Het ziekenhuislab in het nieuwe millennium

Naar een centrale laboratoriumorganisatie

Schaalvergroting, nodig vanuit het oogpunt van efficiency en kwaliteit, vraagt om de vorming van regionale laboratoriumconcerns of -netwerken. J.M. Pekelharing, klinisch chemicus, en R. Paquay, adviseur gezondheidszorg, betogen dat deze regionalisatie, in combinatie met de snelle technologische ontwikkelingen, de organisatievorm van het toekomstige ziekenhuislaboratorium bepaalt.

Tot op heden zijn de laboratoriumafdelingen en -subafdelingen van het ziekenhuis georganiseerd rond de vakgebieden klinische chemie, microbiologie en pathologie. De snelle technologische ontwikkelingen binnen de laboratoria lopen echter dwars door deze vakgebieden heen. Sinds de jaren vijftig zijn deze ontwikkelingen steeds sneller gegaan, waardoor het aantal tests is uitgebreid van enkele tientallen toen, naar honderden nu. Nieuwe technieken, zoals de immunologie (monoklonale antilichamen) en de moleculaire biologie (PCR), bleken zich niet te storen aan bestaande specialismen en zijn veelal in elk vakgebied toepasbaar.  Bovendien heeft de technologie het mogelijk gemaakt de analytische gevoeligheid van de tests sprongsgewijs te verleggen en de kosten per test sterk te doen dalen, vooral door de hoge automatiseringsgraad van veel laboratoriumprocessen. Figuur 1 geeft hiervan een indruk.
Ongeveer tachtig procent van het totaal aan laboratoriumonderzoeken kan nu volledig of halfgeautomatiseerd worden uitgevoerd. De apparaten die daarvoor worden ontwikkeld, kunnen een steeds groter aantal verschillende bepalingen verrichten: van één à twee in de jaren vijftig tot vele tientallen in de jaren negentig. De pathologie bestaat overwegend uit handmatige bewerkingen, maar ook hier komen apparaten beschikbaar die delen van het proces overnemen, zoals in de cervixcytologie.

Kwaliteit, ondersteuning

en protocollen

Het kwaliteitsdenken heeft zich de afgelopen jaren ontwikkeld van onderzoek naar de analytische en biologische variatiecoëfficiënt van testuitslagen en de onderlinge vergelijkbaarheid van laboratoria, naar het opzetten van procesmatige beheersstructuren en de introductie van laboratoriumhandboeken en -protocollen, met daaraan verbonden certificatie- en accreditatiesystemen.

Aangezien het beschikbare palet van honderden verschillende tests voor de medicus practicus niet meer is te overzien, wordt ondersteuning van clinici door laboratoriumspecialisten steeds belangrijker. Dat betekent dat een actieve bijdrage wordt verwacht van klinisch chemici, medisch microbiologen en

pathologen bij patiëntbesprekingen en (papieren) visites om laboratoriumonderzoek te adviseren of af te raden. Ook spelen de laboratoriumspecialisten een toenemende rol bij het ontwerpen en implementeren van protocollen ten aanzien van de laboratoriumaspecten van diagnose en therapie.

Klinische protocollen en evidencebased laboratory medicine zijn van groot belang om de volumestijging van laboratoriumtesten in de hand te houden. Ontwikkelingen die het volume vergroten zijn het vermijden van onderdiagnostiek; kwesties van de juridische aansprakelijkheid (indekken); het versnellen van diagnostiek en therapiestart door parallel in plaats van serieel testen (meer labtesten en minder ligdagen); en druk vanuit de patiënt zelf.

Vernieuwing in het

laboratoriumproces

Het overzicht laat zien dat er tussen de laboratoriumonderdelen meer overeenkomsten dan verschillen bestaan. Dit betoog richt zich vooral op de analytische fase: dat gedeelte van het laboratoriumonderzoek waarbij op basis van aanwezig patiëntmateriaal, zoals bloed, urine, keeluitstrijk en weefsel, een meting of beoordeling wordt verricht. Daarnaast worden de preanalytische fase, waarin vaststelling van de relatie tussen vraagstelling en beoogd onderzoek, toepassing van protocollen, patiëntvoorbereiding en -instructie, monstername, voorbewerking en transport plaatsvinden, en de postanalytische fase onderscheiden, met activiteiten als analytische en klinische validatie, bepaling van de invloed van stoorfactoren, toetsing aan onder andere leeftijdsafhankelijke referentiewaarden, interpretatie in breder verband, rapportage aan de aanvrager, archivering en het doen van suggesties voor vervolgonderzoek.

Veel ziekenhuizen beschouwen goede laboratoriumdiagnostiek als een onderdeel van de core business van specialisten en huisartsen. Echter, delen van de analytische fase kunnen elders worden uitgevoerd, mits de afnemers van deze diensten daar geen nadelige effecten van ondervinden. Regionale coördinatie en transmurale samenwerking, van groot belang in het licht van de nieuwe Wet Exploitatie Zorginstellingen, komen gemakkelijker van de grond. Ook sommige delen van de pre- en postanalytische fase lenen zich voor regionale combinatie. Door samenvoeging en concentratie van analytische processen kunnen belangrijke efficiencyvoordelen worden gerealiseerd. Het betreft niet alleen geautomatiseerde onderzoeksprocessen, maar juist ook bepaalde handmatige analyses, waarvan door concentratie grotere series ontstaan die per bepaling goedkoper kunnen worden verricht, bijvoorbeeld eiwitspectra of ELISA’s. Voor een succesvol herontwerp moet de klassieke indeling in de drie laboratorium-vakgebieden als ordeningscriterium voor de organisatie van de productie- en logistieke processen worden losgelaten.

Een dergelijke geïntegreerde benadering van de laboratoriumorganisatie betekent zeker niet dat de academische vakgroepen minder belangrijk zijn geworden. De rol van deze vakgroepen verandert wel. Zij bepalen: het vakinhoudelijk beleid, welke aanvragen worden gehonoreerd, welke testen worden gebruikt en ze beoordelen en introduceren nieuwe testen. Ten opzichte van de operationele productieorganisatie zijn de vakgroepen de afnemers geworden. De productieorganisatie vormt een facilitair bedrijf naar de vakgroepen toe, die zich onder andere concentreren op indicatie en interpretatie van laboratoriumbepalingen en het ondersteunen van clinici bij diagnosestellingen (diagnostisch informatiemanagement).

Schaalvergroting door

regionalisatie

De investeringen in nieuwe technologieën, en daarmee de vaste lasten, zijn hoog, terwijl de marginale kosten per bepaling te verwaarlozen zijn. De kostenvoordelen die door herontwerp van het laboratoriumproces en met behulp van moderne diagnostische apparaten en logistieke systemen kunnen worden bereikt, nemen dan ook toe naarmate de productieomvang groter wordt. Uit internationale ervaringen (Verenigde Staten, Japan, Duitsland, Zuid-Afrika) blijkt dat twee ontwikkelingen bepalend gaan worden voor het laboratorium van de toekomst: grote,  regionaal georganiseerde productie-eenheden, in sterke mate geautomatiseerd, zowel voor wat betreft het onderzoeks- als het gegevensverwerkende proces, in combinatie met kleine decentrale laboratoriumfaciliteiten binnen de muren van het ziekenhuis. Sommige bepalingen worden zelfs gedecentraliseerd  binnen de patiëntenzorgeenheden.

Het is van belang de voor- en nadelen van de oude en de beoogde situatie goed te doorgronden om een juist evenwicht te bereiken tussen centralisatie en decentralisatie. Vormen van regionalisatie binnen de klinische chemie komen tegelijk voor met decentralisatie naar ziekenhuizen binnen de medische microbiologie, op plaatsen waar ziekenhuizen meer invloed willen op service en kosten. Een andere belangrijke kracht die is gericht op decentralisatie, is de toenemende behoefte aan spoedonderzoek ten behoeve van opname- en ontslagbeslissingen en van snelle diagnostiek en therapie. Er moet steeds een afweging worden gemaakt tussen snelheid en service enerzijds en de te verwachten winst bij centralisatie anderzijds. Figuur 2 geeft daarvoor een richting aan.

Rol laboratoriumspecialisten

Voor laboratoriumspecialisten betekent samenwerking veelal meer mogelijkheden voor specialisatie ten dienste van de regio, voor zowel huisartsen als specialisten. Voor de klinisch specialisten kan het contact met een groter aantal, hoger gespecialiseerde laboratoriumspecialisten voordelig zijn, mits een goede bereikbaarheid is gewaarborgd. Daarnaast kan de klinisch specialist bij regionale samenwerking direct beschikken over een groter testmenu dan hij op de perifere locatie gewend was.

Om een goede samenwerkingsrelatie tussen de laboratoriumspecialisten en de klinisch specialisten te waarborgen, is het van belang dat ieder ziekenhuis als het ware zijn ‘eigen’ laboratoriumspecialisten heeft, die ook deel uitmaken van de medische staf van dat ziekenhuis. Deze laboratoriumspecialisten zullen een belangrijk deel van hun tijd in dat ziekenhuis aanwezig zijn, onder andere voor het bijwonen van de patiëntbesprekingen en het dagelijks sturing geven aan het laboratorium.

Structuren

Op dit moment bestaan er zowel internationaal als in Nederland verschillende varianten waarop de regionale organisatie van laboratoria vorm krijgt. In grote lijnen zijn daarbij twee hoofdvarianten te herkennen: een combinatie van ziekenhuizen richt als joint venture een centraal laboratorium op waarin alle bepalingen worden verwerkt die centraal efficiënter kunnen worden uitgevoerd en die geen cito-karakter hebben. Daarnaast houdt ieder ziekenhuis een basislaboratorium aan voor spoedbepalingen. Of een samenwerkingsverband van ziekenhuizen komt vanuit de bestaande laboratoria tot een verdeling van functies, waardoor per type of groep van bepalingen de schaal kan worden vergroot. In beide varianten voeren de samenwerkende ziekenhuizen een gezamenlijk investeringsbeleid en hanteren zij hetzelfde informatiesysteem. Andere onderwerpen die gezamenlijk kunnen worden gedaan, zijn inkoop van reagentia, marketing richting externe afnemers, onderhoud van apparatuur, voeren van een kwaliteitssysteem, uniformeren van laboratoriumprotocollen en functieproeven en innovatiebeleid. Beide varianten behoeven extra aandacht voor een goed georganiseerde verwerking en logistiek en voor de communicatie tussen clinici en laboratoriumspecialisten enerzijds en tussen de basislaboratoria en het centrale lab anderzijds.

De tweede variant, het verdelen van functies, leent zich goed voor het geleidelijk ontwikkelen van het samenwerkingsverband, maar is qua organisatorische aansturing uiteindelijk complexer dan de eerste. Deze tweede variant komt op kleine schaal voor bij fusies van ziekenhuizen. De eerste variant, met een centraal laboratorium, heeft als voordeel dat de onafhankelijkheid van het laboratorium ten opzichte van de deelnemende ziekenhuizen beter is gewaarborgd. Vanuit een centraal laboratorium wordt een regionale eenheid bevorderd en zijn er minder onderhandelingsmomenten tussen de deelnemende ziekenhuizen, waardoor een stabielere koers kan worden gevaren.

Kortom, het centraal regionaal laboratorium in combinatie met basislaboratoria in de ziekenhuizen lijkt uiteindelijk de voorkeur te hebben, maar kan eventueel via de geleidelijke weg worden gerealiseerd door te beginnen met het verdelen van functies.

De ontwikkelingen in het buitenland laten op overtuigende wijze zien dat het succes in de toekomst aan de ondernemende professionals is die de moed hebben om de bestaande kaders los te laten en die zich uitgedaagd voelen om de wijze waarop de laboratoriumprocessen zijn georganiseerd, volledig opnieuw te doordrenken en te herontwerpen. Dit kan alleen succesvol verlopen wanneer dit gebeurt met respect voor de verschillende vakgebieden en met behoud van ieders professionele verantwoordelijkheden. <<

J.M. Pekelharing,

Klinisch chemicus, Reinier de Graaf Groep, Delft

R. Paquay,

Ernst & Young Consulting, adviesgroep Gezondheidszorg

Referenties
• Boyd JC, Felder RA. Savory J. Robotics and the changing face of the clinical laboratory. Clin Chem 1996; 42: 1901-10.          • Kamp MH et al. (red). Richtlijnen aantal klinisch chemici en medewerkers. Uitgave NVKC, oktober 1995: 1-28.  • Lincoln TL. Rethinking the clinical laboratory. Clin Lab Med 1999; 19: 265-467.  • Naaborg R, Verbeeten FHM. Gepast gebruik van laboratoriumonderzoek. Uitgave Deloitte & Touche, januari 1996: 1-151.  • 1e OCD Symposium. Utrecht, 14 oktober 1998.  • Smythe MH. Automation: triumph or trap? Clin Lab Man Rev 1997; 11: 360-4.  • SAN Toekomstcommissie. Op weg naar een landelijk netwerk van diagnostische centra voor huisartsen. Uitgave SAN, december 1998: 1-25.              • Steiner JW, Michel RL, Watt DK. Case studies for laboratory restructuring. Developing practical business solutions. Washington: Washington G-2 Reports, 1995: 1-76.  • Steiner JW, Roof JM, Watt DK. Roadmap for laboratory restructuring. Practial approaches and effective solutions. Washington: Washington G-2 reports, 1996: 1-72.  • Truchaud A, Neel T le, Brochard H, Malvaux S, Moyon M, Cazaubiel M. New tools for laboratory design and management. Clinical Chemistry 1997; 43: 1709-15.  • Umiker WO. The customer-oriented laboratory. Chicago: ASCP, 1996: 1-294 (ISBN 0-89189-40-5).

SAMENVATTING

l De laboratoriumvoorziening in Nederland zal door technologische ontwikkelingen en regionalisaties over een aantal jaren worden verzorgd door een beperkt aantal grotere laboratoriumorganisaties.

l De rol van laboratoriumspecialisten wordt steeds groter en protocollering belangrijker.

l De klassieke vakgebieden zullen geen criterium meer vormen voor de organisatie van het productie- en logistieke proces.

l Het laboratorium van de toekomst is een grote, regionaal georganiseerde productie-eenheid, gecombineerd met decentrale faciliteiten in het ziekenhuis. Een goed evenwicht tussen beide is van belang.

l Er zijn twee hoofdvarianten: een centraal laboratorium als joint venture van een combinatie van ziekenhuizen of een verdeling van laboratoriumfuncties binnen een samenwerkingsverband van ziekenhuizen. De eerste variant, die vorm krijgt in combinatie met basislaboratoria in de afzonderlijke ziekenhuizen, heeft de voorkeur. Deze variant kan ook via de tweede worden gerealiseerd.

l Logistiek, mobiliteit en informatisering dienen in elk model perfect te zijn geregeld.