MC 18 - Spreekuur onderbreken

Onderstaande casus is weer een test: Wat zou ík doen?

Een - in het arbeidsproces nog actieve - patiënt gaat voor zijn keelpijn naar de huisarts. De dokters- en tevens apothekersassistente geeft hem een symptoombestrijder mee. De later aangeklaagde apotheekhoudend huisarts kan zich hierin achteraf vinden.

Vier dagen later krijgt de patiënt koorts. De dag daarop werkt hij nog even alvorens hij beroerd zijn bed opzoekt. Weer een dag later belt zijn echtgenote tot driemaal toe naar de praktijk met een visiteaanvraag. In het eerste telefoontje ‘s ochtends meldt zij ‘koorts en beroerd’ en krijgt zij van de assistente het advies om paracetamol te geven. Het tweede telefoontje resulteert in de belofte dat de arts aan het eind van de dag een visite zal maken. Tijdens het derde telefoontje - in de loop van de ochtend - wordt melding gemaakt van ‘rode bulten op het been en bruine ontlasting of urine’. De huisarts besluit de al geplande visite nu als eerste te doen, maar maakte eerst haar spreekuur af. Wat zou úw beleid zijn?

Als u op basis van de in het onderstaand vonnis vermelde gegevens níet uw spreekuur onmiddellijk heeft onderbroken, bent u volgens zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege fout bezig en kunt u net als de huisarts de maatregel van waarschuwing ontvangen.

De patiënt in kwestie overleed een dag later aan een septische shock. Een in de huisartsenpraktijk zeldzame oorzaak van koorts.

Hoe dramatisch ook, er zijn kanttekeningen bij deze casus te plaatsen. De triagecriteria in de NHG-Telefoonwijzer geven onder ‘koorts bij volwassenen’ onder de rubriek ‘spoed’ aan: koude rillingen en ernstig ziek alsmede suf of verward. Rode bulten op de benen en bruine urine of ontlasting staan er niet bij, zij kunnen immers heel goed bij andere, minder foudroyant verlopende ziektebeelden passen. Ontlasting is meestal bruin en urine kan bij uitdroging flink donker verkleuren. De ook bij bijvoorbeeld erythema nodosum passende rode bulten zijn anders dan donkerblauwe petechiën.

Als regel geldt dat oordelen achteraf nogal eenvoudig is. Toch ontbreken voor een goed oordeel achteraf in deze zaak misschien alle relevante argumenten.

B.V.M. Crul, huisarts

mr. W.P. Rijksen

Beslissing in de zaak met nummer 2001/291 van A, wonende te B, appellante, mr. R. Schoemaker (C - rechtsbijstand te D), tegen E, huisarts te F, wonende te G, verweerster in hoger beroep, mr. E.J.C. de Jong (advocaat te Utrecht).

1. Verloop van de procedure

Appellante - klaagster - heeft op 7 juli 2000 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen verweerder - de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 november 2001 (nr. 00 O 88a) heeft dat College de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. In dat verweerschrift heeft zij verzocht de beslissing waarvan beroep te vernietigen en de klacht geheel ongegrond te verklaren.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 19 november 2002, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. R. Schoemaker, en de arts, bijgestaan door mr. E.J.C. de Jong. De raadslieden hebben gepleit aan de hand van nadien overgelegde pleitaantekeningen.

Mr. Schoemaker heeft namens klaagster het verweer over het niet gevoegd behandelen van deze zaak met twee aanverwante zaken ingetrokken.

In aanmerking genomen hetgeen is bepaald in artikel 74, lid 4, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, is het door het Regionaal College gegrond bevonden gedeelte van de klacht op de zitting van het Centraal College in het debat betrokken.

2. Beslissing in eerste aanleg
Voor de weergave van de in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer, alsmede voor de overwegingen die het Regionaal Tuchtcollege aan zijn beslissing ten grondslag heeft gelegd, verwijst het Centraal College naar die beslissing.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

3.1. De huisarts H heeft tot 1997 in B zelfstandig een huisartsenpraktijk met apotheek gevoerd. In 1997 heeft deze huisarts zich, omdat hij het rustiger aan wilde gaan doen, geassocieerd met de huisarts I, met dien verstande dat deze beide artsen ieder parttime werkzaam waren en tezamen de werktijden van een volledig werkzame huisarts invulden. De huisarts I is met ingang van 21 september 1998 met zwangerschapsverlof gegaan. Voor haar gedeelte van de praktijkuitoefening is toen de arts als waarnemend huisarts aangetrokken.

Op 19 oktober 1998 is de huisarts H in verband met een hartinfarct plotseling arbeidsongeschikt geworden. De arts, die reeds voor de huisarts I was aangetrokken, heeft vanaf die datum de gehele praktijk alleen waargenomen.

De huisartsenpraktijk te B had in 1998 een omvang van ongeveer 3.150 patiënten. In de praktijk waren twee assistentes werkzaam, die allebei het diploma apothekersassistente hadden gehaald en een langjarige ervaring hadden. In de praktijk werkten zij sinds zeven respectievelijk anderhalf jaar.

Patiënten die de praktijk c.q. de apotheek bezochten, kwamen in een hal die door middel van een luikje met de apotheek was verbonden. Naast de hal was een wachtkamer gelegen. De spreekkamer van de huisarts was gelegen naast de apotheek en was zowel bereikbaar via de hal als via de apotheek.

3.2. De echtgenoot van klaagster was ingeschreven in de hiervoor bedoelde huisartsenpraktijk te B. Op 25 november 1998 is de echtgenoot van klaagster - de patiënt - naar de praktijk gegaan. Hij heeft één van de assistentes gesproken en haar gezegd dat hij sinds de vorige dag keelpijn had. De assistente heeft het niet nodig geoordeeld dat de arts de patiënt zelf zag en heeft de patiënt Carbasal 600 mg (of een soortgelijk middel) meegegeven, met daarbij gevoegd het voorschrift over de wijze van innemen. De assistente heeft tegen de patiënt gezegd dat hij zich op het spreekuur van de arts moest vervoegen als verbetering uitbleef. De assistente heeft het vorenstaande nadien met de arts besproken die zich hierin kon vinden.

3.3. De patiënt heeft de dagen na 25 november 1998 gewerkt. Op zondag 29 november 1998 is hij in de loop van de dag naar bed gegaan omdat hij hoge koorts had. Op maandag 30 november 1998 is hij eerst nog gaan werken, maar al spoedig weer naar huis gegaan omdat hij zich beroerd voelde.

3.4. Op dinsdag 1 december 1998 heeft klaagster ten minste driemaal de praktijk gebeld met het verzoek een visite af te leggen. Klaagster heeft gebeld in de vroege ochtend met de mededeling dat de patiënt zich beroerd voelde en koorts had. Een van de assistentes, J, heeft toen paracetamol geadviseerd. Na enige tijd heeft klaagster nogmaals naar de praktijk gebeld en toen heeft de assistente aan klaagster toegezegd dat aan het eind van de dag door de arts een visite zal worden afgelegd.
Klaagster heeft echter de praktijk wederom gebeld - volgens de  arts was dat omstreeks 11.00 uur doch volgens klaagster was dit al op een eerder tijdstip - en klaagster heeft toen doorgegeven dat op het been van de patiënt rode bulten zichtbaar waren en dat diens urine of ontlasting bruin van kleur was. De arts heeft daarop besloten het afleggen van een visite te bespoedigen. Zij heeft echter wel eerst haar spreekuur afgemaakt.

3.5. Toen de huisarts op 1 december 1998 - tussen 13.15 en 14.00 uur, ook hier lopen de lezingen van de arts en klaagster uiteen - ten huize van klaagster en de patiënt kwam, bleek de patiënt zo ernstig ziek te zijn dat de huisarts met spoed ambulancevervoer en een ziekenhuisopname heeft geregeld. Patiënt had hoge koorts en pijnlijke rode verdikkingen op de rechterarm en het rechterbeen. Deze bevindingen zijn door de arts op de patiëntenkaart aangetekend. De patiënt is op 2 december 1998 in het ziekenhuis aan een septische shock overleden.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. De klacht richt zich in de eerste plaats tegen de wijze waarop de huisartsenpraktijk was georganiseerd en aan de arts als waarnemend arts was overgelaten. Klaagster voert aan dat mede daardoor aan haar echtgenoot onvoldoende medische zorg is verleend.

4.1.1. Evenmin als het Regionaal College ziet het Centraal College in de wijze waarop de huisartsenpraktijk was georganiseerd aanleiding voor een tuchtrechtelijk verwijt.

De twee assistenten hadden voldoende ervaring, ook om te functioneren als doktersassistenten, hoewel zij daartoe niet extern waren opgeleid. Met de beide assistenten waren afspraken gemaakt over hun optreden in geval

van vragen van de kant van patiënten. Eenvoudige hulpvragen mochten de assistenten beantwoorden, met dien verstande dat zij dagelijks met de huisarts dienden te bespreken welke contacten zij met de patiënten hadden onderhouden en welke adviezen zij hadden verstrekt. Voldoende aannemelijk is dat deze dagelijkse besprekingen tussen assistenten en huisarts ook daadwerkelijk plaatsvonden.

Verder kan de wijze waarop de assistenten met de patiënten mondeling contact onderhielden, te weten via een luikje in de hal van de praktijkruimte, niet als onaanvaardbaar worden beoordeeld. Onvoldoende is naar voren gekomen dat daardoor de mogelijkheid van mondeling contact te zeer werd belemmerd en patiënten onvoldoende gelegenheid hadden met de assistenten te communiceren. Ook valt niet zonder meer in te zien dat de aanwezigheid van slechts één luikje tot verwarring bij de patiënten zal leiden, al was het beter geweest indien ook op dit punt de huisartsenpraktijk en de apotheek duidelijker van elkaar zouden zijn onderscheiden.

4.1.2. De omstandigheid dat de arts de waarneming van de gehele huisartsenpraktijk te B heeft aanvaard, biedt geen grond voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Een praktijk van 3.150 patiënten is aan de grote kant. Het betreft echter wel de enige huisartsenpraktijk in B. Daardoor lag waarneming van de gehele praktijk door de reeds beschikbare arts niet alleen voor de hand maar was dat praktisch ook de enige mogelijkheid.

De arts was voor de waarneming voldoende opgeleid en had ook voldoende ervaring om de huisartsenpraktijk tijdelijk te voeren. Dat de overdracht aan de waarnemend arts onvoldoende is geweest, is niet naar voren gekomen. Evenmin is naar voren gekomen dat binnen de huisartsenpraktijk de patiëntengegevens onvoldoende werden geregistreerd.

4.1.3. Dit betekent dat de onder 4.1. geformuleerde klacht, ook indien de beide onderdelen van de klacht in elkaars verband en samenhang worden beoordeeld, ongegrond is.

4.2. Verder houdt de klacht een aantal nadere verwijten tegen de arts in die meer specifiek betrekking hebben op diens handelen als huisarts in de periode van 25 november tot en met 1 december 1998. De arts heeft, aldus klaagster, haar echtgenoot in die periode niet die medische zorg verleend waarop hij aanspraken mocht maken.

4.2.1. Het Centraal College heeft geen bedenkingen tegen hetgeen op 25 november 1998 heeft plaatsgehad. Nu het ging om een (beginnende) keelpijn, was het advies om de keelpijn te bestrijden met Carbasal (of een soortgelijk middel) adequaat. Dit is ook een advies dat een assistente kan geven, zeker als de patiënt tevens is aangeraden op het spreekuur te komen indien geen verbetering optreedt. Dat dit laatste is gezegd, is aannemelijk op grond van de verklaring van de assistente K die door het Regionaal College als getuige is gehoord. Ook is op grond van die verklaring en van de verklaring van de arts aannemelijk dat de assistente het vorenstaande met de arts heeft besproken.

4.2.2. Evenmin als het Regionaal College kan het Centraal College met voldoende zekerheid vaststellen dat ook nog op 30 november 1998 tussen klaagster en de assistenten van de arts contact is geweest over de toestand van de patiënt. De verklaringen van klaagster en van de arts lopen op dit punt uiteen en uit de verklaringen van de door het Regionaal College als getuigen gehoorde assistenten kan een en ander niet zonder meer worden afgeleid.

4.2.3. Ook over het aantal en de tijdstippen van de op 1 december 1998 door klaagster gedane verzoeken lopen de lezingen van klaagster en de arts uiteen. Mede in aanmerking genomen hetgeen de assistente J, als getuige gehoord, tegenover het Regionaal College heeft verklaard, moet worden aangenomen dat klaagster in ieder geval tijdens het derde telefoongesprek heeft opgegeven dat het met de patiënt, die koorts had, niet goed ging en dat er rode bultjes op het been van de patiënt zichtbaar waren.

Dit derde telefoongesprek moet volgens de arts tegen 11.00 uur hebben plaatsgehad. Het kan gelet op de verklaring van klaagster en van de in eerste aanleg gehoorde getuige J ook zeer wel enige tijd eerder hebben plaatsgehad.

Wat daarvan zij, de omstandigheid dat de ochtend van 1 december 1998 driemaal was gebeld over de toestand van de patiënt, de laatste keer nadat al een visite die dag was toegezegd en dat voorts die laatste keer is medegedeeld dat er rode bultjes op het been van de patiënt zichtbaar waren, had voor de arts aanleiding moeten zijn het spreekuur te onderbreken en met spoed een visite af te leggen.

De herhaalde telefonische verzoeken, een duidelijke aanwijzing van oplopende ongerustheid bij klaagster, alsmede de aanblijvende koorts met de genoemde verschijnselen, hadden de arts tot het besef moeten brengen dat er mogelijk iets niet pluis was. Indicaties om daar anders over te oordelen zijn niet naar voren gekomen.

Dit geldt te meer nu vaststaat dat ook nog is doorgegeven dat de ontlasting of urine van de patiënt bruin van kleur was. Indien - zoals de arts stelt - tegen de assistente zou zijn gezegd dat de ontlasting bruin van kleur was, had dit voor de arts minst genomen aanleiding moeten zijn daaromtrent meer duidelijkheid te verkrijgen alvorens te wachten met het afleggen van een spoedvisite.

In zoverre is de klacht gegrond.

4.2.4. De wijze van handelen van de arts tijdens en na het afleggen van de visite roept geen bedenkingen op. Niet gezegd kan worden dat de arts onvoldoende zorgzaam is opgetreden door, nadat zij de ziekenhuisopname en het ambulancevervoer had geregeld, de komst van de ambulance niet af te wachten, mede in aanmerking genomen dat de arts op de praktijk nog heeft geverifieerd dat de ambulance daadwerkelijk patiënt had opgehaald.

4.2.5. Ten slotte maakt nog onderdeel van de klacht uit de verslaglegging door de arts. De bevindingen van de arts tijdens de door haar afgelegde visite zijn correct en volledig vastgelegd op de patiëntenkaart. Het feit dat de telefonische contacten tussen de patiënt/klaagster en de assistentes niet zijn aangetekend op de patiëntenkaart, is onder de gebleken omstandigheden niet van dien aard dat dit als een verwijtbare omissie kan worden beschouwd.

5. Slotsom

Het Centraal College komt tot hetzelfde oordeel als het Regionaal College. De arts heeft op 1 december 1998 op de herhaalde telefonische verzoeken van klaagster en de daarbij doorgegeven symptomen van de patiënt niet tijdig en niet adequaat genoeg gereageerd. Zij had na het laatste telefoongesprek van uiterlijk 11.00 uur haar spreekuur moeten onderbreken en een spoedvisite moeten afleggen. Door dit niet te doen is door de arts aan de echtgenoot van klaagster niet die medische zorg verleend waarop hij rechten kon doen gelden. In zoverre is de klacht gegrond. Voor het overige is de klacht ongegrond.

Het Regionaal College heeft op goede gronden geoordeeld dat gelet op de aard en ernst van het verwijt en het ontbreken van eerdere aan de arts opgelegde tuchtrechtelijke maatregelen de maatregel van waarschuwing passend en geboden is. Dit betekent dat het beroep van klaagster en ook het in beroep wederom opgeworpen verweer van de arts moeten worden verworpen.

Om redenen van algemeen belang zal de beslissing op na te melden wijze worden gepubliceerd.

6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep van klaagster en het verweer van de arts;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. H.L.C. Hermans, mr. L. Frijda, leden-juristen, F.M.M. van Exter, J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten; mr. D.M. Looten, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 4 maart 2003, door mr. P. Neleman, in tegenwoordigheid van de secretaris.