Laatste nieuws
Huib Kooijman
8 minuten leestijd

Zorg verzekerd

Plaats een reactie

Nederlands zorgstelsel vergeleken met dat van buurlanden



Een blik over de grenzen biedt wellicht nieuwe perspectieven voor een structurele verlaging van de collectieve kosten van de Nederlandse gezondheidszorg. Een inventarisatie van de sociale-ziektekostenverzekeringen en de basispakketten in Nederland en de ons omringende landen.

Een terugkerend aandachtspunt in de discussie over de betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel is het basispakket van de publieke ziektekostenverzekering. De ‘pakketmaatregel’, die neerkomt op het versmallen van het pakket van voorzieningen, biedt beleidsmakers een kostenbesparend instrument. Samen met andere instrumenten, zoals een verhoging van de ziektekostenpremie of doelmatigheidsmaatregelen, kan dit worden ingezet om de toenemende druk op de collectieve middelen het hoofd te bieden.


Het schrappen van de anticonceptiepil voor verzekerden ouder dan 21 jaar en van de preventieve tandheelkundige zorg voor volwassenen zijn recente voorbeelden van zo’n pakketmaatregel. Het schrappen van verstrekkingen uit het basispakket betekent in de praktijk echter een verlies van verworven rechten en daarom moeten zulke maatregelen medisch, maatschappelijk en politiek kunnen worden gerechtvaardigd. Omdat de samenstelling van het basispakket het eindresultaat is van een historische reeks onafhankelijke besluiten, is het noodzakelijk om de actuele breedte van het basispakket en individuele verstrekkingen te toetsen vanuit het huidige perspectief.


Het basispakket zou alleen noodzakelijke en zinvol geachte voorzieningen moeten omvatten, maar juist over begrippen als ‘noodzaak’ en ‘nut’ bestaat veel discussie en dat bemoeilijkt de ontwikkeling van beleid. Bovendien bestaat naast deze inhoudelijke kwestie ook behoefte aan een meer pragmatisch perspectief van een internationaal referentiekader: hoe verhoudt het Nederlandse basispakket zich tot soortgelijke pakketten in onze buurlanden?

Curatieve zorg


In het kader van het ZonMw-onderzoeksprogramma ‘Verdelingsvraagstukken II’ zijn de aard van de sociale ziektekostenverzekering en de samenstelling van het basispakket in Nederland, België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk geïnventariseerd.


Centraal in het onderzoek staat de curatieve zorg, met het zwaartepunt op de extramurale zorg. Een dergelijke internationale vergelijking is complex, omdat de zorgstelsels van de diverse landen verschillen in organisatie en financieringsstructuur. Zo zijn in Nederland de ziekenfondspremies uitsluitend bestemd voor verzekering van ziektekosten, terwijl in Duitsland de verplichte premies ook


worden aangewend voor andere sociale voorzieningen, zoals een tijdelijke ziekte-uitkering. Daarom is het interessanter om een kwalitatieve vergelijking uit te voeren die zich beperkt tot een inventarisatie van de wettelijke zorgaanspraken van de publieke ziektekostenverzekering, eventuele wettelijke voorwaarden die daaraan verbonden zijn en de overwegingen die aan mogelijke verschillen ten grondslag hebben gelegen.


De sociale-ziektekostenverzekering van onze buurlanden is in kaart gebracht aan de hand van de begrippen ‘organisatie en aard van de verzekering’, ‘definitie van verzekeringsgerechtigden’, ‘zorgaanspraken’, ‘wettelijke eigen bijdragen’ en ‘wettelijke algemene en specifieke compensatiemechanismen’. Daarnaast is de samenstelling van het basispakket onderzocht, uitgaande van de zorggebieden huisartsenzorg, fysiotherapie, tandheelkundige zorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, en medisch-specialistische zorg. Ook is de vergoedingsstatus bestudeerd van achttien geneesmiddelen, vijf medisch-specialistische verstrekkingen (IVF en ICSI, geslachtsverandering bij genderdisforie, perifere stamcelreïnfusie bij mammacarcinoom, cochleair implantaat en eerstelijns psychotherapie), de volledig uitneembare gebitsprothese en twee hulpmiddelen (brillenglazen/lenzen en hoorapparaat). Het onderzoek is uitgevoerd tussen september 2002 en augustus 2003.

Wettelijke voorwaarden


In de internationale vergelijking zijn diverse verschillen in vergoedingsaanspraken waargenomen, maar opvallend is dat ten aanzien van de bestudeerde zorggebieden en verstrekkingen de breedte van het basispakket niet relevant lijkt te verschillen.


Het Nederlandse basispakket bevat ogenschijnlijk geen verstrekkingen die in de buurlanden niet worden vergoed. De verschillen komen voornamelijk tot uiting in de (wettelijke) voorwaarden die aan de diverse aanspraken worden verbonden.


In de meeste gevallen kunnen deze verschillen niet los worden gezien van de aard van de algemene vergoedingssystematiek die in de diverse nationale verzekeringsstelsels wordt toegepast. Een aantal verschillen in vergoedingsaanspraken tussen Nederland enerzijds en Frankrijk en België anderzijds wordt bijvoorbeeld verklaard door het structureel voorkomen van (procentuele) eigen bijdragen in de laatstgenoemde twee landen en de afwezigheid van dit sturingsmiddel in Nederland.


Door de internationale verschillen in de vergoedingssystematiek is het moeilijk op basis van een internationale rangorde de plaats van het Nederlandse basispakket te kwalificeren als het gaat om de breedte van het pakket, de mate van zorgaanspraken en de voorwaarden die daaraan zijn verbonden. Daarnaast kan deze rangorde per zorggebied verschillen. Vanuit het perspectief van de verzekerde kan echter wel een aantal structurele (tabel 1) en incidentele kenmerken van het basispakket (tabel 2) worden gesignaleerd.

Basispakket


Naast de structurele verschillen tussen het Nederlandse basispakket en dat van de buurlanden valt ook een aantal incidentele verschillen op. Zo zijn Nederland en het Verenigd Koninkrijk de enige landen die niet voorzien in een vergoeding voor brillenglazen voor volwassenen, hoewel vanaf volgend jaar deze vergoeding ook in Duitsland komt te vervallen. In Nederland werd tot december 2003 de anticonceptiepil volledig vergoed. In Duitsland, België en Frankrijk is de vergoeding van de pil echter zeer beperkt. De recente pakketmaatregel om de vergoeding van de pil vanaf 21 jaar te schrappen is vanuit internationaal perspectief dan ook niet uitzonderlijk te noemen. Het aantal IVF-behandelingen dat in Nederland tot einde 2003 voor vergoeding in aanmerking kwam was  vergelijkbaar met dat aantal in Frankrijk en Duitsland. Net als in Nederland, waar nu de eerste IVF-poging niet meer vergoed wordt, worden de vergoedingsaanspraken in Duitsland ook teruggebracht door de invoering van een eigen bijdrage van 50 procent.


Waar in Nederland wettelijke voorwaarden voor de vergoeding van een IVF- behandeling in principe ontbreken, zijn deze in Frankrijk, België en Duitsland wel van toepassing, zoals een leeftijdsgrens van 43 jaar in België en Frankrijk. Ten slotte is de eigen bijdrage voor een volledig uitneembare gebitsprothese en een hoortoestel in Nederland relatief lager dan in de buurlanden.

Keuzen


In principe kunnen beleidsmakers uit een aantal maatregelen kiezen om de betaalbaarheid van de ziektekostenverzekering te garanderen: nominale maatregelen (premieverhoging), pakketmaatregelen, of een systematiek van eigen bijdragen. Onze buurlanden volgen om een betaalbare en toegankelijke zorg te kunnen blijven bieden, een meersporenbeleid. Daarbij wordt op wisselende en vaak incidentele wijze gebruik gemaakt van de bovengenoemde maatregelen. Als we in Nederland een basispakket willen handhaven dat in breedte vergelijkbaar is met de buurlanden, lijkt er voor het Nederlandse basispakket weinig ruimte te zijn voor pakketmaatregelen. Er zijn immers geen verstrekkingen aan te wijzen die in Nederland wél, maar in het buitenland níet worden vergoed. Voor een aantal verstrekkingen is het wel mogelijk om nadere voorwaarden te stellen of de aanspraken te limiteren zonder dat het Nederlandse basispakket daarmee internationaal gezien uit de pas loopt. In dit verband kunnen worden genoemd: de anticonceptiepil, de volledig uitneembare gebitsprothese, het hoorapparaat voor volwassenen en in mindere mate IVF (dat echter strikt genomen in Nederland geen basispakketverstrekking is).


Los van de vraag of er in Nederland ruimte is voor absolute pakketmaatregelen, moeten we ook stilstaan bij de waarde van dit instrument op zich. De pakketmaatregel is in principe altijd incidenteel en biedt geen structurele oplossing om de betaalbaarheid van de publieke verzekering te garanderen. Bovendien ligt een dergelijke maatregel juist door het incidentele karakter en door het feit dat het verworvenheden wegneemt, zeer gevoelig in de publieke opinie en vereist daardoor een uitvoerige rechtvaardiging.


Er gaan in de Nederlandse zorgsector geregeld stemmen op voor de invoering van een systeem van wettelijke eigen bijdragen. De Nederlandse ziektekostenverzekering is gebaseerd op een systeem dat recht geeft op de verstrekking in natura (naturasysteem) in plaats van een vergoeding van de kosten van genoten zorg (restitutiesysteem). Vergoedingsvraagstukken zijn echter vaak zeer complex. Daarom is het niet wenselijk dat in een naturasysteem dergelijke vraagstukken vaak resulteren in een ja/nee-beslissing. In landen die een restitutiesysteem hanteren, ligt dit anders, omdat daar de mogelijkheid bestaat om de vergoedingsaanspraken per verstrekking te categoriseren via de hoogte van de procentuele eigen bijdrage. Daarmee doet een eigen-bijdragesysteem recht aan een geïntegreerde toepassing van diverse relevante overwegingen - noodzakelijkheid, rechtvaardigheid en doelmatigheid - omdat we daarin op basis van een gewogen eindoordeel voor iedere verstrekking een procentuele eigen bijdrage kunnen vaststellen. Die verstrekkingen waarvan de noodzaak tot publieke verzekering minder evident is, blijven zo door middel van een publiek-private mix gefinancierd, terwijl tegelijkertijd het collectieve stelsel financieel wordt ontlast. En de toegankelijkheid van de zorg kan worden gegarandeerd door bijvoorbeeld de eigen bijdrage per verstrekking te maximeren, het totaal aan eigen bijdragen te maximeren of bepaalde groepen (chronisch zieken, uitkeringsgerechtigden) vrij te stellen van deze bijdrage.

Onderscheid


Hier is een internationaal referentiekader geschetst voor de Nederlandse sociale-ziektekostenverzekering. Uit de internationale vergelijking kunnen we opmaken dat Nederlandse beleidsmakers een beperkte manoeuvreerruimte hebben, omdat er enerzijds (vanuit het internationaal perspectief) geen ruimte lijkt te zijn voor pakketmaatregelen en anderzijds de eigen bijdrage als sturingsinstrument ontbreekt. Omdat de kosten toch moeten worden beheerst, is het daarom niet verwonderlijk dat de minister nu een jaarlijks eigen risico wil invoeren. Helaas maakt een dergelijk eigen risico geen onderscheid tussen noodzakelijke en minder noodzakelijke zorg en daarmee verdient deze maatregel geen schoonheidsprijs voor subtiliteit en zorgvuldigheid.


Om bovengenoemde redenen lijkt de internationale vergelijking dan ook te pleiten voor invoering van een systematiek van eigen bijdragen in Nederland. Daarbij moet worden aangetekend dat een dergelijke maatregel politici, beleidsmakers, zorgverleners en patiënten niet ontslaat van het beantwoorden van de vraag welke zorg we noodzakelijk achten en welke zorg (en in welke mate) dus moet worden vergoed uit collectieve middelen.


Over deze vraag moeten de diverse partijen duidelijkheid scheppen door zich te verdiepen in de therapeutische en maatschappelijke waarde van de te verzekeren basispakketverstrekking. Vervolgens biedt een eigen-bijdragensystematiek een instrument om deze waarde tot uitdrukking te laten komen in de vergoedingsbeslissing. De komst van een nieuwe basisverzekering biedt de mogelijkheid om eigen bijdragen structureel in te voeren in Nederland. Vanuit een internationaal perspectief zou deze beleidsmaatregel niet uitzonderlijk zijn.

H. Kooijman,
Consultant Health Economics & Reimbursement Services bij PharMerit BV


Correspondentieadres:

hkooijman@pharmerit.com

SAMENVATTING


l Nederlandse beleidsmakers zijn steeds op zoek naar instrumenten om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen.


l Onderzocht is of de buurlanden instrumenten hanteren die uitkomst bieden in de Nederlandse situatie.


l In de buurlanden wordt gekozen voor een meersporenbeleid, waaronder een systematiek van eigen bijdragen.


l In Nederland is weinig manoevreerruimte voor beleidsmakers, vooral omdat het sturingsinstrument van de eigen bijdrage ontbreekt.


l Nadat alle partijen gezamenlijk de grenzen van de noodzakelijke zorg hebben bepaald, is de invoering van een nieuw ziektekostenstelsel een uitgelezen kans om ook in Nederland structureel eigen bijdragen te heffen in de zorg.

Verschillen in vergoeding


In het algemeen zijn de aanspraken in Nederland op huisartsenzorg en (extramurale) medisch-specialistische zorg relatief gunstig te noemen, omdat een structurele heffing van eigen bijdragen ontbreekt. Nederlanders betalen geen procentuele eigen bijdrage voor huisartsenzorg en extramurale medisch-specialistische zorg of een nominale eigen bijdrage per ligdag en/of ziekenhuisopname. Ook de aanspraak op farmaceutische zorg is in Nederland relatief gunstig, omdat een patiënt in Nederland, in tegenstelling tot in Frankrijk en België, voor middelen met een lage therapeutische waarde (relatief minder werkzame en/of minder noodzakelijke middelen) geen wettelijke eigen bijdrage betaalt.


Nederland kent ook geen nominale eigen bijdrage per receptgeneesmiddel, zoals in Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. In Nederland worden geneesmiddelen voor veel voorkomende, maar niet levensbedreigende aandoeningen (cholesterolverlagers, maagzuurremmers) volledig vergoed, terwijl dat in Frankrijk en België slechts gedeeltelijk gebeurt. Maar in andere zorggebieden, zoals fysiotherapie en tandheelkundige zorg voor volwassenen zijn de aanspraken in Nederland in vergelijking met de buurlanden relatief beperkt.


In Nederland is de vergoeding van fysiotherapie voor minder ernstige aandoening beperkt tot slechts negen zittingen (en vanaf 1 januari 2004 uitsluitend nog van toepassing op verzekerden jonger dan 18 jaar en bij bepaalde chronische aandoeningen en, in tegenstelling tot in Frankrijk en Duitsland, niet afgestemd op de specifieke zorgbehoefte van de betreffende aandoening.


Ten aanzien van tandheelkundige zorg voor volwassenen wordt eenvoudige curatieve zorg (bijvoorbeeld vullingen) in Nederland niet vergoed, terwijl dat in andere landen (gedeeltelijk) wel gebeurt.

 

 

Rapport:


Klik hier voor het rapport 'Zorg verzekerd', van ZonMw


 

basisverzekering tandheelkunde
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.