Uitgesproken beter

Conflictbemiddeling door het uiten van emoties

Een specialistenmaatschap die jarenlang ogenschijnlijk goed functioneert, kan verzeild raken in een hooglopend conflict. Dan pas blijkt dat de maten tal van irritaties te lang onder tafel hebben gehouden. Mediation kan helpen. Niet alleen om het conflict op te lossen, maar ook om het voortaan niet meer zo ver te laten komen.

Geen mens zal betwisten dat ook artsen moeten samenwerken. Niet alleen bij de uitoefening van het vak, ook organisatorisch kan niemand meer op eigen houtje te werk gaan. Financiën, huisvesting, de positie ten opzichte van het instellingsmanagement - op tal van punten hebben de leden van een huisartsengroep of maatschap een gezamenlijk belang, dat ieders individuele belang overstijgt. Toch is het moeilijk, samenwerken. Een arts die gewend is zelfstandig besluiten te nemen, moet ineens onderhandelen en belangen tegen elkaar afwegen - en lang niet altijd in de rol van voorzitter. Vaak gaat het goed. Maar soms barst in een artsengroep een conflict los dat onoplosbaar lijkt. De aanleiding kan klein zijn. Een arts die minder werk verzet dan zijn maten. Te laat op de poli komt. De telefoon van het ziekenhuis gebruikt voor zijn privé-praktijk. Een reeks van trivialiteiten kan leiden tot heftig geruzie, met schadelijke gevolgen voor de kwaliteit van de patiëntenzorg en de goede naam van de maatschap.

Passie

De maatschap chirurgie van een middelgroot ziekenhuis in de provinciestad S.

- zes maten, samen 5,5 fte - functioneert jarenlang ogenschijnlijk naar volle tevredenheid. Totdat Dirk van Vlijmen te kennen geeft dat hij parttime wil gaan werken: hij wil tijd vrijmaken voor wetenschappelijk onderzoek, zijn grote passie. Zijn maten voorzien dat Van

Vlijmens verdere toekomst dáár ligt en hopen in stilte op een nieuwe fulltimer, ook al is er geen ruimte om de maatschap uit te breiden. Maar zij spreken zich daar niet duidelijk over uit. ‘Wij hebben het vooraf niet goed uitgediscussieerd’, zegt chirurg Henk Bosman een paar maanden later. ‘Soms vind je tijdens de procedure vanzelf een oplossing voor zo’n probleem. Daar rekenden wij eigenlijk een beetje op.’

Het blijkt geen gelukkige strategie. Want na een langdurige sollicitatieprocedure resteren twee kandidaten die fulltime willen werken. De maatschap zet Van Vlijmen voor de keuze: óf hij blijft, maar dan fulltime, óf hij vertrekt. Van Vlijmen kiest eieren voor zijn geld en zegt toe te zullen blijven, maar ‘niet voor lang’. Dat zet de zaak op scherp. Bosman: ‘Zou Van Vlijmen later alsnog vertrekken, dan zouden we zonder maat zitten. We voelden weinig voor samenwerking tegen heug en meug, maar begrepen ook dat hij méér ruimte wilde voor wetenschappelijk onderzoek dan wij hem konden geven. Het probleem was onoplosbaar. En door al deze toestanden verslechterde de sfeer.’ Op dat moment stelt de voorzitter van de maatschap voor de patstelling te doorbreken door middel van mediation. De groep zoekt hulp bij George Smits, gezondheidszorgpsycholoog bij Smits en Beerends in Zeist, en de arts en bedrijfskundige Lodewijk Schmit Jongbloed, drijvende kracht achter LSJ Medisch Projectbureau in Leiden.

Cortex

Schmit Jongbloed en Smits begeleiden nu ruim twee jaar specialistenmaatschappen en andere groepen hulpverleners, zoals OK-medewerkers,  bij het oplossen van conflicten of het inslaan van nieuwe wegen. Hun aandacht gaat vooral uit naar de irrationele irritaties die in een groep kunnen ontstaan. Want worden deze irritaties niet uitgesproken, dan zullen vastgeroeste ideeën over elkaar ontstaan. Smits: ‘Emoties worden gereguleerd door het limbisch systeem. Mensen  herkennen vaak de eigen emoties niet en hebben ook niet geleerd deze goed te uiten. Als je er niet adequaat mee omgaat, stapelen gevoelens zich op. Het zenuwstelsel komt dan onder druk. Herinneringen worden ook niet neutraal in de cortex opgeslagen, maar gekoppeld aan de emotie die erbij hoort. Als jij je een paar keer aan mij ergert omdat ik te laat kom en je zegt er niets van, dan zie je mij na verloop van tijd als de man die altijd te laat komt.’

Dat hoeft overigens niet altijd te resulteren in grote problemen. Want ook mét deze negatieve oordelen kan een maatschap best functioneren. Tot het moment dat er bijvoorbeeld iets misgaat bij de behandeling van een patiënt, er een klacht wordt ingediend, of een van de maten korter wil gaan werken. Dan kan alle opgekropte irritatie tot uitbarsting  komen. Smits: ‘Het zijn oordelen die nooit worden getoetst. Totdat een patiënt zijn beklag doet en tegen de ene dokter zegt dat ‘die ander’ hem ook heeft onderzocht, maar niets in de status heeft geschreven. Dan is het opeens: “Jij schrijft ook nooit iets op!” Mensen kennen elkaars zwakke punten, maar spreken elkaar er liever niet op aan, uit angst voor escalatie. En daardoor escaleert het júist.’

Alter ego’s

Achter een klein probleem schuilt dus vaak een complex aan emoties, zo is de ervaring van beide mediators. Hun begeleiding is er dan ook op gericht de ruziënde dokters inzicht te geven in hun emoties en gedrag en hen te leren gevoelens te uiten, op een zorgvuldige manier. Meestal begint de interventie met individuele voorgesprekken met de betrokkenen, waarna iedere maat een schriftelijke vragenlijst invult. Dan volgt een dag ‘op de hei’, waarin de aanleiding tot het conflict in extenso wordt besproken,  maar ook wordt ingegaan op de achtergronden ervan. Het uitspreken van emoties en gedachten over elkaar is de eerste stap.

Schmit Jongbloed: ‘We vragen iedereen op te schrijven wat ze altijd al hadden willen zeggen. Als dat niet lukt, werken we met alter ego’s. Dan gaan we naast een groepslid staan en zeggen wat hij of zij vermoedelijk niet durft te zeggen. Meestal klopt het precies.’ Tijdens deze dag worden gemeenschappelijke belangen in kaart gebracht en wordt toegewerkt naar een oplossing van het conflict die voor iedereen het beste is. Maar ook de onderlinge manier van communiceren komt in beeld. Smits: ‘De toon van het gesprek wordt scherp en een van de maten begint de zaak direct te sussen. Een collega zegt: “Dat doe je nu altijd.” Op zo’n moment leggen we uit dat het weinig effectief is om ieder dreigend conflict in de kiem te smoren.’

Vertrouwen

Hoezeer een conflict met emoties kan zijn beladen, merkt ook de maatschap van  chirurgen uit S. als zij voor de eerste keer over het probleem praten. Bosman: ‘Ik vond het mooi om te zien hoe alle emoties op tafel kwamen. Een aantal van ons bleek al lang met irritaties rond te lopen. In hun ogen verzette Van Vlijmen minder werk dan de anderen en gaf hij te vaak voorrang aan zijn wetenschappelijke activiteiten. Ik was echt verbaasd toen ik merkte hoe heftig de emoties daarover waren. En hoelang ze al leefden! Omgekeerd voelde Van Vlijmen zich tekort gedaan door alle twijfels over zijn betrokkenheid. Sommigen van ons hadden inderdaad te weinig oog voor de betekenis van zijn niet-klinische werk voor de maatschap. Al werd het mij ook duidelijk dat hij ons was ontgroeid. Zijn hart lag elders.’ Het gezelschap wordt gesplitst. Van Vlijmen praat onder vier ogen met de ene mediator, de rest van de maatschap met de ander.

Het resultaat van de vertrouwelijke gesprekken komt als een verrassing. Bosman: ‘Toen we weer bij elkaar zaten, vertelde Van Vlijmen ons dat hij al een tijd lang uitzicht had op een aanstelling in een ander ziekenhuis, waar hij het werk in de praktijk beter kon combineren met zijn wetenschappelijke ambities dan bij ons. Voor sommigen van mijn maten was dat bericht olie op het vuur: ”Waarom zeg je dat nu pas?” Maar anderen vonden het positief dat hij ons in vertrouwen nam en durfde te zeggen hoe de kaarten lagen. Want helemaal zeker was die aanstelling nog niet.’

Al zijn de dagen bij elkaar voor menig specialist een eye-opener, de vraag is wat er beklijft van de opgedane inzichten. Soms ligt de oplossing in het vertrek van een van de maten. Soms wordt de werkwijze van de groep grondig veranderd. In andere gevallen volstaat een relatief eenvoudige ingreep. Schmit Jongbloed: ‘Eén van de acht groepen die we hebben begeleid, kwam hier zuchtend binnen: “We verschillen zó van elkaar, we kunnen echt niet langer met elkaar samenwerken.” Het werd duidelijk dat één van de specialisten ergernis wekte bij de anderen omdat hij ’s ochtends altijd te laat kwam op de poli. Waarop wij de suggestie deden om dan niet om half negen te beginnen, maar om half tien. Maar dat kon absoluut niet, was de reactie. Het secretariaat zou daar niets voor voelen en de patiënten al helemaal niet. Maar zouden die dan misschien niet óók de file willen vermijden? Al pratend kwamen er allerlei plannen op tafel voor een andere organisatie van de polikliniek. Er bleek bijvoorbeeld al langer te worden gedacht over een avondspreekuur. Het werd een leuke bijeenkomst. Aan het eind van de dag stelden ze tevreden vast dat ze elkaar juist door de verschillen prima aanvulden.’

Verder praten

Voor de groep uit S. was de eerste dag de angel uit het conflict gehaald. Van Vlijmen vertrok in goede harmonie en één van beide sollicitanten werd als fulltimer aangenomen - waarmee ook het gezicht van de maatschap naar buiten toe was gered. Voor sommige maten was daarmee de kous af. Maar anderen wilden verder praten om meer zicht te krijgen op hun manier van communiceren. Bosman: ‘Die dag maakte ons duidelijk dat aan onze communicatie toch het een en ander schortte. We waren gewend afspraken te maken en die in de notulen vast te leggen, maar merkten vervolgens vaak dat ze niet werden nagekomen. Dat kwam doordat sommigen van ons het er eigenlijk niet mee eens waren en stilzwijgend saboteerden. We noemden het consensus, maar het had er weinig mee van doen.’

Dus kwam de groep een paar maanden later opnieuw bij elkaar. Eerst voor een vergadering-oude-stijl, onder het toeziend oog van Schmit Jongbloed. Later, na zijn feedback op de vergaderstijl en suggesties voor een meer gestructureerde aanpak, voor een vergadering over hetzelfde onderwerp, maar dan met meer oor voor elkaars bijdragen. Onderwerp van gesprek: de mogelijkheid om in de toekomst arts-assistenten te gaan opleiden. Weliswaar leidde de maatschap vanouds co-assistenten en aankomende tropenartsen op, maar slechts een paar maten maakten zich er echt sterk voor.  Nu werden de voor- en nadelen van opleiden benoemd, plus de bijbehorende emoties: ‘Ik ben bang vrijheid te verliezen’, of : ‘Ik voel me straks geen eigen baas meer’. De aanpak leidde ertoe dat de visitatiecommissie nu kan langskomen, met volle instemming van alle maten. Bosman: ‘Over wezenlijke zaken moet je in echte consensus besluiten. Het kost natuurlijk tijd om er zo uitvoerig over te spreken, maar uiteindelijk levert het winst op. Binnenkort gaan we ook zo met elkaar overleggen over zaken als automatisering en mandatering. Ook onderwerpen waaraan allerlei emoties vastzitten.’

Bosman is achteraf blij met de mediation. ‘We hebben al die tijd behoorlijk langs elkaar heen geleefd. Maar dat is sterk verbeterd. We zien nu in dat er van alles moet gebeuren. En daar kunnen we nu in een positieve stemming aan werken. Al worden daarbij heel wat noten gekraakt. Maar er is nu tenminste een basis voor deze dingen.’ <<

Omwille van de privacy zijn de namen van de specialisten gefingeerd en zijn enkele details in het verhaal aangepast.

Mediation

Mediation is een vorm van geschillenoplossing waarbij de betrokken partijen met hulp van een mediator proberen hun geschil zelf op te lossen. De mediator neemt geen standpunt in, maar begeleidt partijen bij het vinden van een oplossing die recht doet aan ieders belang. Daarmee onderscheidt mediation zich van andere vormen van formele geschillenbeslechting, zoals rechtspraak en arbitrage.
Ook in de gezondheidszorg zijn tal van instellingen en personen betrokken bij mediation. Daaronder zijn advocatenbureaus (vooral bij een mogelijk ontslag of het betalen van smartengeld), maar ook advies- en communicatiebureaus.
Bij het Nederlands Mediation Instituut (NMI) zijn ongeveer 1.700 mediators aangesloten. Het adres van het NMI is: Postbus 30137, 3001 DC  Rotterdam, tel. 010 405 6989.