De meerwaarde van e-health

Kansen moeten beter worden benut

E-health biedt vele mogelijkheden om de zorg te verbeteren. Er zijn echter nogal wat belemmeringen voor de grootschalige toepassing ervan. Volgens de Raad voor Volksgezondheid en Zorg kunnen die belemmeringen worden weggenomen als de overheid en het veld een beter inzicht krijgen in de meerwaarde van deze vorm van internettechnologie.

Onlangs bracht de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in het rapport ‘E-health in zicht’ advies uit over het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën in de zorgsector.1 In het bijzonder gaat het hierbij om de toepassing van internettechnologie ter ondersteuning van de zorg aan de patiënt:

e-health. Uit onderzoek onder internetgebruikers blijkt dat er grote behoefte bestaat aan het gebruik van internettoepassingen voor de bevordering van de gezondheid en de zorg.2 Ook veel artsen hechten belang aan dit soort hulpmiddelen ten behoeve van hun medisch handelen.

In de praktijk bestaan er echter nog veel vragen en belemmeringen die grootschalige invoering van e-health in de weg staan.

Mogelijkheden

E-health maakt het mogelijk om snel toegang te krijgen tot medische informatie over de patiënt. Daardoor kan de arts op het moment dat hij de patiënt voor zich ziet over een zo volledig mogelijke medische historie van een patiënt beschikken. Dit verhoogt de kwaliteit van de zorg. Onderzoek in de Verenigde Staten wijst uit dat veel medische fouten hadden kunnen worden vermeden als de behandelend arts op het juiste moment over de juiste informatie had beschikt.3

Aangenomen mag worden dat op dit punt ook in Nederland verbeteringen mogelijk zijn. Daar komt bij dat adequate patiëntinformatie niet alleen de kwaliteit van de zorg, maar ook de efficiency kan verhogen. Onnodig dubbel onderzoek kan op deze wijze worden voorkomen en de zorg die verschillende zorgverleners aansluitend verlenen (ketenzorg) kan worden geoptimaliseerd.

Adequate informatie maakt continuïteit van zorg mogelijk. De zorg hoeft niet alleen te bestaan uit (tijdrovende) face-to-facecontacten, maar kan deels ook via elektronische communicatie geschieden. De patiënt zal dit in veel gevallen zien als een verbetering van zijn of haar relatie met de arts.

Toepassing van e-health kan leiden tot een doelmatiger inzet van professionals. Momenteel is de arts belast met veel taken. E-health biedt de mogelijkheid om bepaalde taken over te laten aan de patiënt zelf, aan een e-health- of telemedicinedienst en/of aan een andere zorgverlener, die bijvoorbeeld als casemanager kan functioneren. Door deze herschikking van taken wordt het zorgaanbod vergroot, hetgeen zeer welkom is in deze periode van schaarste.

Tegelijkertijd verlaagt e-health de drempel tot de zorg: bepaalde categorieën patiënten die opzien tegen het aangaan van een face-to-facecontact, kunnen elektronisch contact leggen.

Ten slotte biedt e-health kansen in de vorm van nieuwe educatiemogelijkheden en nieuwe organisatiestructuren: deskundigheid die voorheen fysiek werd ‘gepoold’ in één gebouw is nu virtueel bijeen te brengen. Zo biedt e-health eenvoudige en goedkope mogelijkheden tot intercollegiale consultatie.

Risico’s

Naast kansen brengt e-health ook risico’s mee. Zonder adequate beveiligingsmaatregelen kunnen patiëntgegevens openbaar worden voor onbevoegden. Onduidelijk kan ook zijn wie de gegevens heeft ingevoerd in de elektronische systemen en of de ingevoerde gegevens betrouwbaar zijn. Verder is bij on-linecontacten de identiteit van zowel patiënt als zorgverlener niet zo te controleren als bij een face-to-facecontact. Hiervoor zijn andere identificatiemethoden nodig.

Fouten bij geautomatiseerde verwerking kunnen ernstige gevolgen hebben. Het gevaar bestaat dat de via internet aangeboden gezondheidsinformatie, -producten en -diensten van slechte kwaliteit zijn. Het feit dat deze in principe vanaf elke plek op de wereld kunnen worden aangeboden, maakt het toezicht hierop moeilijk.

De inzet van technologie in plaats van mensen kan de gevoelens van eenzaamheid, bijvoorbeeld bij ouderen, opwekken of vergroten. Het is dus van belang rekening te houden met de wens van betrokkene. De patiënt moet niet worden verplicht om e-health te ‘ondergaan’.

Ten slotte kunnen verschillen tussen on line ‘haves’ en ‘have nots’ leiden tot vergroting van de verschillen in kennis, welzijn en toegang tot de zorg.

In de weg

Niet alleen de genoemde risico’s vormen een belemmering voor de toepassing van e-health. Feitelijk zijn er drie clusters van problemen die e-health in de weg staan. Deze drie clusters hebben betrekking op de huidige marktstructuur, de financiering en bekostiging, en de wet- en regelgeving.

Een belangrijk probleem in de huidige marktstructuur is het ontbreken van een regisseur voor de elektronische gegevensuitwisseling binnen de zorg. De informatiesystemen communiceren onderling niet of onvoldoende. Dit komt doordat er onvoldoende wordt gebruikgemaakt van standaarden voor gegevensuitwisseling. Veel van de pogingen die in de afgelopen twee decennia zijn ondernomen om tot het gebruik van standaarden op dit gebied te komen, zijn vruchteloos gebleken. Dit heeft tot gevolg dat de arts niet altijd de beschikking heeft over de patiënteninformatie die hij of zij nodig heeft om optimaal zorg te kunnen verlenen.

Een ander punt is de bestaande cultuur in de zorgsector: een deel van de professionals in deze sector ziet - in een aantal gevallen overigens terecht - de meerwaarde van e-health niet. In hun visie kost e-health meer tijd en geld dan het oplevert.

Wat betreft de financiering kan worden vastgesteld dat, terwijl een belangrijk deel van de zorg is gebaseerd op informatie-uitwisseling, de investeringen in de zorgsector op dit gebied achterblijven in vergelijking met andere sectoren. Dit is mede het gevolg van het feit dat momenteel e-health vrijwel niet wordt vergoed. Een belangrijke reden hiervoor is dat er onvoldoende studies zijn waaruit de meerwaarde van e-health blijkt.

Op het gebied van de wet- en regelgeving beperkt het overeenkomstenstelsel de keuzemogelijkheden van de patiënt. De patiënt is afhankelijk van de overeenkomsten die zijn verzekeraar met bepaalde zorgaanbieders heeft gesloten. Hij kan - tenzij hij zelf betaalt - niet zonder meer gebruikmaken van bijvoorbeeld een e-healthdienst.

Ondanks de wederzijdse erkenning van diploma’s in de Europese Unie bestaan er voor buitenlandse zorgaanbieders bureaucratische barrières om op afstand zorg te verlenen. Aansprakelijkheidskwesties bij gebruik van e-health zijn niet altijd duidelijk, mede doordat er nog te weinig zorginhoudelijke e-healthstandaarden beschikbaar zijn. Voorzichtigheid is geboden bij internetgebruik dat het volgen van de patiënt mogelijk maakt. Zeker indien de patiënt gebruikmaakt van e-healthdiensten buiten de EU loopt zijn of haar privacy gevaar.

Verder zijn de jurisdictie en rechtsconflicten niet altijd duidelijk. Hierbij gaat het om de vraag waar men zijn recht haalt: in het land van afnemen van de dienst of in het land van verstrekken van de dienst.

Inzicht

Het is noodzakelijk om de inzet van e-health te baseren op gegevens waaruit blijkt wat de effecten van bepaalde toepassingen van e-health zijn: wat betekenen deze toepassingen in economische, organisatorische, maatschappelijke en ethische zin? Om hierin inzicht te krijgen moeten e-health technology assessment-studies worden uitgevoerd. De gegevens die deze studies opleveren, zullen er ook toe bijdragen dat nieuwe

e-healthtoepassingen die meer zijn dan dezelfde zorg in een elektronische vorm, worden vergoed. Men kan moeilijk verwachten dat artsen e-health gaan toepassen als dit hun tijd en geld kost, terwijl er geen opbrengsten tegenover staan.

Adequate communicatie

E-health kan pas tot volledige ontwikkeling komen als de elektronische communicatie tussen zorgverleners adequaat is. Dit betekent dat die communicatie beveiligd is en kwalitatief goed. In een adequate beveiliging moet worden voorzien door patiëntgegevens versleuteld elektronisch uit te wisselen (Public Key Infrastructure) en door

trusted third parties in te schakelen die voor het sleutelbeheer zorgen.

Adequate communicatie kan alleen wanneer wordt gebruikgemaakt van standaarden voor gegevensuitwisseling. De afgelopen twintig jaren is gebleken dat dit niet is te realiseren op basis van vrijwilligheid. Het ligt dus voor de hand om bij elektronische gegevensuitwisseling het gebruik van technische standaarden verplicht te stellen. De minister kan dit op verschillende manieren bewerkstelligen. Basis voor een goede kwaliteit van zorg is adequate gegevensuitwisseling. Deze verplichting is daarmee af te leiden van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (artikel 6) en de Wet BIG (artikel 40). De minister van VWS kan dit realiseren in de vorm van een Algemene Maatregel van Bestuur dan wel door het aanwijzen van een autoriteit die de bevoegdheid krijgt bedoelde standaarden op te leggen. Nadeel van deze laatste optie is dat het een (lang) wetgevingsproces meebrengt.

Arts-patiëntrelatie

E-health is een middel om de zorg te ondersteunen. Hiertoe is het belangrijk dat de relatie tussen arts en patiënt goed is.

De mondigheid van patiënten neemt in het algemeen toe. E-health biedt nieuwe mogelijkheden om de arts-patiëntrelatie te verbeteren. Dit kan gepaard gaan met een beroep op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Deze kan bepaalde taken in de thuissituatie zelf uitvoeren en/of daarbij gebruikmaken van e-healthdiensten.

E-healthdiensten kunnen worden geleverd door nieuwe toetreders tot de zorgmarkt, maar natuurlijk ook door de huidige zorgaanbieders, zoals artsen, ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties. Voor artsen is het belangrijk dat de meerwaarde van e-health wordt aangetoond, zowel voor de patiënt als voor de arts en dat zij over voldoende kennis beschikken om e-health toe te passen. Dit laatste aspect is op te vangen door bij- en nascholing.

Uiteraard moeten leveranciers gebruiksvriendelijke toepassingen aanbieden. Dit kan door het gebruik van toetsenborden zoveel mogelijk te vermijden; draadloze toepassingen bevorderen het gebruik van e-healthtoepassingen op het moment waarop en de plaats waar zorg wordt verleend. n

drs. A.J.G. van Rijen,

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), leider RVZ-projecten ‘E-health’ en ‘Patiënt en Internet’

drs. L. Ottes,

arts, adviseur RVZ, medewerker RVZ-projecten ‘E-health’ en ‘Patiënt en Internet’

Correspondentieadres: Drs. A.J.G. van Rijen, RVZ, Postbus 7100, 2701 AC Zoetermeer. E-mail: ovar@worldonline.nl

SAMENVATTING

l Onlangs bood de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) het advies ‘E-health in zicht’ aan aan minister Borst.

l E-health biedt volgens dit rapport nieuwe kansen voor een kwalitatief betere, toegankelijke en kosteneffectieve zorg.

l Belemmeringen om e-health toe te passen zijn: het ontbreken van regie op het gebied van de elektronische gegevensuitwisseling; onduidelijkheden over de meerwaarde en de

vergoedingen van e-health en over de juridische aspecten.

l Om de kansen van e-health beter te benutten is inzicht in de meerwaarde ervan noodzakelijk.

Referenties
1. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: Advies E-health in zicht. Zoetermeer: RVZ, 2002.  2. Rijen AJG van. Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2002.  3. Kohn LT et al. To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine, 2000.