‘S Konings Laatste Argument

Over tuchtrecht en alternatieve geneeskunde

Een tuchtrechtelijke uitspraak over het alternatief praktiseren van artsen kan bijdragen aan de geloofwaardigheid van de geneeskunde. Waarom gebeurt dat dan niet?

Artsen tobben al sinds mensenheugenis over hun omgang met dissidente collega’s. De afdeling Oldambt van de NMG kampte in 1882 met een collega die universaalpillen propageerde. Hij bedankte daarop voor het lidmaatschap. In hetzelfde jaar werd in Leiden een arts als NMG-lid geroyeerd omdat hij recepten van een helderziende ondertekende.1 In 1897 publiceerde de homeopathisch arts J.I.A.B. van Roijen Waarom ik bedankt heb voor het lidmaatschap van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Hij deed dit nadat de afdeling Rotterdam waarvan hij lid was, een motie had aangenomen die ‘de homeopathie niet als bijzondere geneeswijze erkende’ en haar veroordeelde als ‘irrationeel’, hoewel een motie waarin werd opgeroepen tot royement geen meerderheid haalde.

Deze artsen zouden zich anno 2001 als ‘alternatief’ betitelen en de problemen duren voort. KNMG-gedragsregels bestaan nog wel, maar de verenigingsrechtspraak van de KNMG is volledig geatrofieerd.2 De tuchtrechter moet dus de normen handhaven.

Veroordelingen

De hypothese dat alternatieve artsen vaker dan gemiddeld in aanraking komen met het medisch tuchtrecht, heb ik in 1993 getracht te onderzoeken.3 Ik wilde ook weten of hun afwijkende wijze van praktijkvoering vaak tot schade leidde en of en hoe de tuchtrechter de alternatieve inzichten liet meewegen bij zijn overwegingen. Een volledig overzicht kon ik niet krijgen: de uitspraken waren tot recentelijk geheim en ontoegankelijk voor geÔnteresseerden. Een aantal casus kwam ik wel op het spoor.

Wegens ‘grove onkunde’ werd een Moerman-arts op 23 mei 1990 veroordeeld tot een schorsing van zes maanden in de uitoefening der geneeskunst.4 De arts onderzocht kankerpatiÎnten onder meer met behulp van auriculo-acupunctuur en voetzoolreflexologie. Zijn adviezen bestonden uit het afraden van dringend geÔndiceerde operaties, het voorschrijven van Nolvadex, Breuss-kuren (zes weken sapvasten), injecties met foetaal mesenchym en thymus-extract.

Het Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT) berispte op 28 september 1991 een radioloog/acupuncturist omdat hij bij een patiÎnte met een nog ongediagnosticeerde acute lymfatische leukemie met behulp van elektro-acupunctuur tot de diagnose ‘galstenen en pantotheenzuur-deficiÎntie’ kwam.5 Hij stelde vervolgens een homeopathische behandeling in.

Het Gerechtshof te Groningen veroordeelde op 22 september 1992 een homeopathisch arts tot schorsing van een jaar in de uitoefening van de geneeskunst.6 De aangeklaagde die al tweemaal eerder tuchtrechtelijk was veroordeeld, werd geschorst wegens slordige praktijkvoering, onvoldoende overleg met andere artsen en het door elkaar voorschrijven van homeopathische en reguliere medicijnen.

In 1996 legde het Amsterdams Gerechtshof een schorsing van drie maanden op aan een homeopathisch werkend huisarts die een zwangere met pre-eclampsie had behandeld met homeopathica en later de diagnose ‘HELLP syndrome’ had gemist. Dit had geleid tot de dood van het kind en een ernstige toestand van de moeder.7

In 1997 berispte het Centraal Medisch Tuchtcollege een antroposofisch huisarts omdat deze afweek van de NHG-Standaard Otitis media.8 Het kind werd ondanks aanhoudende klachten behandeld met Weleda-korrels en verwijzing naar een specialist werd geweigerd. De huisarts interpreteerde de klachten als een reactie van het kind op de gezinssituatie. Het kind werd blijvend doof aan ÈÈn oor.

Bizar

Opvallend is dat bij de veroordeling van deze alternatieve artsen nergens een afkeurend woord wordt gewijd aan hun beoefening van de onderscheiden alternatieve behandelwijzen. Het toepassen van bizarre geneeswijzen als de homeopathie (‘het gelijkende geneest het gelijkende’), de Chinese acupunctuur (op basis van pre-Vesaliaanse anatomische onzin) en de esoterie der antroposofische geneeskunde zou een arts, nog los van eventuele bijkomende onkunde, immers direct moeten kandideren voor een tuchtrechtelijk verwijt. De tuchtrechter zou toch moeten zien dat er hier sprake is van disfunctionerende artsen die niet incidenteel falen, maar vroeg of laat patiÎnten met hun vreemde ideeÎn opnieuw in gevaar zullen brengen. Deze omstandigheid - ‘Thy sin is not accidental, but a trade’ (Shakespeare) - lijkt evenwel voor de tuchtrechter een non-issue.

De filosofie achter deze verbazende terughoudendheid heeft het CMT expliciet ter sprake gebracht bij een zaak uit 1980 tegen de oprichtster van de ‘orthomanuele geneeskunde’.9 Deze arts die in 1975 en 1976 een veertienjarig meisje had behandeld dat leed aan een scoliose, had volgens het regionaal tuchtcollege blijk gegeven van grove onkunde en werd berispt. Zij ging in beroep en het CMT hoorde daarop als getuige-deskundige een hoogleraar orthopedie. Deze stelde vast dat de door de arts toegepaste methode een wezenlijk andere is dan die welke de orthopedie toepast, en het college had zich, aldus de hooggeleerde, ook van die zijde nader moeten laten voorlichten: ‘De mogelijkheid dat gevestigde specialisten wier belangstelling en aandacht zich weinig buiten het eigen vakgebied kunnen uitstrekken, een volledig oordeel over een zich buiten dat gebied toegepaste, nog in ontwikkeling zijnde geneeswijze slechts bij benadering kunnen uitspreken, moet altijd in acht worden genomen.’

Het CMT oordeelde vervolgens ‘dat in de geschiedenis van de geneeskunde talrijke voorbeelden bestaan van therapieÎn die na aanvankelijke verguizing later hun deugdelijkheid hebben bewezen. Het ligt niet op de weg van de tuchtrechter over de waarde van een therapie als zodanig een oordeel te geven; slechts wanneer van een behandelwijze niet kan worden gezegd dat van een redelijke toepassing van de geneeskunde sprake is, kan die toepassing op zich, zoals in de beslissing van het regionaal college, als blijk van grove onkunde worden gekwalificeerd.’ De uitspraak van het regionaal college werd vervolgens door het CMT vernietigd en het ten laste gelegde verworpen.

Het lijkt erop dat de tuchtcolleges die sindsdien te maken kregen met alternatieve artsen, deze uitspraak voortdurend in gedachten hebben gehouden. Met reden kan echter de vraag worden gesteld of deze stilzwijgend tot leidraad verheven uitspraak toepasbaar mag worden geacht op behandelwijzen als homeopathie, antroposofische geneeswijze, manuele therapie, natuurgeneeswijze en acupunctuur. Het CMT heeft destijds - zonder veel gezond verstand te tonen - geoordeeld dat orthomanuele therapie mocht worden beschouwd als een experimentele behandelwijze, waaraan dezelfde kansen moesten worden geboden als aan die therapieÎn uit de geschiedenis der geneeskunde die later van grote waarde bleken te zijn. Van behandelwijzen die de kinderschoenen reeds lang geleden zijn ontgroeid (acupunctuur: 2500 jaar oud; homeopathie: 200 jaar oud; natuurgeneeswijze: 150 jaar oud; manuele therapie: 100 jaar oud; antroposofische geneeskunde: 80 jaar oud) en die desniettemin nooit enige erkenning van de universitaire geneeskunde hebben kunnen verwerven, kan dat natuurlijk niet goed worden volgehouden.

Extra attentie

De tuchtrechtspraak biedt goede mogelijkheden voor het bewaken van de kwaliteit van het medisch handelen. Met name alternatieve artsen hebben extra tuchtrechtelijke attentie hard nodig, want bij hen ontbreken de controle- en toetsingsmomenten die voor reguliere artsen wel beschikbaar zijn. Op praktiserende artsen bestaat in stafverband en in waarnemingsgroepen een aanzienlijke sociale en informele controle. Solitair werkende alternatieve artsen moeten deze kwaliteits- controle echter geheel ontberen.

Ten tweede vertonen patiÎnten van alternatieve genezers aan hen een merkwaardig soort trouw, zoals ook de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) vaststelde.10 Dit komt enerzijds wellicht door de sterk afhankelijke positie van de patiÎnt ten opzichte van de genezer en anderzijds waarschijnlijk ook door een zekere gÍne over de verkeerde keuze die hij heeft gemaakt. Door het relatief lage aantal klachten van de slachtoffers zelf, dat daarvan het gevolg is, blijven gevallen van schade en onkunde te makkelijk buiten het bereik van de tuchtrechtspraak.

Ten derde is het niet onwaarschijnlijk dat juist van alternatieve artsen er relatief veel disfunctioneren. Een niet onbelangrijk aantal alternatieve artsen is om een negatieve reden, en nÌet op grond van speciale belangstelling, tot de beoefening van alternatieve geneeswijzen gekomen. Dat zijn bijvoorbeeld artsen die in de reguliere geneeskunde gefaald hebben en geen mogelijkheden meer zagen om in die sector hun brood te verdienen.

Een vierde argument ten gunste van tuchtrechtelijk optreden tegen alternatieve artsen ligt in de numerieke omvang van deze groep. Al zo’n tien jaar bedraagt hun aantal rond de 1.100. Het fenomeen kan niet meer als een marginaal verschijnsel worden afgedaan, want het gaat om 2 ‡ 3 procent van de beroepsgroep.

Een laatste argument is de uitstraling die de toepassing van alternatieve geneeswijzen door artsen heeft op de uitoefening van deze categorie behandelwijzen door niet-artsen. Het valt niet te verdedigen dat voor het toepassen van acupunctuur, natuurgeneeskunde, homeopathie en dergelijke een universitaire opleiding in de geneeskunde nodig is. Het lijkt daarvoor eerder zelfs een nadeel. Toch ontlenen niet-artsen/alterneuten veel van hun status en zelfvertrouwen aan hun gestudeerde ‘grote broers’, hetgeen heeft geleid tot tragische sterfgevallen tijdens bijvoorbeeld macrobiotische, iatrosofische en paranormale behandeling.11-13 Alternatieve artsen en de instanties die hun activiteiten tolereren, kan hiervoor medeaansprakelijkheid worden verweten.

De tuchtrechtspraak zou de filosofie uit 1982 moeten afzweren. Het is toch overduidelijk dat het niet aangaat om aan alternatieve behandelwijzen de status van experimentele, veelbelovende therapie te blijven verlenen. Wat Skrabanek zo welsprekend de ‘demarcatie van het absurde’ noemde: het maken van onderscheid tussen grensverleggend wetenschappelijk werk en als pseudo-wetenschap vermomde kwakzalverij, dat moet ook de tuchtcolleges gelukken. Af en toe lijkt dat al te gebeuren, gezien de genoemde uitspraak inzake de antroposofisch huisarts8 en die in de volgende casus.

Die casus betrof de berisping door het CMT van een arts voor natuurgeneeswijze, niet-toxische tumortherapie en ozontherapie. De arts had een ‘anti-HIV-serum’ verstrekt waarvan - en dit was de kern van het verwijt - de werking niet wetenschappelijk is bewezen. In plaats van dit vonnis toe te juichen vroegen MC-hoofdredacteur Crul en KNMG-jurist Rijksen zich - in een aanval van reguliere bescheidenheid - direct af of dit argument wel gehanteerd zou moeten worden, gezien de aanwezigheid van therapieÎn binnen de reguliere geneeskunde waarvan de effectiviteit ook niet bewezen mag worden geacht (sommige fysiotherapie en psychotherapie).14 Het inlijven daarvan in de alternatieve geneeskunde gaat echter voorbij aan de inspanningen van die sectoren om zich te onderwerpen aan de tucht van de evidence-based geneeskunde en aan hun volledige inpasbaarheid in het reguliere begrippenkader uit anatomie, fysiologie en psychologie. Geen harde bewijzen, neen, maar tenminste geen absurdismen als ‘stoorvelden, meridianen, etherische lichamen en reÔncarnaties’ en dat scheelt toch al alles!

Vertrouwen

Tuchtrechtelijk optreden tegen alternatieve artsen dient niet alleen het directe belang van de patiÎnten die zich aan hun hulp toevertrouwen. Er staat meer op het spel: artsen hebben het vertrouwen van hun patiÎnten bij elke behandeling hard nodig. Dat vertrouwen van de patiÎnt kan alleen optimaal in stand blijven als de beroepsgroep zoveel mogelijk met ÈÈn mond spreekt en uniform optreedt. Alternatieve artsen doen niet anders dan hun reguliere vakbroeders tegenspreken.

De wet bepaalt dat klachten bij het tuchtcollege alleen kunnen worden ingediend door rechtstreeks belanghebbenden, door het bestuur van een instelling waaraan de aangeklaagde is verbonden, en door de inspecteur voor de gezondheidszorg. Maar waarom kunnen artsen hun collega’s niet aanklagen? Immers, als artsen handelingen verrichten die het vertrouwen in de geneeskunde ondermijnen, dan is in zekere zin elke arts direct belanghebbende, want daarvan het slachtoffer. Zowel de KNMG-rechtspraak als de tuchtrechter accepteert een klacht op die basis echter niet.15 Daarom moet de IGZ het initiatief nemen om aan de tuchtrechter in dit opzicht normstellende uitspraken te ontlokken.

Idealiter zou uitsluitend het beoefenen van een alternatieve geneeswijze op zich eens ter beoordeling aan de tuchtrechter moeten worden voorgelegd. Dus zonder ‘vervuiling’ door toegebrachte schade of door het simultaan aanwezig zijn van uit andere gedragingen gebleken ‘grove onkunde’. Alleen in een dergelijke casus kan de tuchtrechter een principiÎle uitspraak doen, die anno nu hopelijk anders uitvalt dan die uit 1982. Ik wees al op twee recente hoopgevende uitspraken.8 14 De logische volgende stap - het expliciet tuchtrechtelijk veroordelen van toepassing van alternatieve methoden door artsen - is echter nog niet gezet. Een dergelijke uitspraak zou bijdragen aan het behoud van de intellectuele status Èn aan de geloofwaardigheid van de geneeskunde: beide zaken waarvan het belang nauwelijks kan worden onderschat. <<

De titel van deze bijdrage verwijst naar de tekst die vroeger was gegraveerd op de lopen van de kanonnen: ‘Ultima ratio regis.’

C.N.M.Renckens,

vrouwenarts, voorzitter van de Vereniging tegen Kwakzalverij

e-mail: renckens@xs4all.nl

Literatuur

1. Gedenkboek Honderdjarig bestaan der KNMG. Amsterdam: De Bussy, 1949: p. 44. 2. Jaarverslag 2000. Raad voor de behandeling van tuchtzaken in eerste aanleg der KNMG. Medisch Contact 2001, 56: 230-1. 3. Renckens CNM. ‘s Konings laatste argument. Actieblad tegen de Kwakzalverij 1993; 104 (5): 3-7. 4. Grove onkunde. Uitspraak Gerechtshof Amsterdam. Medisch Contact 1991; 46: 857-9. 5. Renckens CNM. Dat beschamende verschijnsel van de ‘alternatieve artsen’. Actieblad tegen de Kwakzalverij 1994; 104 (5): 1-7. 6. EÈn jaar ontzegging na eerdere schorsing. Uitspraak Gerechtshof Leeuwarden. Medisch Contact 1993; 48: 569-72. 7. Jaarverslag Medisch Tuchtcollege te Amsterdam 1993-1995: p. 11-12. 8. Antroposofisch huisarts berispt. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 33: 1638. 9. Klacht over manuele therapie afgewezen. Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege. Medisch Contact 1982; 37: 632-4. 10. PatiÎnten blijven alternatieve behandelaar lang trouw. Trefpunt (uitgave ministerie van VWS) 1993; 15: 6-7. 11. Duijn Roel van. De dood van Flora. Trouw 5 september 1998. 12. Renckens CNM. Justitie en media storten zich op iatrosofen. Actieblad tegen de Kwakzalverij 1994; 105 (1): 1-2. 13. Abrahams F. Een veer in de alvleesklier. Actieblad tegen de Kwakzalverij 1995; 106: 3:4. 14. Crul BVM, Rijksen WP. Arts en Recht: Anti-HIV-serum. Medisch Contact 2000; 55: 1688. 15. In oorspronkelijke klacht tegen homeopathische arts alsnog niet-ontvankelijk verklaard. Medisch Contact 1995; 50: 1233-4.

SAMENVATTING

l Een uniforme uitoefening van de geneeskunde is essentieel voor het handhaven van het vertrouwen in de geneeskunde.

l De medische tuchtrechtspraak verwaarloost ten onrechte het alternatief praktiseren als risicofactor voor recidive en acht deze afwijkende vorm van beroepsuitoefening ten onrechte niet- verwijtbaar.