens van de nabestaanden. Ik vermoed , dat er dan ook niet zo'n ellenlange weg naar eerherstel nodig geweest zou zijn.