Keuzen in de Ouderenzorg

Selecteren op leeftijd staat ter discussie

Er komt steeds meer aandacht voor morele problemen in de ouderenzorg. De meest voor de hand liggende verklaring daarvoor is de toename van het aantal ouderen in de naaste toekomst. Nederland zal straks veel meer ouderen tellen dan nu. Maar er is meer: de groep ouderen emancipeert en wordt zich meer bewust van haar rechten. Ook de zorg professionaliseert. In verpleeghuizen, in verzorgingshuizen en in de thuiszorg is de laatste jaren hard gewerkt aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het formuleren van kwaliteitseisen.
Wie wil nadenken over morele vragen die de ouderenzorg met zich brengt, heeft een moreel denkkader nodig. Het ligt voor de hand dat te ontlenen aan de algemene (medische) ethiek. Het is echter de vraag of die daartoe conceptueel voldoende is uitgerust.

Autonomie
De dominante visie op mens en maatschappij is momenteel die van het liberalisme, waarin vrijheid, zelfstandigheid en onafhankelijkheid centraal staan. In het liberale mensbeeld domineren individualisme, voluntarisme en rationaliteit. Vanuit dat mensbeeld wordt in de ethiek een groot gewicht toegekend aan het principe ‘respect voor autonomie’. In deze visie is iedereen vrij naar eigen inzicht beslissingen te nemen, tenzij de vrijheid van anderen daardoor wordt bedreigd of aangetast. Op zichzelf is de aandacht voor het principe van respect voor autonomie terecht. Het moet dan ook niet overboord worden gezet, maar worden aangevuld met waarden als zorg, verantwoordelijkheid en betrokkenheid.

Alle aandacht voor autonomie, voor individualisme en zelfstandigheid heeft ertoe geleid dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig en onafhankelijk moeten blijven. Autonomie fungeert immers niet alleen als recht, maar ook als ideaal. In de meeste gevallen is zelfstandigheid goed mogelijk, maar in een niet te verwaarlozen aantal andere helaas niet. In deze laatste situaties biedt een oriëntatie op een liberaal geïnterpreteerd autonomie-ideaal onvoldoende soelaas. De oudere, zeker de zorgafhankelijke oudere, krijgt dan al snel een ‘min-teken’, zodra hij het niet meer redt om zelfstandig en onafhankelijk te blijven.
Ook maatschappelijk zijn er bezwaren. Het ‘min-teken’ voedt immers de neiging over ouderen te denken als probleem. De categorie ‘ouderen’ is een sociale constructie, die in de loop van de jaren telkens een ander sociaal probleem belichaamt.1 Na de oorlog werden ouderen vooral beschouwd als een groep waarvoor voorzieningen moesten worden gecreëerd. Het was de tijd van Drees en de komst van de rustoorden voor de oude dag. Sindsdien wordt het probleemdenken gevoed door het beeld van het toenemend aantal ouderen en de ‘vergrijzingsscenario’s’. Ouderen worden primair gezien als object van zorg en voorzieningen en geassocieerd met de problemen die daaruit voortvloeien. Een samenleving die haar verantwoordelijkheid ten opzichte van ouderen alleen uitdrukt in termen van problemen en zorg, loopt echter het gevaar dat ouderen geleidelijk hun trots en eigenwaarde inleveren en hun betrokkenheid bij het leven verliezen.

Zingeving

Kan het ook anders? Onlangs hebben wij gepleit voor een ander begrip van autonomie.2 In een meer existentiële visie  bijvoorbeeld, gaat het om het vermogen om zin te geven aan het eigen bestaan. Het zwaartepunt in deze benadering ligt niet bij sociale emancipatie maar bij zingevingsvragen. Niet de aftakeling staat centraal maar de idee dat de lichamelijke en sociale veranderingen waarmee de ouderdom gepaard gaat, een vruchtbare basis kunnen vormen voor een zelfgekozen levenswijze. Binnen deze benadering is de oudere niet zozeer het object van (ouderen)zorg, maar veeleer het subject van ouder worden, dat daaraan zelf vorm geeft. Autonomie wordt dan niet opgevat als een schild tegen een te grote invloed van andere mensen, maar als een positieve activiteit van de mens zelf.

Het tweede element heeft betrekking op de maatschappelijke positie van ouderen. Ouderen die in een snel veranderende samenleving een eigen leven leiden, zullen ook steeds meer willen meepraten over de inrichting van die samenleving. Ouderen zijn burgers die net als alle andere burgers het recht hebben om in hun eigenheid erkend te worden. Ouder worden is geen uiting van verminderd mens-zijn, maar leven met een eigen identiteit.

Een ethiek voor de ouderenzorg moet de positie van ouderen ook bezien in het licht van de verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg. Deze vraag te bespreken, kent een aantal gevaren. Het zou, zoals reeds gesteld, kunnen bijdragen aan het probleemdenken over ouderen. Bovendien bestaat het risico dat men, in zijn ijver om de vraag te beantwoorden, voorbijgaat aan het bevragen van de vraag zelf. Schaarste in de zorg is tot op zekere hoogte immers geen gegeven maar een maatschappelijke keuze.

Dat neemt niet weg dat de voortschrijdende toepassing van technologieën in de laatste levensfase (er wordt wel gesproken van de ‘medicalisering van de ouderdom’3) de vraag naar de rechtvaardige verdeling van schaarse middelen acuut maakt. Deze schaarste in de gezondheidszorg noopt tot het maken van keuzen. In principe kan dat op twee manieren: door prioritering (kiezen tussen behandelingen) en rantsoenering. Tot nu toe is het niet goed gelukt om via prioritering een wezenlijke bijdrage aan de reductie van de schaarste te leveren. In de praktijk wordt toch telkens gewerkt met rantsoenering, waarbij selectie van patiënten en wachtlijsten onvermijdelijk zijn.

Drie typen criteria kunnen behulpzaam zijn bij de selectie van patiënten: medische criteria, persoonsgebonden criteria die medisch relevant zijn en persoonsgebonden criteria die niet-medisch relevant zijn. Leeftijd kan in een bepaalde situatie als medisch relevant worden beschouwd, bijvoorbeeld als er een samenhang is met de kans op succes van de therapie. In andere gevallen is de leeftijd juist niet-medisch relevant.

Niet-medisch

Moreel gezien roept het gebruik van leeftijd als niet-medisch relevant criterium bij selectie de meeste vragen op. Over deze kwestie wordt wisselend gedacht. De Amerikaanse filosoof Daniels schetste in Am I my parents’ keeper? een theorie over een rechtvaardige verdeling tussen de generaties van schaarse medische zorg.4 Hij bepleitte de keuze voor een systeem waarin levensreddende behandelingen gereserveerd zijn voor mensen jonger dan 75 jaar. Daartoe introduceerde hij de prudent planner, de hypothetische mens die op rationele gronden zal kiezen voor een verdeling van de zorg over het leven, en wel zo dat ieders kans om de gemiddelde leeftijd te halen het grootst is.

Ook Callahan bepleitte het hanteren van een leeftijdsgrens waarboven medische zorg niet langer op levensverlenging gericht zou moeten zijn.5 Anders dan Daniels deed hij dit aan de hand van een theorie over de betekenis van de ouderdom. Callahan gaat uit van de gedachte dat er stadia in het leven zijn die samen de natuurlijke levensloop vormen. In de laatste fase van deze natural life span, de ouderdomsfase, behoren ziekte en dood een andere betekenis te krijgen. Het sterven moet in die fase niet langer als kwaad worden gezien, maar als natuurlijk sluitstuk van de levensloop. Met deze redenering rechtvaardigt Callahan ingrepen van de overheid in de gezondheidszorg voor ouderen. Vooral levensverlengende technieken zouden in deze fase achterwege moeten blijven, mits goede verpleging en verzorging zijn gegarandeerd.

Ook John Harris pleit voor het hanteren van leeftijdsgrenzen.6 Hij start zijn redenering met de stelling dat de waardering van ‘de rest van mijn leven’ niet afhankelijk is van de duur ervan (het anti-ageist argument). Vervolgens brengt hij daar zelf tegenin dat het weliswaar altijd ongelukkig is (een misfortune) om te sterven als je nog verder wilt leven, maar dat dit op oudere leeftijd geen tragedie is. Ouderen hebben immers hun deel van het leven (fair innings) gehad. In zijn voorstel bereik je de fair innings rond het zeventigste jaar. In geval van schaarse behandelmogelijkheden zouden mensen onder de 70 dus voorrang hebben boven ouderen.

In Nederland pleit de Wetenschappeljke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) ervoor om bij de vaststelling van de effectiviteit van zorg het effect op de levensverwachting een centrale plaats te geven.7 Erkend wordt dat de maatstaf van kosteneffectiviteit ten nadele van ouderen kan werken. 

Tegen het hanteren van leeftijd als niet-medisch criterium zijn ook vele argumenten ingebracht. Zo is het duidelijk strijdig met het zelfbeschikkingsideaal. De commissie Keuzen in de zorg (commissie-Dunning) noemde ook als bezwaar dat het ingaat tegen onze opvattingen over de gelijkwaardigheid van elk mensenleven en de waardering van ouderen in de samenleving. Anderen spreken dan ook regelrecht van discriminatie.

Helder

Bovengenoemde theorieën hebben een zekere aantrekkingskracht door de helderheid van hun redenering. Toch hebben ze een groot bezwaar: ze zijn niet praktisch toepasbaar. Geen dokter zal haar patiënt uitleggen dat hij zelf, als prudent planner, destijds heeft ‘gekozen’ voor een systeem van verdelende rechtvaardigheid à la Daniels, waardoor zijn huidige nood helaas niet kan worden gelenigd. Dat is strijdig met het wezen van hulpverlener-zijn: hulp verlenen als iemand daarom vraagt. Het zal evenmin worden geaccepteerd als artsen ouderen vertellen dat het nu wel ‘mooi genoeg’ is geweest - ze hebben hun fair innings gehad - en dat in hun fase van de natural life span ziekte er nu eenmaal bijhoort. Waar genezing of verlichting gebracht kunnen worden, zullen artsen dit doen. De karakteristieke deugd van de artsen is immers betrokkenheid, niet rechtvaardigheid.8

Dat het gebruik van het leeftijdscriterium in zijn niet-medische vorm problematisch is, betekent niet dat we schaarste in de ouderenzorg moeten accepteren of de budgetten moeten verhogen. Het eerste leidt tot ethisch onaanvaardbare situaties - zie de wachtlijsten. Het tweede zal de schaarste waarschijnlijk niet doen verdwijnen omdat méér aanbod ook een grotere vraag creëert.

Welke wegen zou men dan kunnen bewandelen om iets aan keuzen in de zorg te doen? In de eerste plaats kan de gezondheidszorg nog steeds efficiënter. Multidisciplinaire, vraaggestuurde zorg leidt waarschijnlijk tot betere resultaten dan zorg die langs de lijnen van de verschillende disciplines is georganiseerd. Dit geldt zeker ook voor de ouderenzorg, die door multipathologie gekenmerkt wordt. Ook een andere benadering van de ouderdom zelf, zoals hierboven geschetst, kan tot een andere omgang met het schaarsteprobleem leiden. Als ouder worden meer wordt begrepen als positieve activiteit van de oudere zelf en minder als een steeds verder inleveren op het onafhankelijkheidsideaal, kan ook een andere omgang met ziekte en gezondheid ontstaan. Voorwaarde is dan wel dat deze keuzen in de zorg door de oudere zelf worden gemaakt en hem niet worden opgelegd. Ook is een oplossing wellicht te vinden in een nadere bestudering van de praktijk. Clinical pragmatism is ook in andere discussies (bijvoorbeeld rond euthanasie) een belangrijke bron van argumenten gebleken. Dergelijk onderzoek vindt momenteel plaats in het kader van het NWO-programma Ethiek en Beleid.
Naast de vraag naar een rechtvaardige verdeling van zorg, moet telkens de vraag worden gesteld of behandeling in het individuele geval een vorm van weldoen is. Hoe zinvol is de geboden behandeling in het licht van de situatie van de individuele patiënt? In hoeverre wegen de voordelen van een specifieke behandeling op tegen de nadelen? Het zou goed zijn als zowel de arts als de patiënt zich realiseert dat ons eindig- en sterfelijk-zijn het fundament is onder alles wat wij als waardevol beleven en hoogachten.  <<

dr. J.J.M. van Delden,

verpleeghuisarts, verpleeghuis Rosendael, Utrecht, senior onderzoeker Centrum voor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht.

Correspondentieadres: Centrum voor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht, Postbus 80105, 3508

TC Utrecht.

SAMENVATTING

l De dominante visie op mens en maatschappij, met zijn nadruk op autonomie, voldoet in de ouderenzorg niet.

l Beter is een existentiële visie, waarin het gaat om het vermogen om zin te geven aan het eigen bestaan.

l Over het gebruik van leeftijd als niet-medisch relevant criterium bij de selectie van patiënten wordt verschillend gedacht.

l In de dagelijkse praktijk is het criterium niet bruikbaar.

l Als ouder worden meer wordt begrepen als positieve activiteit van de oudere zelf, ontstaat ruimte voor een andere omgang met ziekte en gezondheid.

Literatuur
1. Bijsterveld K. Geen kwestie van leeftijd: verzorgingsstaat, wetenschap en discussies rond ouderen in Nederland, 1945-1982. Amsterdam: Van Gennep, 1996.  2. Delden JJM van, Hertogh CMPM, Manschot HAM (red). Morele problemen in de ouderenzorg. Assen: Van Gorcum, 1999.  3. Have HAMJ ten, Meulen RHJ ter, Leeuwen E van. Medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum, 1998.  4. Daniels N. Am I my parents’ keeper? New York: NY University Press, 1988.  5. Callahan D. Setting limits: medical goals in an aging society. New York: Simon and Schuster, 1987.  6. Harris J. The value of life. London: Routledge, 1985.  7. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Generatiebewust beleid. Den Haag: SDU, 1999.  8. Hartogh G den. Levens wegen. Wijsgerig Perspectief 1987; 28: 73-80.