MammaPrint wankelt niet

De prognostische test bij borstkanker ‘MammaPrint’ wankelt niet door de ‘Duke-affaire’, daar zijn vriend en vijand het over eens. Het MINDACT-onderzoek is echter nog niet gepubliceerd, terwijl de marketing op volle toeren draait.

Onderzoekers van de Amerikaanse Duke-universiteit hadden fouten gemaakt in onderzoek naar tumorprofileringstest, waarin zij met een genoomtest lieten zien welke chemotherapie het beste zou werken bij een bepaalde tumor. De fouten kwamen aan het licht toen andere onderzoekers ontdekten dat de test niet reproduceerbaar was. De fouten waren van dien orde dat de Duke-onderzoekers de publicaties moesten terugtrekken, onder meer uit Nature Medicine. Ook de MammaPrint bij borstkanker is gebaseerd op een genetisch expressieprofiel, maar het onderzoek naar deze test is veel beter gedaan en in meerdere retrospectieve studies als test overeind gebleven, erkent patholoog Vincent Smit. ‘Het is te kort door de bocht om na dit incident alle studies waar genexpressieprofielen worden gekoppeld aan prognose of predictie op therapie wantrouwend te bekijken.’

De patholoog is echter nog steeds kritisch op de stevige marketing van de MammaPrint, terwijl een prospectieve trial, die de meerwaarde voor borstkankerpatiënten aantoont, nog ontbreekt. In 2008 schreef hij hier al een kritisch artikel over in Medisch Contact. Het MINDACT-onderzoek is immers nog niet gepubliceerd, pas in 2014 worden de eerste resultaten verwacht. In deze trial worden de uitkomsten vergeleken van vrouwen die geen chemotherapie nemen na een ‘laag risico’-uitslag van de test met vrouwen die wel chemo ondergingen. Er is ook een vergelijking met vrouwen die op basis van de huidige prognostische factoren de keuze maken voor chemotherapie of niet. Smit: ‘Productenten Agendia, en nu ook Sanofi, zullen geduld moeten betrachten om deze test grootschalig aan te bieden. Zeker omdat voor meer dan de helft van de borstkankerpatiënten het testresultaat niet van toegevoegde waarde zal zijn en niet leidt tot een andere behandeling.’

Het College voor Zorgverzekeringen oordeelde in 2010 dat vergoeding in het pakket voorbarig is, vanwege dit tekort aan evidence. Toch vergoeden veel verzekeraars de test. De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft de MammaPrint alleen geregistreerd als prognostische parameter, terwijl Agendia de test ook wil gebruiken als predictieve marker, signaleert Smit verder. Hij verwijst naar de website van Agendia: ‘De tests van Agendia helpen artsen en onderzoekers om nauwkeuriger de diagnose vast te stellen, beter het ziekteverloop te voorspellen en een behandeling-op-maat uit te zetten voor iedere individuele patiënt.’ De patholoog vindt het jammer dat de MammaPrint door de agressieve marketing een negatieve bijsmaak krijgt, terwijl ‘de technologie dat feitelijk niet verdiend. De test zal zeker bruikbaar blijken bij een subgroep patiënten met borstkanker.’

Volgens Emiel Rutgers, hoofd chirurgie bij het Nederlands Kanker Instituut (NKI), is er geen sprake van dat de test als predictieve marker gebruikt wordt voor welke chemotherapie zou aanslaan en welke niet. De test geeft alleen aan of chemotherapie überhaupt veel zal toevoegen. ‘Onderzoek naar predictieve testen staat nog in de kinderschoenen, en het is zeker niet de bedoeling dat de MammaPrint daarvoor gebruikt wordt’, volgens Rutgers. De marketing is volgens hem niet te vroeg of te stevig, gezien de FDA-registratie en de vele onderzoeken die de effectiviteit van de test bevestigen. Rutgers ziet de studie-uitslagen van de MINDACT-trial met vertrouwen tegemoet, omdat de uitkomst in feite al vast staat. ‘Het is mij nog steeds volledig onduidelijk waarom artsen aan patiënten extra nuttige informatie over het gedrag van hun tumor willen onthouden, zeker als er twijfel over de behandeling is’, aldus de chirurg, die benadrukt dat hij geen baat heeft bij een goede verkoop van Mammaprint.

De MINDACT-studiegroep adviseert de oud-deelnemers door te gaan met gebruik van MammaPrint bij een subgroep van patiënten met een beperkt risico. De richtlijnwerkgroep is het daar niet mee eens, aldus Hans Nortier, hoofd van de afdeling Klinische Oncologie in het LUMC namens de Nabon. De MammaPrint heeft in de concept richtlijn alleen nog een plek in individuele gevallen, wanneer de behandelend arts en de patiënt er op grond van klassieke prognostische factoren niet uitkomen. En dan alleen bij een hormoongevoelig carcinoom.  De werkgroep gaat het advies van de MINDACT-studiegroep in september met elkaar bespreken.

Heleen Croonen

Bekijk ook:

• Het artikel in de New York Times
• Kritisch MC-artikel over de MammaPrint: Het feilen van een borstkankertest
• Commentaar van farma-blogger Derek Lowe
• Meer nieuws
• De brief in MC van Vincent Smit over de vergoeding door zorgverzekeraars: De macht van verzekeraar Agis-Achmea
• De vergoeding is volgens CVZ in 2010 niet aan de orde, vanwege gebrek aan bewijs
• De website van Agendia over de MammaPrint