MC 23 - Behandelen of mishandelen

Doe ik er als huisarts goed aan om een 94-jarige patiënte met multi-pathologie nog naar het ziekenhuis te sturen voor een gastroscopie? Moet ik als arts voor maag-, darm- en leverziekten op zo’n verzoek ingaan en tevens nog biopten nemen? Kan ik als medisch specialist erop vertrouwen dat de thuiszorg na ontslag na een kort ziekenhuisverblijf goed geregeld is of moet ik dat voor alle zekerheid verifiëren? Allemaal dilemma’s waar u zeker met een ouder wordende populatie in toenemende mate mee wordt geconfronteerd. Het Regionaal en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verschilden in hun oordeel.

Alhoewel onderstaande tuchtzaak zich toch vooral toespitst op het ontslag uit het ziekenhuis, zijn de overwegingen wat betreft de (indicatie tot) scopie minstens even zinvol om te lezen. Waar ligt de grens van het doen van bepaald diagnostisch onderzoek? Wanneer is dat onderzoek nog zinvol te noemen? Ben je medisch niet onprofessioneel bezig als je een gastroscopie verricht op aandringen van de huisarts, zonder dat je daarvoor zelf een indicatie hebt? De tuchtcolleges in deze zaak oordelen verschillend over deze vraag. Wellicht niet verrassend, nu de lezing van de aangeklaagde arts in hoger beroep net even anders luidde dan in eerste aanleg. Wat doe je met de uitslag, hoe die ook luidt? Allemaal vragen die u zich als arts - in overleg met de patiënt en zo nodig met familie - steeds weer kritisch zal moeten stellen. Daarbij ook steeds in ogenschouw nemend dat de techniek niet stilstaat en de risico’s op complicaties van vroeger niet meer de risico’s van nu hoeven te zijn, maar toch.

Het Regionaal Tuchtcollege legde de medisch specialist de maatregel van waarschuwing op omdat deze de patiënte - ook al had hij geen bed - te snel zou hebben ontslagen. Zij overleed vijf dagen later na heropname. Het Centraal College achtte zijn handelen echter niet onverantwoord, vernietigde de beslissing en wees de klacht af. Wel vond het Centraal College dat de arts zich er beter van had moeten vergewissen dat de opvang van patiënte thuis ordentelijk geregeld was. Het elektronisch en à la minute posten van onderzoeksbevindingen is dan misschien wel de gedroomde snelle manier van communiceren tussen huisarts en medisch specialist, het nadeel is dat de signaalfunctie van de ‘ouderwetse’ telefoon verloren kan gaan. Maar dan moet de huisarts natuurlijk wel telefonisch en à la minute voor diens collega uit het ziekenhuis te bereiken zijn. En daar zijn wel eens klachten over.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. rijksen

Beslissing in de zaak onder nummer 2002/121 van A, arts voor maag- darm en leverziekten, verbonden aan het B-ziekenhuis, Medisch Centrum C te D, wonende te E, appellant, raadsman mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht, tegen F, wonende te G, verweerder in hoger beroep, oorspronkelijk klager.

1. Verloop van de procedure

Verweerder in beroep - hierna te noemen klager - heeft op 9 oktober 2000 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 mei 2002, onder nummer 00 H 140 heeft dat College aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De arts heeft een door H, maag- darm- en leverarts, verbonden aan het I-ziekenhuis te D opgesteld deskundige opinie overgelegd.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 februari 2003, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. Nunes, en klager. Tevens is de broer van klager, die de zorg had over hun door de arts behandelde moeder, ter zitting aanwezig geweest. Voorts zijn gehoord J, huisarts, als getuige, en H als deskundige. Partijen hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Voor de weergave van de in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer verwijst het Centraal Tuchtcollege naar die beslissing. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn  beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. Na bestudering van de ingekomen stukken en naar aanleiding van hetgeen ter zitting is verklaard, oordeelt het College als volgt.

Het College deelt de mening van de arts dat, gelet op de hoge leeftijd en de algehele toestand van patiënte, er noch een indicatie voor gastroscopie noch een directe medische indicatie voor opname bestond. Dat de arts op dringend verzoek van de huisarts toch een  gastroscopie heeft verricht, oordeelt het College medisch onjuist. De arts heeft daarin niet alleen naar de huisarts toe maar dus ook naar patiënte toe onvoldoende naar zijn medisch-specialistische expertise gehandeld. Daar komt bij dat nu de arts toch had besloten patiënte op te nemen en een gastroscopie te verrichten, hij naar het oordeel van het College ook is tekortgeschoten in de geboden medische nazorg. Door het verrichten van de biopsieën tijdens de gastroscopie was de kans op complicaties (zoals deze in dit geval ook zijn opgetreden) immers zeer reëel, zeker gelet op het lage trombocytengetal bij patiënte. Een observatieperiode na de gastroscopie van minstens 24 uur was dan ook op zijn plaats geweest. Het College heeft weliswaar begrip voor de moeilijke situatie waarvoor artsen zich heden ten dage geplaatst zien door het tekort aan opnamecapaciteit in de ziekenhuizen, maar dit ontslaat een arts niet van zijn medische verantwoordelijkheid ten aanzien van een patiënt die onder zijn verantwoordelijkheid opgenomen ligt. Dat de arts patiënte, ondanks dat zij na de ingreep klinisch verder verslechterd was, kort na de ingreep heeft ontslagen omdat ‘dat zo was afgesproken met de huisarts vanwege het tekort aan bedden’, oordeelt het College dan ook als niet verantwoordelijk gedrag. Immers een medisch specialist neemt de verantwoordelijkheid over van de huisarts zodra een patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen. Het College is van oordeel dat de arts dusdoende heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van patiënte dient te betrachten. Het College acht de maatregel van waarschuwing in overeenstemming met de ernst van de verweten gedragingen.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege, op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting en de aldaar afgelegde getuigenverklaring, uit van de volgende feiten en omstandigheden. Bij mevrouw K, geboren op 17 april 1906, de moeder van klager, constateerde de huisarts op 22 september 2000 onder meer uitgebreide ulceraties in de maag en de twaalfvingerige darm, preterminale nierinsufficiëntie en uitdrogingsverschijnselen. Zij at en dronk bijna niets meer en kwam haar bed niet meer uit. Haar toestand was verslechterend. De waarnemend huisarts, J, heeft in overleg met de reguliere huisarts, L, en na consultatie van de broer van klager, een inwonende zoon van patiënte, die de zorg over haar had, overwogen of patiënte wellicht nog naar aanleiding van eenvoudige diagnostiek in een betere conditie te krijgen zou zijn. Dit beleid grondde hij onder meer op het gegeven dat hij voorheen, toen patiënte nog in een betere fysieke toestand verkeerde, in haar hoge leeftijd geen aanleiding zag om haar niet of terughoudend te behandelen. In de loop van 25 september 2000 heeft de waarnemend huisarts telefonisch overlegd met de arts teneinde in het B-ziekenhuis een gastroscopie te laten doen. De arts stelt dat patiënte in de loop van de dag zou worden gebracht en na afloop weer naar huis zou worden teruggebracht. Ter zitting van het Centraal Tuchtcollege is deze opvatting van de arts door de waarnemend huisarts niet weersproken. Patiënte arriveerde laat in de middag, zodat is besloten de gastroscopie de volgende ochtend te verrichten. De arts heeft ‘s avonds patiënte gezien. Er is een infuus gegeven en bloed geprikt. Op 26 september heeft hij de gastroscopie verricht en enkele biopten genomen. Patiënte was bij aandringen nog wel aanspreekbaar, maar zodanig suf dat premedicatie niet nodig was. De resultaten van het onderzoek zijn in het voor de waarnemend huisarts toegankelijke computersysteem opgenomen. Er werden maagzweren en zweren in de twaalfvingerige darm gezien. Patiënte is vervolgens naar huis vervoerd. De arts ging ervan uit dat de thuissituatie en de mantelzorg waren geregeld. Kort na ontslag manifesteerde zich rectaal bloedverlies en patiënte is op de avond van dezelfde dag opnieuw opgenomen onder verantwoordelijkheid van de internist, die een abstinerend beleid heeft gevoerd. Patiënte is op 30 september 2000 op 94-jarige leeftijd overleden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1. De klacht spitst zich toe op het ontslag uit het ziekenhuis. Het gaat klager niet om de gastroscopie en de genomen biopten, maar om het gebrek aan zorg dat tot uiting komt in het ontslag uit het ziekenhuis na de ingreep. Omdat het Regionaal College de kwaliteit van de aan patiënte verleende zorg mede heeft getoetst aan de indicatie voor de eerste opname en aan de vraag of de gastroscopie en het nemen van biopten gewenst c.q. verantwoord was, zal ook het Centraal Tuchtcollege deze punten in zijn oordeel betrekken.

4.2. De arts heeft, hoewel hij er terdege rekening mee hield dat de klachten van patiënte uitingen waren van de terminale fase in haar lijden, toegestemd in het verzoek van de huisarts een gastroscopie te verrichten. De overweging hierbij was dat niet was uitgesloten dat er nog nuttige diagnostiek kon worden verricht die zou kunnen leiden tot behandeling die patiënte weer in staat zou stellen vocht en voedsel tot zich te nemen. In zoverre was de ingreep niet onverantwoord. De hoge leeftijd van patiënte hoefde een gastroscopie niet in de weg te staan. Deze ingreep moet worden aangemerkt als niet bijzonder belastend, ook niet bij een matig verlaagd trombocytengetal.
De deskundige heeft verklaard in een vergelijkbare situatie bij een dergelijke patiënt ook te zijn overgegaan tot gastroscopie. Het Centraal Tuchtcollege neemt dit oordeel in zoverre over dat het de arts althans geen tuchtrechtelijk verwijt maakt tot de ingreep te zijn overgegaan.

4.3. Ook het nemen van biopten moet worden beschouwd als een procedure met laag risico. Deze diagnostiek kan zelfs met aanvaardbaar risico worden uitgevoerd bij patiënten die een antistollingsbehandeling ondergaan.
Het Centraal Tuchtcollege deelt derhalve niet het oordeel van het Regionaal College dat de kans op complicaties, gelet op het matig verlaagde trombocytengetal (67 x 109/l), zodanig groot was, dat bioptering als onverantwoord moest worden beschouwd. Het is twijfelachtig of de nadien opgetreden bloedingen wel in een causaal verband stonden tot het biopteren.

4.4. De gang van zaken rond het ontslag van patiënte is ongelukkig geweest.

Enerzijds mocht de arts redelijkerwijs, gelet op zijn contact met de waarnemend huisarts, ervan uitgaan dat was voorzien in de zorg rond patiënte na haar ontslag, anderzijds heeft hij zich de gelegenheid om zulks voor alle zekerheid bij de huisarts te verifiëren, waartoe zeker aanleiding bestond gelet op de slechte toestand waarin patiënte verkeerde, ontnomen door de resultaten van zijn onderzoek op het computernetwerk te plaatsen zonder nog in contact met de huisarts te treden. Het ware beter geweest als hij dat wel had gedaan, maar zo al van een tekortkoming kan worden gesproken, is deze van onvoldoende gewicht om een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen dragen.

In elk geval is niet aannemelijk geworden dat de arts patiënte heeft ontslagen in een zodanig verslechterde conditie dat dit op dat moment niet verantwoord was.

4.5. De slotsom moet zijn dat de klacht niet gegrond is en dat de beslissing waarvan beroep moet worden vernietigd.
Het Centraal Tuchtcollege zal om redenen aan het algemeen belang ontleend bepalen dat deze beslissing zal worden gepubliceerd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;
wijst de klacht af; 

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. A.D.R.M. Boumans, mr. P.M. Brilman, leden-juristen; prof. dr. J.B.L. Hoekstra, dr. M.M. Veering, ledenberoepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 11 maart 2003, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.