MC 21 - Geen ziekenhuisopname zonder toestemming van patiënt

Uiteindelijk sta je als arts met lege handen als je alles hebt gedaan om de patiënt ervan te overtuigen dat een ziekenhuisopname noodzakelijk, zo niet van levensbelang is, en hij toch weigert. Dat wijst in het kort onderstaande tuchtzaak weer eens uit. De aangeklaagde huisarts had gelukkig goed aantekening gehouden van zijn overwegingen en van de afwijzende reacties van de patiënt.

Wat waren de feiten? Een vrouw met - vanwege diverse klachten - bovennormaal doktersbezoek en idem medicijnconsumptie, krijgt op diverse plaatsen pijn, onder meer in haar buik. De huisarts bezoekt haar op drie opeenvolgende dagen en schrijft haar tijdens zijn eerste visite Voltaren (diclofenac) voor. Op de derde dag bezoekt ook een waarnemend huisarts haar, omdat het niet goed gaat. Geen der artsen stelt echter de diagnose ‘peritonitis ten gevolge van een maagperforatie’, waaraan zij de vierde dag uiteindelijk overlijdt.

Tijdens de zittingen wordt mede via getuigenverklaringen van de ex-echtgenoot en één zus duidelijk dat patiënte ondanks hun aandringen en dat van de huisarts opname heeft geweigerd. Daarbij stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat niet is gebleken dat patiënte niet (meer) in staat was haar wil te bepalen. En omdat bij een wilsbekwame patiënte haar opvatting over wel of geen ziekenhuisopname uiteindelijk doorslaggevend is, kan de arts geen verwijt worden gemaakt. Dat hij ten behoeve van zijn verdediging de ex-echtgenote en zus had gevraagd hun mening op papier te zetten, werd hem terecht eveneens niet aangerekend als ‘schending van het beroepsgeheim’.

Wat het College in zijn uitspraak bij punt 6 onder ‘maagpijnstillers’ verstaat, is ons niet duidelijk. Mocht het hiermee de helaas nu zonder recept verkrijgbare NSAID’s bedoelen, dan zouden deze pijnstillers wel eens in veroorzakende én maskerende zin de dood van patiënte op hun geweten kunnen hebben.

B.V.M. Crul, huisarts

mr. W.P. Rijksen

Beslissing in de zaak van: A, wonende te B, appellante/oorspronkelijk klaagster, advocaat: mr. C, tegen D, huisarts, praktijk houdende te E, verweerder in eerste aanleg en in hoger beroep, advocaat: mr. F.

Het verloop van de procedure

1. Appellante - hierna te noemen klaagster - heeft op 15 juli 1998 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam een klacht ingediend tegen verweerder, hierna te noemen de arts.

Bij beslissing d.d. 4 mei 1999 (nr.98/212) heeft het Regionaal College de klacht afgewezen.

Klaagster is bij beroepschrift ingekomen op 9 augustus 1999 van die beslissing in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College d.d. 12 oktober 2000, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. C en de arts, bijgestaan door mr. F.

Beslissing in eerste aanleg

2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven (en voorzover in hoger beroep van belang) het volgende in:

Verweerder heeft nalatig gehandeld door een verkeerde diagnose te stellen en de klachten van patiënte niet serieus te nemen. Verweerder had haar moeten verwijzen naar het ziekenhuis. Bovendien stelt klaagster dat verweerder zijn beroepsgeheim heeft geschonden door verklaringen van derden (de ex-echtgenoot van patiënte, G, en een zuster van patiënte en klaagster, H) over te leggen om zijn verweer kracht bij te zetten. Hij heeft die derden immers informatie moeten geven over een overleden patiënte.

3. Het Regionaal College heeft (voorzover in hoger beroep van belang) aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

Verweerder heeft patiënte op 5, 6 en 7 mei 1998 in totaal viermaal bezocht. Ook de waarnemend huisarts heeft een visite afgelegd en de juiste diagnose niet kunnen stellen. Alle beschikbare gegevens wijzen erop dat de symptomen van een acute buik van patiënte moeten zijn gemaskeerd door haar gebruik van medicijnen, waaronder diclofenac. Onder deze omstandigheden kan hem niet worden verweten dat hij de achteraf juiste diagnose heeft gemist. Voorts heeft het college er in de gebleken omstandigheden van het geval begrip voor dat verweerder na de weigering van patiënte om zich voor onderzoek naar het ziekenhuis te laten verwijzen, haar niet desondanks heeft laten opnemen. Ten slotte is uit het onderzoek niet gebleken dat verweerder enig beroepsgeheim heeft geschonden door de ex-echtgenoot en een zuster van patiënte en klaagster te vragen hun mening op te schrijven.

De conclusie moet zijn dat de klacht in beide onderdelen ongegrond is. Verweerder kan ook anderszins geen verwijt worden gemaakt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

 De beoordeling in hoger beroep

4. De vaststaande feiten:

- De arts was al vele jaren de huisarts van de zuster van klaagster, verder aan te duiden als de patiënte.

- Patiënte was bij de arts bekend als iemand die in haar leven veel problemen heeft gekend en dientengevolge lijdende was aan slaapstoornissen, hoofdpijn en depressies. Patiënte kreeg daarvoor stelselmatig medicijnen voorgeschreven, in verband waarmee zij zich regelmatig tot de huisarts moest wenden.

- Op 5 mei 1998 heeft de arts op verzoek van de ex-echtgenoot van patiënte een huisbezoek aan patiënte afgelegd. Patiënte lag op bed en verklaarde overal pijn te hebben, ook in haar buik en in haar schouders. De arts heeft patiënte onderzocht. De arts oordeelde aan de hand van het klinisch beeld dat patiënte geen koorts had. Hij heeft haar temperatuur niet opgenomen. De arts heeft Voltaren voorgeschreven tegen de pijn. De status van die dag vermeldt onder meer het volgende: ‘Overal pijn, schouders, lendenen, buik.’

- Op 6 mei 1998 heeft de arts patiënte wederom bezocht. De klachten waren niet afgenomen. De arts heeft geen nieuw onderzoek verricht. Patiënte kreeg opnieuw Voltaren voorgeschreven tegen de pijn. De status van die dag vermeldt onder meer het volgende: ‘Buik erg pijnlijk, ook pijn in borst, nekpijn.’

- Op 7 mei 1998 heeft de arts patiënte andermaal bezocht.

 De status van die dag vermeldt onder meer dat patiënte er beroerd uitziet. Op de avond van die dag is patiënte bezocht door een dienstdoende huisarts, die laat in de avond nog met de arts over patiënte heeft gecommuniceerd.

- Patiënte is de volgende ochtend overleden. Sectie heeft uitgewezen dat zij is overleden aan de gevolgen van een buikvliesontsteking die werd veroorzaakt door een maagperforatie.

5. De arts heeft aangegeven dat hij hypertone spieren als waarschijnlijkheidsdiagnose heeft gesteld en dat hem bij onderzoek van een acute buik niets is gebleken. De arts geeft voorts aan dat hij patiënte zowel op 5 mei 1998 als op 7 mei 1998 heeft voorgesteld contact op te nemen met de internist, in de verwachting dat een dergelijk (telefonisch) contact tot opname in het ziekenhuis zou leiden. Patiënte zou daarop hebben aangegeven niet naar het ziekenhuis te willen. Van een daadwerkelijk consulteren van een internist is echter geen sprake geweest.

6. Het Centraal College acht het niet onwaarschijnlijk dat de acute buik van patiënte (deels) is gemaskeerd door medicijngebruik. Na het overlijden van patiënte zijn in haar woning immers grote hoeveelheden medicijnen aangetroffen, waaronder maagpijnstillers die niet door de arts waren voorgeschreven. Daarbij tekent het Centraal College aan dat patiënte bij de arts niet bekend was in verband met maagklachten.

7. Desalniettemin geeft het feit dat de arts stelt tot twee keer toe op een ziekenhuisopname te hebben aangedrongen aan dat hij bepaald niet zeker was van de door hem gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose.

8. Nu het in casu handelde om een patiënte die, zoals de arts zelf aangeeft, weliswaar veel problemen kende, maar eigenlijk nooit (lichamelijk) ziek was, was naar het oordeel van het Centraal College, gelet op het steeds slechter wordende ziektebeeld (als blijkend uit de status), een ziekenhuisopname op 6 of 7 mei 1998 zeker geïndiceerd. Zoals hiervoor aangegeven, stelt de arts dat hij ook op een ziekenhuisopname heeft aangedrongen, maar dat patiënte weigerde zich te laten opnemen.

9. Klaagster betwist dat de arts op ziekenhuisopname heeft aangedrongen.

In dit verband kan worden vastgesteld dat de status in ieder geval vermeldt dat de arts op 7 mei 1998 aan patiënte heeft voorgesteld haar naar het ziekenhuis te laten overbrengen, doch dat zij zulks niet wilde. Een en ander vindt bevestiging in hetgeen de ex-echtgenoot van patiënte (in een als productie aan het verweerschrift in eerste aanleg gehechte brief) aangeeft. In bedoelde brief schrijft de ex-echtgenoot van patiënte dat de arts tot twee keer toe bij patiënte erop heeft aangedrongen dat zij naar het ziekenhuis moest worden gebracht, doch dat zij dit weigerde. Ook de ex-echtgenoot zelf stelt dat hij er meerdere keren bij patiënte op heeft aangedrongen dat zij zich moest laten opnemen. Haar moeder zou hetzelfde hebben gedaan.

De eveneens bij het verweerschrift in eerste aanleg overgelegde brief van een (andere) zuster van patiënte biedt eveneens steun voor de stelling van de arts. In deze brief schrijft die zuster immers dat de arts haar zus al op woensdag het advies heeft gegeven om naar de internist te gaan of naar het ziekenhuis.

10. Het Centraal College is op grond van deze gegevens, in onderling verband en samenhang bezien, van oordeel dat genoegzaam vaststaat dat de arts op ziekenhuisopname heeft aangedrongen en dat ook uit de naaste omgeving van patiënte de nodige druk is uitgeoefend op patiënte om zich te laten opnemen.

11. Indien een patiënt(e) in staat is zijn/haar wil te bepalen is uiteindelijk de wil van die patiënt(e) doorslaggevend met betrekking tot de vraag of hij/zij in het ziekenhuis wordt opgenomen. In het onderhavige geval is niet gebleken dat patiënte niet (meer) in staat was haar wil te bepalen. Nu genoegzaam is komen vast te staan dat zowel de arts als personen uit de naaste omgeving van patiënte bij herhaling hebben aangedrongen op ziekenhuisopname, kan de arts geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt van het feit dat ziekenhuisopname niet is gerealiseerd.

12. Het Centraal College is met het Regionaal College van oordeel dat niet is gebleken dat de arts zijn beroepsgeheim heeft geschonden door de ex-echtgenoot en een andere zuster van patiënte te vragen hun bevindingen aan het papier toe te vertrouwen. De inhoud van beide brieven lijkt te berusten op hetgeen door betrokkenen zelf is waargenomen.   

13. Het beroep treft derhalve geen doel.

14. Zoals uit het vorenstaande mag blijken, heeft het Centraal College nader onderzoek door een deskundige (als door de raadsman van A bepleit) niet nodig geoordeeld.

Beslissing
15. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Aldus gegeven in Raadkamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. A.E. du Perron, mr. P.M. Brilman, leden-juristen; dr. P. Leguit, mw. E.C.M. Plag, leden-geneeskundigen; mr. D.M. Looten, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 januari 2001, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris. <<