De neerwaartse spiraal van ondervoeding
Plaats een reactieActief behandelplan is geboden
Ondervoeding komt in Nederland vaker voor dan wordt gedacht. Een ondervoede patiënt heeft een veel hogere kans op complicaties, waardoor zijn genezing sterk wordt geremd. Regelmatige controle van het gewicht van patiënten blijft echter meestal achterwege.
Ondervoeding wordt geassocieerd met derdewereldlanden. Dat ondervoeding ook in Nederlandse ziekenhuizen voorkomt, zal de gemiddelde Nederlander in hoge mate verbazen. De medicus weet dat een patiënt na een operatie ondervoed kan raken, maar realiseert zich onvoldoende dat dat ook bij niet-chirurgische patiënten voorkomt. Tekenen van ondervoeding worden doorgaans gezien als een gevolg van de ziekte. Dat patiënten ook ondervoed kunnen raken door het innemen van te weinig voedsel of door gebrekkige voedselopname door de darm, wordt zelden overwogen. Daarnaast moet worden bedacht dat ziekte ook vaak het stofwisselingsproces verandert, waardoor de (eiwit)ondervoeding wordt versterkt.
Oorzaken
Met ondervoeding wordt een tekort aan lichaamsmassa bedoeld, veroorzaakt door een (relatief) tekort aan energie en bouwstoffen door gebrek aan koolhydraten, vetten of stikstof, maar ook door een tekort aan micronutriënten als vitaminen, mineralen en sporenelementen. Dit kan het gevolg zijn van te weinig voedselinname (ondervoeding in strikte zin), maar ook van een grotere behoefte aan nutriënten, bijvoorbeeld door een verhoogde metabole activiteit of een toegenomen verlies, zoals een verhoogd stikstofverlies bij brandwonden. In deze situaties is er sprake van een interactie tussen ziekte en voedingstoestand, ook wel klinische depletie genoemd.
Het gaat hierbij vaak om ouderen met een chronische ziekte. Bij ouderen vermindert de energiebehoefte onder normale fysiologische omstandigheden vanwege de afnemende spiermassa (dalend basaal metabolisme) en het doorgaans teruglopende bewegingspatroon. De voedselinname neemt echter ook af door mondholte- en oesophagus/maagpathologie, slechte mobiliteit, koortsperiodes, depressie, sociaal isolement, het verlies van een partner of de gevolgen van chemo- en radiotherapie.
Bij chronische ziekten als hartfalen of COPD of staat deze verminderde energie- en nutriënteninname haaks op de onder die omstandigheden juist verhoogde behoefte. Hoe geringer de energetische waarde van de dagelijkse voeding, des te nijpender wordt het belang van de nutriëntensamenstelling van die voeding.
Mate van voorkomen
In de jaren dertig werd bekend dat patiënten die in ondervoede toestand werden geopereerd, postoperatief meer kans hadden op complicaties en mortaliteit. Dit is daarna in vele studies bevestigd.
In het ziekenhuis van de Vrije Universiteit van Amsterdam werd in het begin van de jaren negentig bij 23 procent van de patiënten die op een chirurgische afdeling werden opgenomen ondervoeding vastgesteld.1 Na de operatie nam dit percentage sterk toe. Gemiddeld werd bij 35 procent van de chirurgische patiënten ondervoeding gevonden bij opname. Deze bevindingen hebben geresulteerd in een verhoogde interesse voor de voedingstoestand in de peri-operatieve periode.
Recent is de voedingstoestand onderzocht van patiënten bij opname op een afdeling Interne Geneeskunde en Gastro-enterologie van het Radboudziekenhuis.2 Minimaal 40 procent van de patiënten bleek bij opname in meer of mindere mate ondervoed, van wie zelfs 10 procent ernstig. Onderzoek onder niet-chirurgische patiënten is tot voor kort nauwelijks verricht.
Meetmethode
Voor patiënten die in ondervoede toestand worden opgenomen, is de kans op complicaties sterk verhoogd.2 Behalve dat dit consequenties heeft voor de verpleegduur en de kosten,3 zijn er diverse gevolgen van ondervoeding die van invloed zijn op de kwaliteit van leven en het algeheel functioneren, zoals:
- afname van de weerstand en meer kans op infecties;4
- slechtere wondgenezing en verhoogde kans op decubitus;
- afname van de spierkracht en de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL);
- vermoeidheid, apathie, cognitieve disfunctie en depressie.5
Er zijn diverse methoden om ondervoeding vast te stellen: biochemische (laboratoriumgegevens als pre-albumine, lymphocyten), antropometrische (lengte, gewicht, huidplooidikte), fysische en radiologische methoden om de lichaamsamenstelling vast te stellen (BIA, DEXA, CT-scan en MRI) en functionele methoden (longfunctie, handkracht). Vaak wordt gebruikgemaakt van een index waarin diverse methoden gecombineerd worden toegepast. Veel studies over ondervoeding hebben gebruikgemaakt van een of meer indexen. Voor de klinische praktijk zijn deze echter nauwelijks toepasbaar. Wel bruikbaar is de SGA (subjective global assessment), een gestandaardiseerde klinische blik om de voedingstoestand te beoordelen.6
Nog eenvoudiger is het, te wegen. Indien iemand meer dan 5 procent in vier weken en/of 10 procent in een halfjaar tijd aan gewicht verliest, is er sprake van ondervoeding. Bij een gemiddeld normaal gewicht voor volwassen vrouwen en mannen van respectievelijk 65 en 70 kg kan dit praktisch worden vertaald in een gewichtsverlies van meer dan 3 kg in één maand en/of 6 kg binnen zes maanden.7 Van belang is, te weten dat deze regel onafhankelijk is van de hoogte van het oorspronkelijke lichaamsgewicht. Onbedoeld gewichtsverlies bij bestaand overgewicht is dus eveneens een risicofactor in dezen.
Naast het vaststellen van ondervoeding is screening op het risico om ondervoed te raken klinisch zeer relevant. Momenteel worden verschillende studies bij diverse patiëntenpopulaties verricht om instrumenten te ontwikkelen voor screening op ondervoeding. Ook voor deze methoden geldt waarschijnlijk dat deze beter toepasbaar zijn in de intramurale zorg dan in de eerstelijnsgeneeskunde.
Relevantie gewichtsverlies
Gewichtsverlies is in een aantal studies als parameter gebruikt.
Bij patiënten met COPD leiden ongewenst gewichtsverlies en een lage BMI (Body Mass Index: kg/m2) tot een hogere mortaliteit. Bij mucoviscoidose heeft het lichaamsgewicht een sterke voorspellende waarde voor de levensduur. Patiënten met chronisch hartfalen die ondervoed zijn, hebben driemaal zoveel kans om binnen 18 maanden te overlijden in vergelijking met de goed gevoede groep.8 Ouderen die werden opgenomen in het ziekenhuis en die minder dan 50 procent van hun energiebehoefte aan voedsel innamen, bleken acht keer zoveel kans te hebben als de groep die meer dan 50 procent innam.9
Uit een recent in Nederland verricht onderzoek onder patiënten met hoofd-halstumoren bleek dat bijna eenderde van de patiënten meer dan 19 procent van hun gewicht verloor in de zes maanden voorafgaande aan de operatie. Gewichtsverlies was duidelijk geassocieerd met complicaties en de overleving was statistische significant korter bij de ondervoede groep.10 11
Behandeling
Om ongewild gewichtsverlies te kunnen behandelen, dient eerst de oorzaak te worden achterhaald. Is er sprake van een verminderde voedselinname of is de behoefte verhoogd? Een eenvoudige voedingsanamnese kan al richtinggevend zijn.
Ondervoeding kan doorgaans met relatief simpele maatregelen worden verbeterd. Uitgangspunt voor alle voedingsinterventies vormen de Richtlijnen Goede Voeding. Van belang is de totale dagvoeding over diverse eetmomenten te verdelen. Veelvuldige kleinere hoeveelheden worden in de regel beter verdragen dan relatief grote porties.
Soms zijn speciale maatregelen aangewezen. Zo komt het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen waarbij de mineralen- en vitamineconcentraties zijn verhoogd van pas. De nutriëntendichtheid per energie-eenheid is bij deze producten relatief hoog, zodat met kleinere hoeveelheden per keer kan worden volstaan. Ook aanvulling met behulp van kant-en-klare drinkvoeding kan al dan niet tijdelijk geïndiceerd zijn om de alimentatiestatus te verbeteren.
Het laten thuisbezorgen van maaltijden of het eten in het nabijgelegen verzorgingshuis zijn andere maatregelen die in voorkomende gevallen uitkomst bieden. Aangepast keukengerei en bestek zijn aan te bevelen bij fysieke moeilijkheden met het eten en drinken op zich.
Er moet, gelet op de complexiteit van voedingsdeficiëntie, overwogen worden om een diëtist in te schakelen. In onderling overleg kan worden gekomen tot een op maat gesneden voedingsadvies. Wanneer wordt verwezen naar de tweede lijn is het van belang de gegevens betreffende de voedingsstatus expliciet te vermelden. Hiermee wordt voorkomen dat een bestaande voedingsdeficiëntie ontglipt aan de aandacht van het ziekenhuispersoneel.
Indien voldoende voedselinname ondanks deze maatregelen niet kan worden bereikt, is volledige vloeibare voeding een mogelijkheid. Deze kan als drinkvoeding worden gebruikt of als sondevoeding worden toegediend in de maag of de dunne darm, met name indien er stenosen of motiliteitsstoornissen zijn in het proximale deel van het maag-darmstelsel. Op langere termijn ontstaan bij gebruik van een neus-maag- of -jejunumsonde vaak problemen zoals reflux oesophagitis, ulcera in de neus of keel. Voor langdurige sondevoeding is een PEG (percutane endoscopische gastrostomie) of een jejunumfistel een betere methode om sondevoeding te geven. Bij deze vormen van voedingsondersteuning is goede transmurale zorg en opvang in de eerste lijn essentieel.
Ongeloof
In een recent gehouden NIPO-steekproef onder dertig huisartsen beaamt de helft van de ondervraagden dat 65-plussers met substantieel, ongewild gewichtsverlies een viermaal hogere kans hebben om in het komende jaar te overlijden. Anderzijds zegt 60 tot 80 procent ondervoeding niet als een probleem in hun praktijk te ervaren.12 Van de ondervraagde huisartsen geloofde 60 procent niet dat 10 procent van de patiënten die bij een huisarts komen ondervoed is.
Ook de onderzoeksgroep van het Radboudziekenhuis te Nijmegen reageerde uiterst verbaasd toen duidelijk werd dat minimaal 40 procent van de patiënten die werden opgenomen op de afdeling Inwendige Geneeskunde ondervoed was. De ondervoeding was echter vastgesteld met behulp van verschillende methoden, waaronder de gestandaardiseerde klinische blik, en de resultaten ontliepen elkaar niet veel. Ook bij kritische herbeoordeling van de resultaten bleef het aantal gehandhaafd.
Niet alleen medici zijn zich nauwelijks bewust van de problematiek van ondervoeding, het geldt ook voor de gemiddelde Nederlander. Uit een steekproef onder huisvrouwen bleek dat 30 procent zich geen zorgen maakt over de voeding van zieken en bejaarden. Ruim 60 procent van hen denkt dat ondervoeding bij bejaarden of chronisch zieken zelden of nooit voorkomt.
Interventie huisarts
Een van de conclusies die uit de onderzoeken kunnen worden getrokken, is dat er weliswaar voedingsproblemen in de ziekenhuizen en instellingen bestaan, maar dat deze vaak al ontstaan in de periode voorafgaand aan de opname: 25 tot 45 procent van de patiënten is reeds bij opname ondervoed.2 Deze patiënten komen doorgaans uit de huisartsenpraktijk. Huisartsen zien dagelijks aan voeding gerelateerde ziekten.13-15 Toch ervaart de huisarts de voedingsproblematiek van de patiënt niet als een probleem. Waar komt deze discrepantie vandaan?
Bij een onbegrepen daling van het lichaamsgewicht van een patiënt zal een huisarts terecht in eerste instantie proberen de oorzaak daarvan te achterhalen. Met voortvarendheid zal hij de diagnostiek ter hand nemen en vooralsnog voorbijgaan aan het aspect van de ondervoeding op zich. Een tweede punt is dat de patiënt de daling van zijn gewicht mogelijk bagatelliseert. Indien de huisarts geen actieve navraag doet, gaat het symptoom aan hem voorbij. Verder zal zowel de huisarts als de patiënt een geringe daling van het gewicht wellicht niet direct als negatief ervaren, zeker als er sprake is van overgewicht.
De mogelijkheden voor specifiek huisartsgeneeskundige interventie die leidt tot opsporing en verbetering van bestaande voedingsdeficiënties, zijn veelvuldig. Op de eerste plaats zijn er de relevante ziektebeelden waarbij het substantieel risico op het ontstaan van ondervoeding van meet af aan bestaat. In die gevallen zal van actieve navraag naar verandering van lichaamsgewicht, eetlust, mogelijkheden om boodschappen te doen of eten te bereiden, een signalerende werking uitgaan. Het bijhouden van een voedingsdagboek gedu- rende enige dagen is hierbij een hulpmiddel. De befaamde klinische blik van de arts kan, zeker als hij een patiënt enige tijd niet heeft gezien, opvallend gewichtsverlies aan het licht brengen.
Antropometrie (huidplooimeting, lichaamsomvangmaten) en het aanwenden van screeningslijsten zijn doorgaans te arbeidsintensief om routinematig in de huisartsenpraktijk te worden ingezet. Controleren van het lichaamsgewicht biedt uitkomst. Door patiënten met regelmaat te wegen, is het gewichtsverloop en mogelijke voedingsdeficiëntie op simpele wijze te objectiveren. Overigens bemoeilijkt het bestaan van oedeem de interpretatie van deze parameter.
Neerwaartse spiraal
Geconcludeerd kan worden dat ongewild gewichtsverlies regelmatig wordt miskend en - als het al wordt opgemerkt - in eerste instantie niet adequaat wordt behandeld. Artsen onderkennen onvoldoende het belang van het regelmatig wegen van een patiënt. Wanneer wel gewichtsverlies wordt vastgesteld, zoeken de medici naar de onderliggende oorzaak daarvan, behandelen deze en verwachten vervolgens dat het gewichtsverlies zich weer herstelt. Ze realiseren zich niet dat mede door de ondervoeding complicaties kunnen ontstaan en dat deze op hun beurt weer de eetlust negatief beïnvloeden. De patiënt raakt dan in een neerwaartse spiraal. Deze spiraal van ziekte en ondervoeding is te doorbreken met een actief behandelingsprogramma waarvan gerichte voedingstherapie een essentieel onderdeel is.
Recent is de campagne Wie beter eet, wordt sneller beter van start gegaan. Deze campagne wil er vooral op attenderen dat ongewild gewichtsverlies een belangrijk alarmsymptoom is. Doelgroepen van deze campagne zijn zowel de beroepsbeoefenaars als de gemiddelde Nederlander. Het doel is dat door een goede voedingsondersteuning complicaties bij patiënten worden voorkomen en de kwaliteit van hun leven verbetert. <<
dr. A.H.J. Naber,
gastro-enteroloog, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Universitair Medisch Centrum St Radboud
dr. J.J. van Binsbergen,
huisarts te Brielle
Correspondentieadressen:
dr. A.H.J. Naber. Afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 024-3614760, fax 024-3540103, e-mail
dr. J.J. van Binsbergen, Voorstraat 71, 3231 BG Brielle. 0181 412155, fax 0181-416257, E-mail
Campagne Wie beter eet, wordt sneller beter
Nederlandse Vereniging van Diëtisten Telefoon: 0800 - 0240025 e-mail:
Internet:
Literatuur
1. Postma B, Wesdorp RIC. Depletie of ondervoeding in het ziekenhuis. In: Ondervoeding in het ziekenhuis. Stasse-Wolthuis M, Douwes A.C. 2. Naber AHJ, Schermer T, Bree A. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease Am J Clin Nutr 1997; 66: 1232-9. 3. McWhirter JP. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308: 945-8. 4. Lesourd B. Immune response during disease and recovery in the elderly. Proc Nutr Soc 1999; 58: 85-98. 5. Larsson J et al. Impact of nutritional state on quality of life in surgical patients. Nutrition 1995; 11 (supplement): 217-20. 6. Baker JP et al Nutritional assessment. A comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med 1982; 306: 969-72. 7. Verheul-Koot MA, Bokhorst-van der Schueren MAE van, Nieboer M. Ondervoeding, een onderschat probleem. Ned Tijdschr Diëtisten 2000; 55; juni (aanvaard voor publicatie.). 8. Anker SD et al. Wasting as indipendent riskfactor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997; 349: 1050-3. 9. Sullivan DH et al. Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. JAMA 1999; 281: 2013-9. 10. Bokhorst-van der Schueren MAE van de et al. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperatiev complications. Head & Neck 1997; 19: 419-25. 11. Bokhorst-van der Schueren MAE van de et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999; 86: 519-27. 12. NIPO Marktonderzoekinstituut. Huisartsen over ondervoeding. Amsterdam, 2000. 13. Weel C van. Morbidity in family medicine: the potential for individual nutrition counseling, an analysis from the Nijmegen Continuous Morbidity Regitration. Am J Clin Nutr 1997; 65 (suppl): 1928S-32S. 14. Binsbergen JJ van. Nutritional factors in Dutch family medicine: an inventory. Am J Clin Nutr 1997; 65 (suppl): 1967S-73S. 15. Pereira Gray DJ. Dietary advice in British General Practice. Eur J Clin Nutr 1999; 65 (suppl): S3-S8.
SAMENVATTING
l Ondervoeding komt frequent voor bij patiënten. Ongewild gewichtsverlies verhoogt de kans op complicaties en beïnvloedt de kwaliteit van leven.
l Ten onrechte richt de aandacht zich primair op de achterliggende ziekte zonder dat het gewichtsverlies zelf wordt geanalyseerd en behandeld.
l Regelmatig wegen, een beperkte voedingsanamese en praktische voedingsadviezen zijn eenvoudige methoden die het ongewenst gewichtsverlies kunnen voorkomen dan wel bestrijden.
l Als deze methoden onvoldoende resultaat hebben, zijn meer geavanceerde, maar vaak ook meer belastende, therapieën mogelijk.
- Er zijn nog geen reacties
