Strafbepalingen en tuchtrecht

Wet BIG beschermt burger onvoldoende

De Wet BIG biedt de patiënt meer vrijheid in het kiezen van een behandelaar. Maar vrijheid is niet altijd blijheid als de patiënt zich de risico’s van onverantwoorde praktijken niet realiseert.

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) die vijf jaar geleden in werking is getreden, betekent een principiële wijziging in de wettelijke regeling van het medisch handelen en de beroepsuitoefening en een vernieuwing van het tuchtrecht. Onlangs is de wet geëvalueerd.1 Deze evaluatie omvat onderwerpen als registratie en titelbescherming, voorbehouden handelingen, strafbepalingen en tuchtrecht. Over de gehele evaluatie heeft de KNMG onlangs haar standpunt aan de minister bekendgemaakt.2 In dit artikel staat de evaluatie van de strafbepalingen en het tuchtrecht centraal.

Keuzevrijheid

Nieuw in de Wet BIG is dat de geneeskunst geen monopolie meer is voor artsen (en tandartsen en verloskundigen) zoals in de 132 jaar daarvoor. Direct gevolg hiervan is dat alternatieve behandelaars niet alleen meer om het adviseren of behandelen van cliënten kunnen worden vervolgd en gestraft. Daarvoor moet nu ten minste worden aangetoond dat

de alternatieve behandelaar zijn cliënt schade heeft toegebracht of een grote kans daarop heeft gecreëerd. Dit was ook wat de BIG-wetgever voor ogen stond: burgers zouden voortaan vrij zijn om hulp te zoeken, waar ze dat wilden.

Overigens had zich in de loop der jaren al een gedoogbeleid ontwikkeld ten aanzien van alternatieve behandelaars, die al dan niet effectieve, maar in elk geval onschadelijke therapieën toepasten.

Deze keuzevrijheid van de burger kan zich echter tegen hem keren als hij de risico’s niet kent die hij kan lopen

bij betreding van het alternatieve veld.

Te denken valt aan behandelaars die riskante onderzoeken en therapieën aanbieden, patiënten ten onrechte weghouden van reguliere hulpverlening, die bestaande diagnoses negeren, geen noodzakelijk overleg voeren met de behandelend arts et cetera. De burger die hulp zoekt bij niet in de BIG geregelde beroepen, krijgt niet de bescherming die de BIG biedt. Dat ligt voor de hand, maar hij heeft wel érg weinig houvast. De beoefenaren van BIG-beroepen zijn aan allerlei regels gebonden: ze registreren zich, hebben een beschermde titel, ze mogen hun deskundigheidsgebied niet overschrijden, zijn onderworpen aan het tuchtrecht, kunnen bij ziekte of verslaving worden aangepakt et cetera. De niet in de BIG geregelde beroepsbeoefenaren echter, die zich begeven op de markt van gezondheid en geluk, zijn zo vrij als een vogel, zolang ze maar niet de BIG-strafbepalingen overtreden. Dit is wel genoemd de paradox van de Wet BIG. De belangrijkste bepaling stelt het veroorzaken van schade aan de gezondheid van een ander of het veroorzaken van een grote kans daarop strafbaar. De kritiek dat hiermee slechts repressief kon worden optreden tegen brokkenmakers, is overigens in 2001 ondervangen door de mogelijkheid van een ‘voorlopige maatregel’ aan de strafbepaling toe te voegen. Hierdoor kan schadelijk handelen direct worden stopgezet en hoeft niet te worden gewacht op een zitting of uitspraak.

Daarnaast is strafbaar: het handelen in strijd met de regeling van de voorbehouden handelingen en het ten onrechte gebruiken van een beschermde titel. Deze bescherming blijkt in de praktijk te mager omdat, aldus de wetsevaluatie, deze strafbepalingen niet of nauwelijks worden gebruikt.

Controle

Voor het niet of nauwelijks vervolgen op basis van de BIG worden in het evaluatierapport verschillende verklaringen gegeven. Zo is sprake van onvoldoende medische kennis en koudwatervrees bij het Openbaar Ministerie (OM) en van onvoldoende afstemming tussen OM en inspectie bij fouten en misstanden. Er is weliswaar overleg tussen beide, maar dat heeft tot nu toe geen duidelijk sturende werking op het vervolgingsbeleid. De inspectie meent dat meer toezicht nodig is op alternatieve behandelaars, maar zegt daar vooralsnog onvoldoende capaciteit voor te hebben. Ook vindt de inspectie de strafrechtelijke weg te langdurig.

In het kader van de evaluatie zijn enquêtes gehouden onder representatieve groepen burgers/patiënten, artsen, andere hulpverleners, zorginstellingen, advocaten en onder alle tuchtrechters. Over weinig onderwerpen waren de geïnterviewden het zo eens als over de stelling dat de overheid meer controle moet uitoefenen op alternatieve behandelaars en over de stelling dat het OM onvoldoende optreedt tegen alternatieve behandelaars die schade veroorzaken. In de evaluatie wordt geconcludeerd: ‘De huidige situatie geeft - ondanks kwaliteitsinspanningen van het alternatieve veld - de patiënt onvoldoende garantie voor verantwoorde zorg.’

 De overheid moet meer controle uitoefenen op alternatieve behandelaars. Ill: Russell Thurston

Zichtbaar

Behalve een aanscherping van een strafbepaling voor de BIG-beroepen, verbindt de evaluatiecommissie geen rigoureuze voorstellen voor wetswijziging aan deze bevindingen. Dat lijkt ook niet nodig. Samen met de toepasselijke bepalingen uit het reguliere strafrecht zijn de BIG-strafbepalingen voldoende om de rol van ultimum remedium te vervullen. De ondervraagde tuchtrechters en advocaten vinden in grote meerderheid dat strafrecht en tuchtrecht samen krachtig genoeg zijn om burgers te beschermen tegen onzorgvuldig handelende beroepsbeoefenaren. Ook achten ze de strafrechtelijke norm voldoende scherp.

Zoals hierboven aangegeven is het probleem dat van een actieve strafrechtelijke vervolging en van handhaving van de BIG-regels geen sprake is. De inspectie treedt onvoldoende op en het vervolgingsbeleid is nauwelijks actief te noemen. Het wordt tijd dat zowel inspectie als OM zichtbaarder worden en een veel krachtiger handhavingsbeleid ontwikkelen.

Tuchtrecht

In reactie op de evaluatie kopten kranten: ‘Veel te weinig controle op falende artsen’ (NRC), ‘Wet tegen fouten arts werkt slecht’ (de Volkskrant). Voor regulier werkende artsen heeft genoemde strafbepaling niet veel betekenis. Deze koppen verwezen dan ook met name naar de bevindingen inzake het tuchtrecht. De kritiek liegt er niet om. 

Het oude tuchtrecht uit 1928 heeft in de Wet BIG weliswaar een vernieuwing ondergaan, maar dat heeft niet op alle punten tot een verbetering geleid. Zo hebben de nieuwe regels de tuchtrechtspraak niet effectiever gemaakt: nog steeds is het percentage ongegronde klachten ongekend hoog. Vóór invoering van de Wet BIG was dit al 81 procent (1995-1997), daarna liep het zelfs op tot 85 procent (1997-2001). Voor de  beeldvorming bij het publiek is dit niet gunstig. De verwachting, dat de gewijzigde samenstelling van de tuchtcolleges (meer juristen, minder medici) een omslag had kunnen bewerkstelligen, is niet bewaarheid. Mogelijk speelt een rol dat patiënten onvoldoende bekend zijn met de (on)mogelijkheden van het tuchtrecht.

Klachten van de inspectie worden door de jaren heen relatief vaak gegrond bevonden (79%). In de periode van 1999-2001 diende de inspectie echter slechts 19 klachten in, hetgeen minder dan de helft is vergeleken met de periode vóór de BIG. De inspectie zou weer een actievere rol moeten spelen bij het indienen van klachten. Overigens geldt dit ook voor haar rol bij het toezicht op de tenuitvoerlegging van maatregelen. Typerend voor het tuchtrecht in de gezondheidszorg is dat bij gegrondverklaring van een klacht een maatregel moet worden opgelegd.

Beoordeling klachten

Tuchtrechters oordelen of ingediende klachten gegrond zijn of niet. Een grote meerderheid van rechters en advocaten pleit ervoor rechters meer armslag te geven bij de beoordeling van klachten door invoering van de gegrondverklaring zonder maatregel, hetgeen bijvoorbeeld in het tuchtrecht voor notarissen wel mogelijk is. Ook in de NMT-tuchtrechtspraak voor tandartsen blijkt deze sanctiemogelijkheid een nuttige functie te vervullen.3 Voor burgers is een derge-lijke tuchtrechtelijke uitspraak mogelijk moeilijk te begrijpen. Nu al denkt 36 procent van de ondervraagde burgers dat ‘tuchtcolleges de beroepsbeoefenaren de hand boven het hoofd houden’ en is 59 procent van mening dat beroepsbeoefenaren nauwelijks onder de indruk zijn van een waarschuwing (tegenover 3% van de artsen).

Tegen deze achtergrond stelt de evaluatiecommissie voor om voorafgaand aan de klachtenbehandeling gesprekken tussen arts en patiënt te laten plaatsvinden. Een verplichting kan dit niet zijn: dat past niet in een vertrouwensrelatie. Overigens moeten artsen dan weten wat ze in die gesprekken wel en niet kunnen zeggen over gemaakte fouten: alles, behalve dat de schade zal worden vergoed (daarover gaat de verzekeraar).

Het percentage ongegronde klachten zal ook worden verminderd als apert zinloze klachten niet ter zitting (van de beroepsinstantie) hoeven te worden behandeld. Het heffen van griffiegeld wordt van de hand gewezen als mogelijkheid om de aard van de klachten te beïnvloeden. Het is niet juist een financiële drempel op te werpen voor een klachtweg, die de klager geen eigen (materieel) voordeel verschaft en die bovendien mede is bedoeld om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bevorderen.

Discrepantie

Op de kwaliteit van de tuchtrechtelijke uitspraken is de afgelopen jaren kritiek geuit. Opmerkelijk is de discrepantie tussen de beleving van diverse partijen. Zo meent meer dan 90 procent van tuchtrechters en advocaten dat tuchtcolleges bij de beoordeling van klachten voldoende aansluiten bij wat in de beroepsgroep leeft. Slechts 15 procent van de huisartsen, en 41 procent van de groep gynaecologen en internisten is die mening toegedaan. Bijna alle geïnterviewde rechters en advocaten vinden dat altijd een vakgenoot, dat wil zeggen iemand van hetzelfde hoofdspecialisme/discipline als de aangeklaagde, deel moet uitmaken van het tuchtcollege. In het evaluatierapport wordt hiervoor een aanbeveling gedaan. Tevens wordt voorgesteld om terug te keren naar de wijze waarop de tuchtcolleges vóór invoering van de BIG waren samengesteld. Dat betekent dat de door de BIG geïntroduceerde jurist plaats zou moeten maken voor een vakgenoot van de aangeklaagde.

Van oudsher is er het algemene beginsel van openbaarheid van rechtszittingen. Sinds kort ook in het tuchtrecht. Was voorheen openbaarheid uitzondering, nu kan iedereen elke zitting bijwonen, tenzij het college om gewichtige redenen beslist de deuren te sluiten. Dit gebeurt bijna nooit. Tijdens de parlementaire voorbereiding van de BIG is de zorg geuit dat openbaarheid klagers zou afschrikken om een klacht in te dienen, omdat zij hun veelal persoonlijke verhalen dan publiekelijk zouden moeten vertellen. Deze vrees is ongegrond gebleken. Wellicht speelt een rol dat doorgaans weinig publiek en pers aanwezig is in de rechtszaal. Overigens blijkt slechts 8 procent van de burgers te weten dat tuchtrecht openbaar is.

Er is geen enkele rechtvaardiging voor het feit dat zo weinig uitspraken van tuchtcolleges voor publicatie worden aangeboden (minder dan 10%) en dat de keuze voor aanbieding vrij willekeurig is. Hiermee worden kansen gemist voor ontwikkeling van kwaliteitsnormen.

Flexibilisering

De in het evaluatierapport geformuleerde voorstellen zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op de vier jaar ervaring die betrokkenen met de wet hebben opgedaan. In de voorstellen worden soms vergaande conclusies getrokken. Intussen is en was het veld continu in beweging. Daarom lijkt het een juiste keuze van de evaluatiecommissie om de wet zo in te richten, dat zij kan inspelen op de dynamiek van het beroepenveld. Dat betekent flexibilisering. Natuurlijk moet het doel van de wet overeind blijven: het bewaken en bevorderen van kwaliteit. Maar de vrij starre wetssystematiek moet niet in de weg staan aan waardevolle ontwikkelingen in het beroepenveld.

Flexibilisering biedt ook meer mogelijkheden voor een effectieve handhaving en toezicht. Ook juist is de keuze om een experimenteerbepaling in de wet onder te brengen, zodat de diverse voorstellen proefondervindelijk kunnen worden getoetst. De voorgestelde wijzigingen van het tuchtrecht lijken vooral technisch van aard, maar zijn van groot belang voor versterking van het draagvlak voor het tuchtrecht. Spoedige actie van de wetgever is dan ook geboden.

De voorganger van de BIG was ruim 130 jaar in werking. De voorbereiding van de BIG nam ruim 30 jaar in beslag. Het getuigt van wijsheid om eventuele wetswijzigingen met beleid door te voeren, niet gevoed door de waan van de dag, wel door de ervaringen van mensen in het beroepenveld: hulpverleners en patiënten.

mw. mr. M. Biesaart,

gezondheidsjurist KNMG, onderzoeker gezondheidsrecht VU Amsterdam (2000-2002), medeauteur evaluatierapport BIG

prof. mr. J.H. Hubben,

hoogleraar gezondheidsrecht VU Amsterdam, advocaat te Arnhem, medeauteur evaluatierapport BIG

Correspondentieadres:m.biesaart@fed.knmg.nl

Referenties

1. Cuperus-Bosma J, Roscam Abbing H, Gevers J, Hubben J, Wal G van der, Derckx V, Blaas D, Biesaart M, Bie J de, Hout F, Smink H. Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. ZonMw. ISBN 90-5763-054-0.  2. Zie

www.knmg.nl

  3. Christiaans-Dingelhoff I, Brands W, Eijkman M, Hubben J. De tandarts in de tuchtrechtspraak 1994-2001, 2002.

SAMENVATTING

l Nieuw in de Wet BIG is dat alternatieve behandelaars niet langer strafbaar zijn door het aanbieden van hulp alleen. Dit geeft de burger keuzevrijheid bij het zoeken naar een behandelaar. Dit is alleen in zijn voordeel als hij afdoende wordt beschermd tegen onverantwoorde praktijken. De bescherming die de Wet BIG biedt, is onvoldoende.

l Om de balans tussen keuzevrijheid en bescherming te herstellen is het niet nodig de strafbepalingen van de Wet BIG aan te passen. Wel moeten inspectie en Openbaar Ministerie zichtbaarder worden en een krachtiger handhavingsbeleid ontwikkelen.

l Ondanks de vernieuwing van het tuchtrecht wordt slechts 15 procent van de ingediende klachten gegrond verklaard. Het tuchtrecht moet effectiever worden.

l Slechts circa 10 procent van de uispraken van tuchtcolleges wordt ter publicatie aangeboden. Dit gebeurt niet aan de hand van vaste criteria, maar vrij willekeurig. Hiermee worden kansen gemist voor de ontwikkeling van kwaliteitsnormen.