Zorgen om IC-capaciteit

Landelijk onderzoek toont ernstige tekorten aan

Ook als alle bedden in gebruik zijn, kunnen de afdelingen IC het aanbod aan patiënten niet aan, zo blijkt uit een deze week verschenen landelijk onderzoek. ‘Zorgelijk’, is allerwegen het oordeel. Een efficiëntere organisatie is een eerste stap op weg naar verbetering.

Na afloop van een zware operatie wacht een patiënt in de operatiekamer op vervoer naar een ander ziekenhuis omdat de IC ter plaatse vol is. Een lang van tevoren geplande operatie wordt op het laatste moment afgezegd omdat een patiënt met een aneurisma dat ene vrije bed op de IC kreeg toegewezen. Een verkeersslachtoffer kan niet terecht in het dichtstbijzijnde ziekenhuis en moet per ambulance tientallen kilometers worden  ver-

voerd naar een IC waar nog wél plaats is.

Wie volhoudt dat het hier om incidenten gaat, is al te optimistisch, zo blijkt uit onderzoek van het Utrechtse Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden onderzoek, dat deze week werd gepubliceerd. Op de achttien IC-afdelingen waar het onderzoek werd gedaan - alle deel uitmakend van een niet-academisch ziekenhuis met meer dan vijfhonderd bedden - werd in vier maanden in totaal aan 618 patiënten de toegang geweigerd, hoewel bijna driekwart van deze patiënten een acuut probleem had. Daarnaast werden nog eens 266 patiënten op de IC geplaatst terwijl er eigenlijk geen bed voor hen was en werden, om ruimte te maken, 167 patiënten vervroegd uit de IC ontslagen. In totaal deed zich dus bij 1.051 patiënten een probleem voor, wat neerkomt op 17 procent van alle patiënten die in deze vier maanden op deze achttien afdelingen lagen of althans hadden moeten liggen.

In bijna de helft van de gevallen werd een patiënt geweigerd omdat een of meer bedden op dat moment ‘gesloten’ waren, meestal door een tekort aan verpleegkundig personeel. Maar ook als alle bedden in bedrijf zijn, concluderen de onderzoekers, kan de huidige capaciteit van de IC’s het aanbod aan patiënten niet aan. Schrale troost is dat geweigerde patiënten voor zover valt na te gaan (bij 37 procent van hen is dat niet bekend) elders in het ziekenhuis of in een ander ziekenhuis terechtkonden. Zes geweigerde patiënten (1%) overleden, maar of dat het gevolg was van de weigering is onduidelijk. 

Blijvend letsel

’Zorgelijk’, zo vat onderzoeker Guus Schrijvers, hoogleraar Algemene Gezondheidszorg aan de Universiteit Utrecht, de staat van de Nederlandse IC-zorg samen. Verbaasd is hij niet. Zijn eerdere telefonische enquête, in 1996, leverde immers vergelijkbare, maar minder ‘harde’ resultaten op. Dit keer had hij graag iets anders willen melden: ‘Na de aanslagen in de Verenigde Staten is iedereen angstig. En dan kom ik ook nog eens met een verhaal over verkeersongelukken en IC’s. Ik wil niemand bang maken. Ik wil wel vertellen dat er een probleem is, zodat we er iets aan kunnen doen.’

En dat probleem is groot, herhaalt hij. ‘Er worden mensen geweigerd en te vroeg ontslagen, wat leidt tot een hogere kans op blijvend letsel en overlijden. Want in een acute situatie is ingrijpen in dat allereerste golden hour van wezenlijk belang, dat moet niet langer duren. En bij te vroeg ontslag is transport naar elders al even risicovol. Nog afgezien van het verdriet van de patiënt en de familie omdat het zo moet gaan. Dit is geen kwaliteit.’

Arthur van Zanten, internist-intensivist in het ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, weet uit ervaring hoe wáár dat laatste is. ‘Als iemand acuut binnenkomt, instabiel, doe je het uiterste om hem hoe dan ook op te nemen. Door overbedden te gebruiken of een andere patiënt ‘s avonds naar een verpleegafdeling te laten gaan terwijl je hem eigenlijk die nacht nog had willen observeren. Dat doe je onder hoge druk. Soms móet een stabielere patiënt wel ruimte vrijmaken voor iemand die vervoer per ambulance niet zou overleven. Ik leg dan uit dat er iets onverwachts is gebeurd en dat ik een keuze moet maken. Soms weet een patiënt die aan de beademing ligt precies wat er gebeurt. Maar altijd is de familie ontdaan: hoe kan dat nou? Soms moet iemand honderd kilometer verder naar een ander IC-bed. In andere sectoren doe je bij schaarste gewoon de deur dicht. Maar bij acute patiënten kan je toch moeilijk zeggen dat je ze niet helpt.’

Zijn houding lijkt uitzonderlijk. Want van de achttien onderzochte ziekenhuizen zijn er slechts drie die geïndiceerde patiënten altijd opnemen - en dan maar zien hoe ze het probleem oplossen. De vijftien andere melden de buitenwereld zo nodig dat zij dicht zijn, waardoor huisartsen en ambulancediensten gedwongen zijn zelf de patiënt naar elders te brengen.

Rivierdijk

’Plaats in de herberg’ is de christelijk getinte titel van het onderzoeksrapport. Moet elke afdeling IC dan zó zijn ingericht dat iedereen er altijd terechtkan? Schrijvers meent van niet: ‘Je kan een IC vergelijken met een rivierdijk. Die kan méér aan dan er gemiddeld aan water langs stroomt, maar het risico op overstroming bij extreem hoge waterstand valt niet uit te sluiten. Af en toe weigeren hoort erbij. Anders moet je veel te veel IC-bedden neerzetten.’

Hoeveel weigeringen hij acceptabel vindt, wil de hoogleraar niet kwijt. Het gaat hem om de vooruitgang: ‘Nu wordt 10 procent van de patiënten geweigerd. Over tien jaar kan dat zijn teruggebracht tot 5 procent.’ Wel moet zijns inziens in elke regio een kleine ramp (‘Denk aan een brand met vier tot acht slachtoffers’) kunnen worden opgevangen. ‘En kan dat niet, dan moeten er goede afspraken zijn met naburige regio’s en moet een traumahelikopter of een mobiele IC-unit paraat staan.’

Als direct betrokken arts had Van Zanten natuurlijk het liefst ‘op alle momenten alle plaats.’ Toch is ook hij realistisch: ‘In mijn eigen ziekenhuis, heb ik wel eens gezegd, zou niet meer dan 1 procent van de patiënten mogen worden overgeplaatst en niet meer dan 2 procent geweigerd.’  

Intensivisten

De onderzoekers laten zien dat verschillende factoren samenhangen met het al dan niet weigeren van patiënten op de IC. Twee daarvan springen eruit. Zo heeft de beschikbaarheid van een intensivist, 24 uur per etmaal, positieve gevolgen. ‘Dat zal niet zo één, twee, drie kunnen worden gerealiseerd’, erkent Schrijvers, ‘want kleinere ziekenhuizen hebben daarvoor te weinig bedrijfsdrukte. Maar het is nodig.’

Van Zanten, die secretaris is van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) is blij met deze conclusie. Hoewel slechts vijfhonderd van de vijftienhonderd leden van de NVIC geregistreerde intensivisten zijn, ziet hij voordelen in hun functioneren: ‘Afdelingen die door hen worden gerund, zijn efficiënter. Als een patiënt weinig baat heeft bij behandeling, moet je daar niet aan beginnen. Intensivisten kunnen dat beter beoordelen. Zij zijn ook in staat de patiënt sneller klaar te stomen: de beademingsduur is aantoonbaar korter.’

Om de IC’s efficiënter te gebruiken heeft de NVIC richtlijnen opgesteld voor opname en ontslag. Verstandig, vindt ook Schrijvers. ‘Maar als je ze hebt, hoe gebruik je ze dan? Beslissingen moeten altijd snel worden genomen en hebben vaak consequenties voor andere afdelingen van het ziekenhuis.’ Het zou dan ook helpen, denkt hij, als de ‘planbare’ en de spoedeisende zorg binnen een ziekenhuis beter van elkaar worden gescheiden.

Ook Van Zanten ziet in dat beide typen zorg elkaar kunnen bijten. Dat neemt niet weg dat de electieve zorg efficiënter kan worden georganiseerd, bijvoorbeeld door niet drie zware operaties op één dag te plannen maar op drie opeenvolgende dagen. ‘Je kunt niet het hele ziekenhuisprogramma afstemmen op de wensen van de IC alleen. Je kan er wel naar streven.’ Een ander probleem in relatie tot het ziekenhuis ziet hij in het budgetsysteem: ‘In feite kost de IC het ziekenhuis alleen maar geld. Want een opnamedag is een opnamedag, waar de patiënt ook verblijft.’ Om de verschillen duidelijk te maken, werkt de NVIC dan ook aan aparte diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s), die vanaf 2003 moeten worden gebruikt.

Databank

Een tweede doorslaggevende factor is het bestaan van een regionale elektronische databank, waarmee direct duidelijk is in welk ziekenhuis plaats is. Schrijvers: ‘De consequentie is dat je het opnamebeleid in handen legt van de ambulancedienst. Is ergens een bed leeg, dan rijdt de ambulance dáár naar toe.’ Hij noemt in dit verband een opvallend resultaat van zijn onderzoek: waar twee ziekenhuizen vlak bij elkaar liggen, worden méér patiënten geweigerd dan waar één ziekenhuis verantwoordelijk is voor een hele regio. ‘Als er sprake is van concurrentie, schuiven ziekenhuizen hun patiënten kennelijk naar elkaar af’, concludeert Schrijvers, die met dit voorbeeld niet wil pleiten voor fusies, maar wel voor regionaal beleid en wat hij noemt ‘eenheid van aansturing’.

Daarin staat Schrijvers overigens niet alleen. In 1998 wees minister Borst tien traumacentra aan, die onder meer tot taak hebben om met de regionale ziekenhuizen en de ambulancedienst afspraken te maken over het toedelen van traumapatiënten - niet de enige, maar wel een belangrijke groep IC-patiënten. Interessant is ook de toezegging van Zorgverzekeraars Nederland en NVZ vereniging van ziekenhuizen, dit voorjaar, dat zij de acute zorg - dus ook de spoedopnames voor bijvoorbeeld een gebroken heup - per regio zó willen inrichten dat ook de huisarts ‘met één keer bellen zijn acute patiënt direct op de juiste plaats kan laten opnemen.’

Genoeg gedaan

En het ministerie, de opdrachtgever en financier van het onderzoek? ‘VWS komt de eer toe dat het geen genoegen heeft willen nemen met onvolledige cijfers uit 1996 en dit project in gang heeft gezet’, zegt Schrijvers. Het klinkt wat plichtmatig, maar hij lijkt het oprecht te menen.

Van het ministerie valt ook niet veel méér te verwachten, zo blijkt uit de reactie van Gemma Tielen, directeur curatieve zorg. ‘Zorgelijk’ noemt ook zij de uitkomsten. Maar, voegt zij daaraan toe, het departement hééft al veel gedaan, afgezien van de financiering van dit onderzoek. De tien traumacentra hebben elk 1 miljoen gulden gekregen om afspraken en regels te maken. Er is extra geld om de wachtlijsten te bestrijden. Het CBO krijgt subsidie voor ‘doorbraakprojecten’. En onlangs nog zegde de minister aan ziekenhuizen en specialisten toe dat er zoveel artsen zullen worden opgeleid als de opleidingen aankunnen en dat de in de Zorgnota 2002 genoemde aantallen niet meer zijn dan een ondergrens.

‘Het houdt een keer op’, zegt Tielen herhaaldelijk en met enige nadruk. ‘In de voorwaardenscheppende sfeer hebben we gedaan wat we kunnen. Achtereenvolgende rapportages wijzen op problemen in de organisatie en de registratie. Het is nu aan de instellingen om meer verpleegkundig personeel op te leiden en doelmatiger te gaan werken. Als ze alles hebben gedaan en toch nog op problemen stuiten, dan kunnen ze opnieuw bij ons terecht.’

Schrijvers lijkt het met haar eens te zijn. ‘Het is behalve aan VWS ook aan de NVIC, de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars om iets aan de problemen te doen. Maar wat er moet gebeuren, is van plaats tot plaats verschillend. In het ene ziekenhuis zijn niet genoeg intensivisten, in het tweede is er onvoldoende verpleegkundig personeel en het derde is niet aangesloten op een regionale databank. Met één enkele maatregel kom je er niet uit.’