Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 25 januari 2001

Beslissing in de zaak van A, verpleeghuisarts, wonende te B, appellant, advocaat: mr. C, advocaat te B, tegen D, wonende te E, verweerder in hoger beroep.

1. Verloop van de procedure

Verweerder in hoger beroep - hierna te noemen klager - heeft op 18 maart 1998 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 april 1999, nr 98 W 67B, heeft dat College de maatregel van waarschuwing opgelegd, met bepaling dat de beslissing zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en de in de beslissing genoemde tijdschriften.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De door het Centraal College uitgenodigde deskundige F, hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde te G, heeft naar aanleiding van de hem door het College voorgelegde vragen schriftelijk rapport uitgebracht.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door zijn advocaat, en klager. Voorts is gehoord F, voornoemd, als deskundige.

2. Beslissing in eerste aanleg

De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven, het volgende in.

H, geboren op 20 januari 1914, de vader van klager, is op 13 maart 1997 overleden in de verpleeginrichting I na drie à vier dagen ziek te zijn geweest. De arts was als hoofd van de medische dienst verantwoordelijk voor het beleid in de inrichting. Klager meent dat de arts daarin is tekortgeschoten.

Klager stelt voorop dat zijn vader onder categorie 4.2 van de Vaccinatie-richtlijn valt, hetgeen inhoudt dat griepvaccinatie voor deze groep is aanbevolen. De arts heeft niettemin besloten dat de vader van klager niet behoefde te worden ingeënt onder meer omdat zijn gedrag vaccinatie zou bemoeilijken. Klager meent voorts dat zijn vaders houding het uitvoeren van medische behandelingen niet in de weg stond. Problemen konden voorts door de hulp van de familie worden ondervangen.

Klager meent verder dat de arts ten onrechte niet heeft voorzien in een beleid waarbij tussen patiënt en de familie enerzijds en de arts anderzijds regelmatig wordt gesproken over het medisch beleid, waaronder begrepen de anti-griepvaccinatie, maar ook vitale beleidsbeslissingen met betrekking tot reanimatie, antibiotica, euthanasie et cetera. Klager is van mening dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld door zonder overleg met de familie patiënt niet te vaccineren, niet te reanimeren en ook overigens niet in overleg te treden over de wijze van behandeling van de vader.

Het standpunt van de arts:

De vader van de klager valt onder categorie 4.2 van de Vaccinatie-richtlijn, hetgeen betekent dat griepvaccinatie in het algemeen wordt aanbevolen. In de praktijk wordt onderzocht of vaccinatie wenselijk dan wel noodzakelijk is en het artsenteam bekijkt aan de hand van de lijst van alle patiënten of vaccinatie gewenst is. In dit geval is van vaccinatie afgezien, omdat er geen speciale reden tot vaccinatie bestond, terwijl patiënt bovendien regelmatig medicatie weigerde. Het is in eerste instantie ter beoordeling van de behandelend arts of een griepvaccinatie noodzakelijk is en overleg daarover met de familie is niet noodzakelijk wanneer een arts meent dat de vaccinatie achterwege kan blijven.

Bij vele gelegenheden is voorts overleg gepleegd met de familie over de behandeling van patiënt. Op verzoek van klager is twee keer na overleg met de arts een medicijn toegediend. De arts heeft twee keer persoonlijk contact met de klager gehad en zij hebben voorts tweemaal telefonisch over de behandeling van de vader gesproken.

De zuster van de klager was door de familie als contactpersoon aangewezen. Onmiddellijk na de constatering van de verergering van de toestand van de patiënt op 13 maart 1997 is zij gewaarschuwd. Voorts voert de arts aan dat tijdens het ziekteverloop van de vader geen besluit over therapeutische behandeling is genomen, waarover de familie diende te worden geïnformeerd. In de instelling geldt als algemeen beleid dat er maximaal wordt behandeld behoudens in bijzondere omstandigheden. Dat is ook in dit geval gebeurd. Het is ook in andere verpleeginrichtingen niet gebruikelijk, en wordt niet noodzakelijk geacht, om met de familie tevoren afspraken te maken over medisch beleid; dit overleg moet worden gevoerd aan de hand van concrete situaties.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

De klacht is tweeledig:

-           ten onrechte heeft de vader van klager geen anti-griepvaccinatie toegediend gekregen en heeft hierover geen overleg plaatsgevonden met de familie;

-           ten onrechte is met de familie geen, althans onvoldoende overleg gevoerd over het medisch beleid met betrekking tot de patiënt in meer algemene zin.

Omtrent het eerste gedeelte van de klacht overweegt het College dat patiënten en hun familie er in zijn algemeenheid vanuit mogen gaan dat in een verpleeginrichting algemene aanbevelingen met betrekking tot de medische zorg worden gevolgd. In casu is sprake van een dergelijke algemene aanbeveling namelijk de ‘Vaccinatie-aanbevelingen’ van de Gezondheidsraad; blijkens de door de arts in het geding gebrachte informatie leidt vaccinatie in de categorie personen boven 65 jaar tot aanzienlijke reductie van het aantal ziekenhuisopnamen en sterfgevallen. Indien een arts, c.q. de verpleeginrichting besluit tot een beleid dat afwijkt van landelijke aanbevelingen, kan daaraan niet stilzwijgend worden voorbijgegaan. Een afwijking van de aanbeveling dient gemotiveerd te worden voorgelegd aan de patiënt of, als deze niet in staat is zijn wil te bepalen, aan zijn vertegenwoordigers. De patiënt en de familie mogen er immers op vertrouwen dat algemeen aanvaarde maatregelen ter bevordering van de gezondheid van patiënten ook daadwerkelijk worden genomen. De arts heeft in dit geval besloten niet te vaccineren; dit besluit had hij kenbaar en daarmee toetsbaar moeten maken. Door dit na te laten heeft hij tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld, waaraan niet afdoet, dat volgens opgave van de arts ter zitting in andere verpleeginrichtingen eenzelfde beleid ten aanzien van vaccinatie wordt aangehouden. De omstandigheid dat de patiënt wat moeilijker te behandelen zou zijn, vormt op zichzelf geen reden de toediening van vaccinatie door middel van een injectie achter-wege te laten; nu is vastgesteld dat vaccinatie objectief wenselijk was, had eventueel in overleg met de familie kunnen worden bezien, onder welke omstandigheden toediening het best zou kunnen plaatsvinden.

Het College oordeelt dit onderdeel van de klacht mitsdien gegrond.

Omtrent het tweede onderdeel van de klacht overweegt het College dat het in zijn algemeenheid wenselijk is in het kader van een langduriger verblijf in een inrichting met de patiënt en, in geval van diens wilsonbekwaamheid, op enig moment van de verpleging met de familie/vertegenwoordigers overleg te plegen over medisch handelen ten aanzien van vitale aangelegenheden als reanimatie, euthanasie en toediening van antibiotica. In dit geval heeft alleen op ad-hocbasis overleg plaatsgevonden waardoor aan de zijde van de familie geen duidelijkheid is ontstaan over de binnen de instelling levende opvattingen ten aanzien van dit beleid. Het voert echter te ver de nalatigheid van de arts om dit overleg structureel te maken, aan de merken als tuchtrechtelijk verwijtbaar. Aan het zojuist overwogene moet echter wel het karakter van aanbeveling worden toegekend. Het College oordeelt dit onderdeel van de klacht daarom niet gegrond.

Ten overvloede merkt het College op dat het - hoewel in de klacht niet als zodanig naar voren gebracht - in hoge mate ongewenst en in strijd met artikel 2 lid 2 sub b Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector wordt geacht dat de arts destijds deel uitmaakte van een interne klachtencommissie die zich moest uitspreken over medisch handelen waarbij hij ook zelf betrokken is geweest. Gebleken is dat aan deze ongewenste situatie inmiddels een einde is gekomen.

Het College oordeelt na te noemen maatregel in overeenstemming met de aard en ernst van de verweten gedraging.

Het algemeen belang vordert de openbaarmaking van deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

3. Beoordeling van  het hoger beroep

3.1      Bij de beoordeling van het hoger beroep moet worden vooropgesteld dat de arts niet de behandelend arts van de patiënt was, zodat niet de concrete behandeling van de patiënt kan worden onderzocht, maar alleen het door de arts in het verpleeghuis gevoerde beleid, voor zover dat van belang is geweest voor de behandeling van de patiënt, voor een tuchtrechtelijke beoordeling in aanmerking komt.

3.2      De arts heeft in hoger beroep in de eerste plaats het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege bestreden dat de Vaccinatie-richtlijnen van de Gezondheidsraad niet zijn opgevolgd. Dit is op zichzelf in die zin juist dat de volgens de toen geldende Richtlijnen de patiënt behoorde tot de categorie personen voor wie vaccinatie werd aanbevolen en niet tot de categorie personen voor wie vaccinatie dringend werd aanbevolen. Voorts dient uitgangspunt te zijn dat het gaat om Richtlijnen en dat daarvan dus kan worden afgeweken, zij het dat er argumenten voor de afwijking moeten zijn en dat de vraag of afwijking in een concreet geval geoorloofd is, door de tuchtrechter marginaal kan worden getoetst. In verband met dit laatste verdient nog opmerking dat praktisch gezien geen relevant onderscheid bestaat tussen het oordeel dat de Richtlijnen zijn nageleefd en het oordeel dat daarvan op geoorloofde wijze is afgeweken. Ten slotte dient ook in aanmerking te worden genomen dat de toen geldende Richtlijnen, in het bijzonder voor in een verpleeghuis opgenomen patiënten niet eenduidig waren en er geen consensus bestond.

3.3      Tegen deze achtergrond dient de vraag te worden beantwoord of de arts in redelijkheid tot het, na intercollegiaal overleg met de behandelend arts genomen, besluit had kunnen komen dat bij de patiënt de vaccinatie, ofschoon door de Richtlijnen aanbevolen, niet was geïndiceerd. Daarbij is niet doorslaggevend dat, zoals de arts heeft aangevoerd, met vaccinatie slechts een beperkt effect wordt bereikt, noch dat een vaccinatie bij de patiënt, die wilsonbekwaam was en zich tegen behandelingen verzette, niet gemakkelijk te geven zou zijn en dat vaccinatie dus in feite zou neerkomen op een niet-geoorloofde dwangbehandeling. Een vaccinatie is een niet buitengewoon ingrijpende behandeling en met medewerking van de familie zou, zoals ervaringen bij andere weinig ingrijpende behandelingen in het verleden ook hadden geleerd, een vaccinatie wel zonder problemen kunnen zijn verricht. In dit verband moet worden opgemerkt dat het betoog van de arts dat de vaccinatie bij deze patiënt niet kon worden verricht ook al daarom niet opgaat, omdat niet geprobeerd is dit met behulp van de familie te doen.

In het verpleeghuis bestond met betrekking tot de categorie patiënten voor wie een vaccinatie volgens de Richtlijnen werd aanbevolen, het beleid niet met de familie overleg te plegen over het achterwege laten van een vaccinatie, en af te wachten of de familie, al dan niet op grond van in het verpleeghuis ter inzage gelegde folders, op vaccinatie aandrong. Naar het oordeel van het Centraal College had het voor de hand gelegen dat de arts een actiever beleid had gevoerd en hetzij zelf met de familie van de patiënt overleg had gevoerd hetzij had bewerkstelligd dat de behandelend arts dit deed. Daarvoor heeft voldoende gelegenheid bestaan, nu familieleden van de patiënt hem dagelijks bezochten en ook bij zijn verzorging betrokken waren, terwijl een van hen als contactpersoon was aangewezen.

3.4            Hetgeen hiervoor is overwogen leidt het Centraal College tot de slotsom dat, in het bijzonder in aanmerking genomen dat de Richtlijnen niet eenduidig waren en dat geen consensus bestond, de arts tot het oordeel heeft kunnen komen dat vaccinatie achterwege kon blijven. Hij had hierover en over zijn overwegingen echter wel overleg met de familie behoren te voeren of te doen voeren. Dit laatste is echter in de omstandigheden van het geval, waarbij in het bijzonder van belang is dat de familie ook zelf enig initiatief had kunnen nemen, niet zodanig verwijtbaar dat een tuchtrechtelijke maatregel behoort te worden opgelegd.

3.5      Ten aanzien van het tweede onderdeel van de klacht onderschrijft het Centraal College de zienswijze van het Regionaal Tuchtcollege dat het wenselijk is in het kader van een langdurig verblijf in een verpleeghuis overleg te plegen met familieleden van de patiënt, opdat bij hen duidelijkheid kan ontstaan over de opvattingen in het verpleeghuis omtrent een aantal belangrijke vragen, zoals euthanasie en reanimatie, maar dat het niet als tuchtrechtelijk verwijtbaar kan worden aangemerkt dat dit overleg slechts ad hoc heeft plaatsgevonden en niet structureel is gemaakt.

3.6      Het Regionaal Tuchtcollege heeft ten overvloede een overweging gewijd aan de omstandigheid dat de arts deel heeft uitgemaakt van de klachtencommissie die zich moest uitspreken over medisch handelen waarbij hij zelf betrokken was. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat dit ongewenst is. Voor zover de arts zich tegen dit oordeel heeft gekeerd met het betoog dat ten tijde van de behandeling door de klachtencommissie nog geen sprake was van een klacht tegen hem, ziet hij eraan voorbij dat het niet erom gaat of een klacht tegen hem is ingediend, maar of hij bij de behandeling waarover is geklaagd betrokken was.

Voor het overige mist dit betoog belang, nu aan de door het Regionaal College als ongewenst aangemerkte situatie inmiddels een eind is gemaakt en de arts ter zitting in hoger beroep het gewraakte oordeel van het Regionaal College niet langer inhoudelijk heeft bestreden, maar slechts heeft verklaard te betreuren dat dit in de uitspraak is opgenomen.

4. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

verklaart de klacht ongegrond;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door mr. P. Neleman, voorzitter; mr. M.M.A. Gerritzen-Gunst, mr. H.J. Sluyters-Hamburger, leden-juristen, F.M.M. van Exter, dr. J.G.M. Jordans, leden-geneeskundigen, mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 25 januari 2001, door mr. J.J.R. Bakker, in tegenwoordigheid van de secretaris.