MC 43 - Wijkende wond

Het komt niet vaak voor dat het Centraal Tuchtcollege een aangeklaagde en in eerste termijn ook veroordeelde arts een extra 

- mogelijk door hem niet eens meegewogen - argument aan de hand doet om aan te tonen dat diens gewraakte handeling juist prima is geweest.

Het Regionaal Tuchtcollege oordeelde dat een arts-assistent chirurgie bij een patiënt veel te vroeg de hechtingen had verwijderd van een wond aan het onderbeen, en waarschuwde hem. In hoger beroep kreeg de arts-assistent echter zelfs een pluim. Hij had door niet te dralen bij het verwijderen van de hechtingen het onderliggende ontstekingsproces juist een uitweg gegeven. Terwijl het Regionaal College de wonddehiscentie nog verklaarde door de (bekende) slechte vascularisatie in het onderbeen en de aangeklaagde arts dáárom de protocollaire periode voor het verwijderen van hechtingen wellicht zelfs nog had moeten verlengen, achtte het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg het aannemelijk dat het wijken van de wond was veroorzaakt door een ontstekingsreactie. Doch ook al was de wond schoon geweest, dan nóg waren volgens het Centraal Tuchtcollege de marges binnen de protocollaire termijn van tien tot veertien dagen voldoende ruim geweest om ook bij deze patiënt een normale wondgenezing te bereiken.

De klacht tegen de arts-assistent die zich inmiddels in de orthopedie bekwaamde, werd derhalve in hoger beroep alsnog afgewezen.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

Beslissing in de zaak van A, arts-assistent orthopedie in het Academisch Ziekenhuis B, wonende te B, appellant, raadsman: mr. I, tegen C, wonende te D, verweerder in hoger beroep.

1.

Verloop van de procedure

Verweerder in beroep - hierna te noemen klager - heeft op 1 september 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage  tegen appellant  - hierna te noemen de arts-assistent - een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 augustus 2000, heeft dat College aan de arts-assistent de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De arts-assistent is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Hij heeft een aanvullend beroepschrift ingediend. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Hij heeft daarbij te kennen gegeven het op zijn beurt niet eens te zijn met de bestreden beslissing voorzover het Regionaal College het tweede klachtonderdeel niet gegrond heeft geacht.

De arts-assistent heeft een door E, chirurg, wonende te F, opgesteld deskundigenrapport overgelegd.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 24 april 2001 waar zijn verschenen klager en de arts-assistent, bijgestaan door mr. I, advocaat te J.

2.

Beslissing in eerste aanleg

Voor de weergave van de in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer, verwijst het Centraal College naar die beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

Omtrent het eerste gedeelte van de klacht overweegt het College dat de hechtingen op 11 juli 1999, dat wil zeggen elf dagen na de operatie, zijn verwijderd. Het College is van oordeel dat dit besluit, waarvan de arts heeft verklaard dat hij het zelfstandig heeft genomen, niet juist is geweest. Gegeven de slechte vaatconditie was een slechte genezing van de wond te verwachten. De protocollaire periode van tien tot veertien dagen is bedoeld bij een normale huid en een prognose van normale wondgenezing. In dit specifieke geval hadden op zijn vroegst veertien dagen na de operatie de hechtingen verwijderd mogen worden en mogelijk nog later in verband met de te verwachten slechte wondgenezing. De arts heeft door zelfstandig te besluiten  de hechtingen op de elfde dag te verwijderen in strijd met de medische standaard gehandeld. Dit is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit onderdeel van de klacht is mitsdien gegrond.

Omtrent het tweede gedeelte van de klacht overweegt het College dat de conditie van de patiënt toeliet hem op 12 juli 1999 te ontslaan. Het enkele feit dat de operatiewond nog niet dicht was, vormde geen beletsel hem te ontslaan, omdat patiënt voor de verdere verzorging aanwijzingen had gekregen en in staat was gebleken zich aan die aanwijzingen te houden. Dit onderdeel van de klacht is mitsdien niet gegrond.

3.

Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Klager heeft een lange geschiedenis van vaatlijden en daarmee gepaard gaande ernstige open beenwonden. Op 22 juni 1999 is klager in het G-Ziekenhuis te D door de chirurg H aan beide benen geopereerd door middel van de zogenoemde SEPS-techniek, waarbij insufficiënte bloedvaten onderhuids scopisch worden doorgenomen. De scoop wordt ingebracht op een plaats waar de conditie van de huid het best is, zodat zo mogelijk slecht genezende operatiewonden worden voorkomen. Voordat hij onder behandeling kwam was klager reeds meerdere malen geopereerd.

De arts-assistent, toentertijd arts-assistent chirurgie in het G-Ziekenhuis te D, was als zaalarts bij de behandeling van klager betrokken.

Op 30 juni 1999 is een tweede operatie verricht aan het rechterbeen. De arts-assistent heeft op 11 juli 1999, in overeenstemming met het binnen de chirurgengroep van het ziekenhuis geldende protocol, dat voorziet in verwijdering van de hechtingen na operaties aan het onderbeen tussen de tiende en de veertiende dag na operatie, het besluit genomen om de hechtingen te verwijderen.

Op maandag 12 juli 1999 is klager door de arts-assistent uit het ziekenhuis ontslagen, terwijl de operatiewond aan zijn rechterbeen nog niet geheel was gesloten; er was volgens klager nog een opening van ongeveer 2 mm waar wondvocht en vuil uitkwamen. Enkele dagen later, toen klager in het kader van fysiotherapie gemobiliseerd werd, is de operatiewond verder opengebarsten.

Op 16 juli 1999 is klager opnieuw in het  ziekenhuis  opgenomen en verder behandeld.

4.

Beoordeling van het hoger beroep

4.1. Voorzover klager beoogt in beroep te komen van het oordeel van het Regionaal College dat het tweede onderdeel van de klacht niet gegrond is, kan hij in dat beroep niet worden ontvangen. Het verweerschrift is immers eerst op 14 december 2000 en derhalve niet binnen de in artikel 73, eerste lid, van de wet BIG bedoelde beroepstermijn van zes weken na verzending van de bestreden beslissing ingediend.

4.2. De arts-assistent heeft de hechtingen conform het binnen de chirurgengroep geldende protocol tussen de tiende en veertiende dag verwijderd. Tenzij er sprake zou zijn van omstandigheden die ertoe zouden dwingen van het protocol af te wijken, kan zijn handelen niet als onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar worden aangemerkt. Van het bestaan van zodanige bijzondere omstandigheden, die ertoe zouden leiden dat het protocol in dit geval niet op deze patiënt had behoren te worden toegepast, is niet gebleken.

Het Centraal Tuchtcollege neemt hierbij in aanmerking dat de protocollaire termijn van tien à veertien dagen na operatie aan het onderbeen dermate ruim is in vergelijking met in het algemeen voor verwijdering van hechtingen gebruikelijke termijnen, dat de mogelijkheid van vertraagde wondgenezing bij gebrekkige doorbloeding, zoals bij klager, kennelijk is ingecalculeerd.

4.3. Klager legt een verband tussen het in zijn visie te vroege tijdstip van verwijdering van de hechtingen en het wijken van de operatiewond na belasting van het been. Het Centraal Tuchtcollege acht het daarentegen aannemelijk dat een en ander is voorgevallen ten gevolge van een ontstekingsproces dat een uitweg zocht. Langer wachten met de verwijdering van de hechtingen, had de patiënt dan veeleer geschaad. Wat daarvan zij, een tuchtrechtelijk verwijt terzake aan de arts-assistent, is niet gerechtvaardigd.

4.4. Gelet op het voorgaande kan de beslissing waarvan beroep niet in stand blijven. De klacht is ongegrond. Op de voet van artikel 71 Wet BIG zal deze beslissing worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en  worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

5.

Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klager niet-ontvankelijk in het door hem ingestelde beroep;

verklaart het beroep van de arts-assistent gegrond;

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

wijst de klacht af;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. P.M. Huijbers-Koopman, mr. A.H.A. Scholten, leden-juristen, dr. R.A. Verweij, dr. P. Leguit, leden-beroepsgenoten; mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 juni 2001, door mr. J.J.R. Bakker, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Discussieer mee op Forum over de uitspraken van het Tuchtcollege.