Manuele placentaverwijdering thuis

Een arts is in beginsel bevoegd tot het verrichten van elke geneeskundige handeling. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat hij of zij daarmee elke geneeskundige handeling ook mag verrichten: hij of zij moet in het concrete geval wel bekwaam zijn. Is dat het geval, dan moet er voorts sprake zijn van een handelen volgens de professionele standaard (onder andere wettelijke regels, stand van de wetenschap). In deze casus oordeelden het Regionaal en het Centraal Tuchtcollege - met dezelfde normen als basis - verschillend over de manuele placentaverwijdering in een thuissituatie door een huisarts. ‘Geen onverantwoord risico genomen’ versus ‘onnodige risico’s genomen’ en ‘volgens informed-consent’ versus ‘van informed-consent geen sprake’. Oordeelt u zelf.

Een huisarts, mogelijk van het type ijzervreter, was bij de inspectie (klager in deze casus) al eerder opgevallen vanwege het feit dat hij er niet voor terugdeinsde om in de thuissituatie zonder dat er sprake was van een noodsituatie, over te gaan tot manuele placentaverwijdering. Een handeling die doorgaans in het ziekenhuis, onder narcose en met een lopend infuus plaatsvindt. In overleg met de kraamvrouw, hetgeen zoals het CTG terecht stelt iets anders is dan een weloverwogen keuze op grond van informed-consent (wie wil na een bevalling niet liever thuisblijven?), had hij echter besloten de achterblijvende natuur een handje te helpen. Een stevige hand bleek later. Uit het verslag van de aanwezige kraamverzorgster bleek dat dit voor de kraamvrouw een zeer pijnlijke ervaring is geworden. Alhoewel medisch-technisch alles uiteindelijk goed afliep, legde het Centraal College de huisarts toch de maatregel van waarschuwing op. Hij had immers de moeder aan onnodige risico’s blootgesteld en haar onnodig pijn laten lijden. Het blijft wat ons betreft opmerkelijk hoe de arts geruime tijd na de partus en bij de gemelde goede uteruscontracties nog met zijn hand in de uterus heeft kunnen geraken en daarbij ook nog heeft kunnen constateren dat er geen placentaresten meer waren achtergebleven.

‘Ken als arts je grenzen en overdrijf noch naar de defensieve kant noch naar de stoere kant’, zou het motto van deze casus kunnen zijn. Daarnaast mag je je als arts ook afvragen of je zélf zo’n pijnlijke ingreep zou willen ondergaan, wetende dat het ook zonder pijn kan. Voor onnodig heldendom is in de gezondheidszorg geen plaats.

B.V.M. Crul, huisarts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 31 augustus 2001

Beslissing in de zaak van A, in zijn hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg, verbonden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor B, kantoorhoudende te C, appellant, tegen D, huisarts, wonende te E, verweerder in hoger beroep, advocaat: DD.

1. Verloop van de procedure

A in zijn hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg - hierna te noemen klager - heeft op 11 oktober 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 1 augustus 2000 (nr. 99/260) heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing bij beroepschrift (met 6 bijlagen) van 8 september 2000 (ingekomen op 11 september 2000) tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is op 29 mei 2001 in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege, waar zijn verschenen klager, en de arts, bijgestaan door zijn advocaat DD, verbonden aan F te G.

2. De klacht en het in eerste aanleg gevoerde verweer

De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden zakelijk weergegeven (en voorzover in hoger beroep van belang) het volgende in.

De klacht houdt in dat D door zijn handelen de aan zijn zorg toevertrouwde patiënten aan onnodige levensbedreigende risico’s blootstelt en dat hij zulks bij herhaling heeft gedaan, terwijl moet worden gevreesd voor verder recidive en dat hij op deze wijze niet voldoet aan het in artikel 40 van de Wet BIG gestelde over verantwoorde zorg.

De arts voert daartegen - kort samengevat - het volgende verweer:
Hij erkent dat hij tegen het advies van de inspecteur H is ingegaan door tijdens de thuisbevallingen op 13 juli 1998 en 26 mei 1999, zonder dat er sprake was van een noodsituatie - de placenta zelf manueel te verwijderen. Achteraf bezien meent verweerder dat hij betrokken kraamvrouwen naar het ziekenhuis had moeten verwijzen. Hij betwist echter dat hij door dat na te laten een onverantwoord risico heeft genomen. Te meer nu hij deze ingreep onder strikte randvoorwaarden heeft verricht. De arts heeft daartoe, uitgaande van de bevalling op 26 mei 1999, het volgende aangevoerd. Eén uur na de geboorte van het kind was de placenta nog niet geboren. Dit ondanks het feit dat de baarmoeder een goede weeënactiviteit vertoonde. Op grond van de positieve en de negatieve uitslag van respectievelijk de Küstner- en de Ahlfeld-test concludeerde de arts dat de placenta los lag. Op grond daarvan besloot hij een vaginaal toucher te verrichten. Door voorzichtig af te tasten stelde de arts vast dat de placenta nog een hechting aan de baarmoederwand vertoonde ter grootte van een gulden. Hij achtte het derhalve verantwoord met lichte hulp de placenta te trachten te doen loslaten. Het opheffen van de hechting kostte nauwelijks moeite en duurde 10 tot 20 seconden. De ingreep is zonder complicaties verlopen. Er is geen extra bloedverlies opgetreden. Hoewel hij in de gegeven omstandigheden een ziekenhuisopname niet geïndiceerd achtte, heeft de arts voorafgaande aan de ingreep wel deze mogelijkheid met de kraamvrouw besproken. Voorts meent hij goed in staat te zijn deze ingreep te verrichten.

3. De beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft [voor zover in hoger beroep van belang] aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

Klager heeft zijn klacht in overwegende mate gebaseerd op de bevalling op 26 mei 1999. Het college zal zich derhalve beperken tot het medisch-professionele handelen van verweerder in deze casus.

Vooropgesteld wordt dat het college met klager van oordeel is dat manuele placentaverwijdering bij voorkeur in het ziekenhuis onder narcose dient plaats te vinden. Verweerder heeft dan ook - dat wordt niet betwist - niet gehandeld zoals in het algemeen in de beroepsgroep gebruikelijk is.

Echter, op grond van hetgeen verweerder daaromtrent ter zitting heeft verklaard, is het college tot de overtuiging gekomen dat in de gegeven omstandigheden van dit geval een ziekenhuisopname, waar de kraamvrouw zich tegen verzette, nog niet was geïndiceerd.

Daarbij wordt het volgende in aanmerking genomen:

Vaststaat dat er geen sprake was van overmatig bloedverlies tijdens de baring, en dat de baarmoeder na de geboorte nog een goede weeënactiviteit vertoonde. Verweerder heeft, gelet op de uitslagen van de door hem verrichte testen, op goede gronden aangenomen dat de placenta bijna geheel los lag. Hij heeft vervolgens zorgvuldig gehandeld door zich eerst bij vaginaal toucher daarvan te vergewissen. Zijn beslissing de placenta daarna manueel te verwijderen heeft verweerder derhalve gebaseerd op adequaat onderzoek, na de kraamvrouw en -heer ook te hebben ingelicht over de gevolgen van de handeling. Aannemelijk is geworden dat verweerder pas tot deze handeling is overgegaan nadat hij zorgvuldig had afgewogen of aan alle voorwaarden voor een aanvaardbare verwijdering in de thuissituatie was voldaan.

Het college acht het in de gegeven omstandigheden derhalve begrijpelijk dat verweerder een verwijzing naar het ziekenhuis achterwege heeft gelaten. Daar komt nog bij dat verweerder genoegzaam heeft aangetoond dat hij over voldoende ervaring beschikte, en dat hij derhalve in staat mag worden geacht deze handeling, waartoe hij ingevolge artikel 36 lid 2 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG ) ook bevoegd is, te verrichten.

Samenvattend is het college van oordeel dat op geen enkele wijze is komen vast te staan dat verweerder tijdens de manuele placentaverwijdering op 26 mei een onverantwoord risico heeft genomen dan wel anderszins onzorgvuldig te werk is gegaan. Dat verweerder op die dag dan wel op 13 juli 1998 zou zijn tekortgeschoten in de zorgverlening aan zijn patiënten door hen aan levensbedreigende risico’s bloot te stellen, is dan ook niet gebleken.

Dat verweerder in 1990 door de voorganger van klager uitdrukkelijk is gewezen op het feit dat manuele placentaverwijdering door de huisarts hoogst ongebruikelijk is en hem is geadviseerd dit niet meer te doen, maakt dit niet anders.

Al hetgeen hiervoor is overwogen in aanmerking nemende, komt het college tot de conclusie dat de klacht ongegrond is, en dat verweerder geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet BIG kan worden gemaakt.

4. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

De arts heeft zich sedert 1971 als huisarts en sedert 1972 als apotheekhoudend huisarts gevestigd in E. Sedert 1973 maakt hij deel uit van een huisartsengroep. Verweerder voert de dagelijkse praktijk met een collega. De praktijk omvat 3.500 ingeschreven patiënten.

De klacht betreft het verloskundig handelen van de arts, in het bijzonder met betrekking tot het verrichten van manuele placentaverwijdering bij thuisbevallingen.

Op grond van een eerdere vergelijkbare klacht over het verloskundig handelen van de arts heeft de toenmalige Geneeskundig Inspecteur van de Volksgezondheid voor B, H, arts, inlichtingen gevraagd bij de voorzitter van de

Commissie Praktijkvoering Nederlands Huisartsen Genootschap, de heer I.

Bij brief van 12 september 1990 heeft H daarover onder meer aan de arts gemeld:

‘Hij acht het hoogst ongebruikelijk dat een huisarts manuele placentaverwijdering verricht. Zoiets mag alleen gebeuren in noodsituaties. Volgens de heer I komt dit in Nederland met haar goede ambulancevervoer eigenlijk niet voor.
Ik adviseer u dan ook in de toekomst geen manuele placentaverwijdering meer te doen.’

Bij brief van 9 juni 1999 verzocht J, manager Ouder- en Kindzorg bij het Kruiswerk K, klager een onderzoek in te stellen. Dit naar aanleiding van twee meldingen van bij het Kruiswerk K werkzame kraamverzorgsters betreffende manuele placentaverwijdering door de arts op 13 juli 1998 en 26 mei 1999. De betrokken kraamvrouwen hebben overigens terzake zelf geen klacht tegen de arts bij de inspectie ingediend.
Op 21 juli 1999 heeft klager vervolgens een gesprek met de kraamverzorgsters L en M gehad. Uit het daarvan opgemaakte verslag worden de volgende passages overgenomen:

Uit het verslag van het gesprek met L:

‘L overhandigt een door haar geschreven verslag van de bevalling op 13 juli 1998, niet gemeld bij de inspectie, nadat zij het verslag heeft voorgelezen. In dit geval ging het ( ... ) om de geboorte van een eerste kindje.

Desgevraagd antwoordt L dat de kraamvrouw niet in een noodsituatie verkeerde. Voorafgaand aan de manuele placentaverwijdering dacht L dat D even zou voelen, voordat ze het wist, ging D verder en verder naar binnen. Achteraf was de kraamvrouw blij dat zij niet naar het ziekenhuis hoefde ( ... ).’

Uit het verslag van het gesprek met M:

‘M heeft een uitgebreid en duidelijk verslag gemaakt van de bevalling op 26 mei 1999 ( ... ). Het ging om de bevalling van een eerste kindje. M heeft de bevalling besproken in het centraal werkoverleg, waarna zij het op papier heeft gezet. Vervolgens heeft ze met de kraamvrouw en -heer besproken dat zij melding heeft gemaakt van het handelen van D bij het kraamcentrum. Hier had het echtpaar moeite mee, maar deelde mee dat dit nooit meer een andere vrouw mocht overkomen. M antwoordt desgevraagd dat er volgens haar geen sprake is geweest van een noodsituatie.
Er was genoeg tijd om naar het ziekenhuis te gaan. M wist niet wat er ging gebeuren, de kraamvrouw gilde, haar echtgenoot moest over haar heen hangen, en zij zag dat D met zijn hand en arm tot voorbij de elleboog naar binnen ging. Met name de erge pijn die de kraamvrouw had, is M bijgebleven ( ... ).’

Klager heeft daarna nog een gesprek met de arts gehad, waarin hij aldus klager, de hiervoor door de kraamverzorgsters L en M beschreven gevallen niet heeft weersproken.

Op grond van zijn onderzoek is

klager tot de conclusie gekomen dat de arts zowel op 13 juli 1998 als op 26 mei 1999  in de thuissituatie de placenta

zonder verdoving manueel heeft verwijderd, terwijl er geen sprake was van een acute noodsituatie was.

5. Beoordeling van het hoger beroep

5.1. De klacht in hoger beroep is - kort samengevat - een herhaling van de klacht in eerste aanleg.

5.2. Evenals het Regionaal Tuchtcollege zal het Centraal Tuchtcollege, nu klager zijn klacht in overwegende mate heeft gebaseerd op de bevalling op 26 mei 1999, zich hoofdzakelijk richten op het  handelen in deze casus.

5.3. De arts heeft ter terechtzitting in hoger beroep bestreden dat het in casu ging om een manuele placentaverwijdering. Hij vond dit een te groot woord. De arts betitelde het als een ‘groot toucher’ en ‘het helpen van de bevalling van de placenta’. Nu de arts echter aangaf dat hij met de gehele hand inwendig via de schede in de baarmoeder is doorgedrongen en aldaar de placenta heeft losgemaakt, acht het Centraal Tuchtcollege hier zonder meer sprake van een manuele placentaverwijdering. Dat het meer is geweest dan een ‘groot toucher’ mag ook blijken uit het feit dat de arts heeft kunnen vaststellen dat de hechting van de placenta aan de baarmoederwand slechts een gulden groot was.

5.4. Met betrekking tot de bevalling op 26 mei 1999 merkt het Centraal Tuchtcollege het volgende op.

Als onbestreden staat vast dat deze (eerste) zwangerschap en de thuisbevalling moeizaam waren verlopen en de tijd tussen de geboorte en de nageboorte te lang dreigde te worden. Voorts staat  vast dat er uit medisch oogpunt geen sprake was van een acute  noodsituatie (zo was er bijvoorbeeld geen fluxus en/of shock). Dit wordt ook nog eens bevestigd door de schriftelijke verklaring van de kraamverzorgster.

Vervolgens heeft de arts, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, de grens van het toelaatbare overschreden door - ondanks de op dit punt in de beroepsgroep heersende opvattingen en het reeds in 1990 gegeven dringende advies van de inspectie deze ingreep behoudens noodsituaties niet meer te verrichten - toch over te gaan tot de manuele placentaverwijdering zonder infuus en narcose (pijnstilling). Waar de arts aangeeft dat de placentaverwijdering 10 tot 20 seconden in beslag nam, beschrijft de kraamverzorgster echter een kraamvrouw die het uitschreeuwde van de pijn waarbij de procedure ongeveer 10 minuten in beslag nam.

Het Centraal Tuchtcollege acht het aannemelijk dat de ingreep zonder pijnstilling toch ten minste enkele minuten moet hebben geduurd. De arts heeft hierdoor de kraamvrouw - zonder noodzaak - gedurende genoemde tijdspanne blootgesteld aan een zeer pijnlijke en traumatische ervaring en daarbij onverantwoorde risico’s genomen.

Vervolgens staat als onbestreden vast dat er geen enkel beletsel was om de kraamvrouw naar het ziekenhuis te

verwijzen. Het N-Gasthuis is gelegen op 5 à 6 kilometer afstand en derhalve met de ambulance in ongeveer 10 minuten te bereiken.

Van een informed-consent bij de kraamvrouw was naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen sprake. Zij had weliswaar desgevraagd aan de arts aangegeven liever thuis te willen blijven, maar van een fysiek vermoeide en emotioneel bewogen kraamvrouw, pal na de bevalling van haar eerstgeborene en in afwachting van de nageboorte, kan niet worden verwacht dat zij een weloverwogen keuze kan maken uit de door de arts geboden alternatieven. Hierbij zij overigens opgemerkt dat het in gevallen als het onderhavige juist de taak van de arts is om de kraamvrouw te overtuigen van de noodzaak tot ziekenhuisopname.

5.5. Uit de medische literatuur blijkt dat manuele placentaverwijdering in de thuissituatie een onverantwoord risico is. Bedoelde medische ingreep in de thuissituatie, zonder dat er sprake is van een acute noodsituatie, is niet meer van deze tijd.
Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat manuele placentaverwijdering in het ziekenhuis behoort plaats te vinden. Dit omdat deze ingreep meestal uiterst pijnlijk is en pijnstilling (meestal algehele anesthesie) geboden is. Voorts kan deze ingreep gepaard gaan met een forse fluxus en daarvoor is een preventief infuus gewenst, alsmede de aanwezigheid van meerdere soorten uterotonica en bloed(vervangende) producten. Ten slotte dient deze ingreep te worden verricht door een arts met voldoende ervaring, derhalve  een gynaecoloog. In dit verband verwijst het Centraal Tuchtcollege (althans voor wat betreft de bevalling op 26 mei 1999 ) naar de ‘Verloskundige Indicatielijst’ uit 1998. In deze behandelingsrichtlijn, die wordt onderschreven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, staat dat bij het achterblijven van (een deel van) de placenta een verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen waarbij de tweedelijns verloskundige begeleiding dient plaats te vinden door een gynaecoloog.

5.6. Nog daargelaten of de arts beschikte over voldoende ervaring staat vast dat de arts zich niet aan bovengenoemde behandelingsrichtlijn heeft gehouden en niet lege artis heeft gehandeld. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege heeft de arts, gelet op het hierboven overwogene, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dan ook niet voldaan aan alle randvoorwaarden.

5.7. Wat betreft het gevaar voor recidive acht het Centraal Tuchtcollege, ondanks het feit dat de arts het eerdere dringende advies van de inspectie bewust naast zich neerlegde en toch tot tweemaal toe onderhavige ingreep verrichte, niet aannemelijk dat er gevaar voor recidive bestaat. De arts heeft ter terechtzitting in beroep aangegeven dat hij zijn huisartsenpraktijk heeft beëindigd en dat hij geen medische handelingen meer verricht.

5.8. Het Centraal Tuchtcollege concludeert, gelet op het bovenstaande, dat de arts door zijn handelwijze, waarvoor een alternatief voorhanden was in de vorm van een verwijzing naar een ziekenhuis, de aan zijn zorg toevertrouwde kraamvrouwen zowel op 13 juli 1998 als op 26 mei 1999, zonder dat er sprake was van een acute noodsituatie, aan onnodige risico’s heeft blootgesteld en ze daarbij nodeloos heeft laten lijden.
Het Centraal Tuchtcollege is derhalve, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat de arts een tuchtrechtelijk verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet BIG moet worden gemaakt.

5.9.  Het voorgaande betekent dat de bestreden beslissing niet in stand kan blijven. De klacht is gegrond. Het Centraal Tuchtcollege acht een waarschuwing dan ook op zijn plaats.

6. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 1 augustus 2000;

verklaart de klacht gegrond op de hierboven vermelde gronden;

legt de aangeklaagde arts de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. A.P.M. Houtman, mr. R.A. Torrenga, leden-juristen; mw. E.C.M. Plag, dr. R.A. Verweij, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 31 augustus 2001, door mr. R.A.

Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris. <<