MC 01 - Telefonische wondbehandeling door praktijkassistente

Hoe veel verantwoordelijkheid mag een huisarts - onder het geven van goede instructies - neerleggen bij een praktijkassistente? Dat is het centrale thema in onderstaande tuchtzaak. Van extra belang nu artsen - onder meer van minister Borst - steeds vaker het advies krijgen taken over te laten aan geschoold hulppersoneel. Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege oordeelde in deze zaak, waarin overigens de meningen over de feiten uiteenliepen, eensluidend negatief over het ontbreken van juiste instructies van een huisarts voor zijn assistente. Wat was het geval?

Toen hij zich aan zijn vinger had verwond belde klager de dienstdoende, naderhand aangeklaagde huisarts. Diens assistente adviseerde - zonder met de huisarts te hebben overlegd - een drukverband aan te leggen. Klager meldde zich de volgende dag met ‘kloppende pijn’ aan zijn vinger bij het ziekenhuis, alwaar een flinke infectie alsmede een mallet finger zou zijn gediagnosticeerd.

Dat dit alles volgens de aangeklaagde arts schromelijk overdreven was, achtte het Regionaal Tuchtcollege vreemd genoeg niet van belang. Het College oordeelde dat de assistente de patiënt niet had mogen afschepen en dat zij niet op eigen gezag de verwonding ongezien onbehandeld had mogen laten. Omdat de arts verklaarde dat zijn assistente volgens zijn instructies had gehandeld, werd hem deze gang van zaken als een ernstige tekortkoming aangerekend.

Deze concrete klacht was voor het College voorts aanleiding om de arts in algemene zin te verwijten dat de organisatie van zijn praktijk zodanig was dat patiënten met reële problemen niet onbelemmerd toegang hadden tot de arts.

Ook het Centraal Tuchtcollege viel de arts af. Het College stelde dat in beginsel elk contact met een patiënt, in elk geval achteraf en bij twijfel vooraf, aan de arts dient te worden gemeld. Ook al omdat assistentes niet bevoegd zijn zelfstandig anamneses op te nemen en diagnoses te stellen, behoort elke vingerverwonding - behoudens een futiele verwonding - (was onderhavige verwonding niet futiel?) door de arts te worden gezien; iets wat de betrokken huisarts diens assistente nooit had verteld.

Het leermoment uit deze casus doortrekkend en de huidige praktijk in ogenschouw nemend, zullen wellicht heel wat artsen tijd moeten uittrekken om hun assistentes goed te instrueren. Alleen het overhandigen van de NHG ‘telefoonklapper voor assistentes’ zal onvoldoende zijn. Bij een en ander mag natuurlijk het groeiende kennisniveau van het medisch hulppersoneel niet uit het oog worden verloren. 

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft het navolgende overwogen en beslist op het door A, huisarts, wonende te B, verder te noemen: de arts, bijgestaan door C, advocaat te D, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Groningen van 23 april 1998, waarbij de tegen hem door E, wonende te F, oorspronkelijk klager, verder te noemen: klager, ingediende klacht gegrond is verklaard en hem de maatregel van waarschuwing is opgelegd. 

Verloop van de procedure

Het Centraal College heeft kennisgenomen van de bestreden beslissing met de daarin vermelde stukken. Voorts heeft het Centraal College kennisgenomen van het beroepschrift van de arts d.d. 15 mei 1998, ingekomen op 16 mei 1998, en van de aanvulling van gronden d.d. 10 augustus 1998, ingekomen op 11 augustus 1998. Klager heeft - hoewel daartoe uitgenodigd - geen verweerschrift ingediend. De zaak is behandeld ter zitting van het Centraal College van 30 september 1999. De arts heeft, bijgestaan door zijn raadsman, zijn grieven nader toegelicht. Klager is, hoewel behoorlijk opgeroepen, niet ter zitting verschenen; een bericht van verhindering heeft het College niet ontvangen. Als getuige is door het Centraal College opgeroepen en ter zitting gehoord G, wonende te B. 

Klacht en bestreden beslissing in eerste aanleg

Klager verwijt de arts, zakelijk weergegeven, de wijze waarop klagers hulpvraag is behandeld door de praktijkassistente van de arts, voor wier handelen klager de arts verantwoordelijk houdt. Klagers verwijt houdt in dat hij (klager) - toen hij in verband met een snee in het topje van zijn rechter middelvinger belde naar de praktijk van de aangeklaagde arts, de toen dienstdoende huisarts - van de assistente te horen kreeg dat dergelijke wonden tegenwoordig niet meer worden gehecht en dat hij kon volstaan met het goed schoonmaken van de wond en het aanleggen van een drukverbandje. Klager stelt dat dezelfde nacht ‘de wond en later de hele arm enorm begon te kloppen’, en dat de volgende dag zijn eigen huisarts een flinke infectie constateerde, dat hij toen ook is doorgestuurd naar het H, dat hij vier weken niet heeft kunnen werken en dat hij een mallet finger aan de hele affaire heeft overgehouden. 

Bij de bestreden beslissing heeft het Regionaal Tuchtcollege te Groningen de klacht gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd op grond van de volgende overwegingen:

Het College beschikt niet over medische gegevens betreffende de vervolgbehandeling van klagers vinger in het H. Dat acht het College ook niet van belang, omdat hier uitsluitend aan de orde is de wijze waarop de assistente van de aangeklaagde arts, voor wier handelen hij verantwoordelijk is en hij zich ook verantwoordelijk acht, klager tegemoet is getreden. Daarover wordt het volgende overwogen.

De assistente heeft klager op zijn hulpvraag een zeer algemeen, theoretisch antwoord gegeven en, toen deze daarop verder niet reageerde, haar eigen conclusies getrokken en de zaak als afgedaan beschouwd. Door de wijze waarop zij klager te woord heeft gestaan heeft zij de verantwoordelijkheid voor de beoordeling van de aard en ernst van de door hem opgelopen verwonding weer geheel bij klager gelegd, terwijl deze nu juist aanleiding had gezien daarover een arts te raadplegen. Ze heeft daarbij ook geen kader voor die beoordeling aangegeven. Zeker nu er sprake was van een verwonding bij het openen van een blik en de wond, zoals klager heeft gesteld, ‘zeker niet door hem werd gebagatelliseerd’, had zij, zoal niet hem direct uit moeten nodigen voor een consult, dan toch op zijn minst vragen moeten stellen teneinde zich enig beeld te kunnen vormen over de wijze waarop moest worden gereageerd. Het gaat niet aan een patiënt af te schepen op de manier zoals hier is gebeurd. Het is zeker niet aan een assistente om op eigen gezag per telefoon een verwonding ongezien onbehandeld te laten. Daarbij geldt uiteraard dat ook aan patiënten van buiten de eigen praktijk tijdens een waarneming adequate aandacht moet worden besteed.

De aangeklaagde arts heeft ter zitting, anders dan in zijn verweerschrift, verklaard dat zijn assistente gehandeld heeft in overeenstemming met de door hem gegeven instructies en dat hij daar volledig achter staat. Dit betekent dat de handelwijze van zijn assistente hem volledig kan worden aangerekend.

Het College is van oordeel dat de gang van zaken een ernstige tekortkoming vertoont. De praktijk van aangeklaagde blijkt niet zodanig te zijn georganiseerd dat een patiënt (uit een waarneempraktijk) met een reëel probleem onbelemmerd toegang tot de arts kon krijgen. De opgeworpen drempel was in dit geval te hoog, het contact te afhoudend. Dat valt de aangeklaagde arts ernstig te verwijten.

Het College is van oordeel dat de aangeklaagde arts een maatregel moet worden opgelegd. De maatregel van een waarschuwing is daartoe geëigend. 

Grieven van de arts

De arts acht het hem door het Regionaal Tuchtcollege gemaakte verwijt dat zijn praktijk een ernstige tekortkoming vertoont doordat deze niet zodanig is georganiseerd dat een patiënt (uit een waarneempraktijk) met een reëel probleem onbelemmerd toegang tot hem kan krijgen, niet terecht. Hij betoogt dat het hem gemaakte verwijt niet op de onderhavige klacht kan worden gegrond, te meer niet daar er bij de beoordeling van de onderhavige klacht wordt uitgegaan van onjuiste feiten. In dat verband betoogt hij dat inmiddels is gebleken dat de bewuste snee zich niet bevond ‘in het topje van de rechter middelvinger’ (dat wil zeggen, aldus de arts aan de buigzijde van de vinger), zoals patiënt tegenover de assistente had verklaard, doch dat het ging om een (betrekkelijk kleine) snee aan de strekzijde van de middelvinger ter hoogte van het eindgewricht. Van een infectie de volgende ochtend na het incident blijkt geen sprake te zijn geweest. De specialistenbrief van het H vermeldt slechts dat er mogelijk sprake was van een beginnende infectie. Klager heeft niet, als gevolg van een en ander, een mallet finger opgelopen. Aldus de arts. Voorts klaagt de arts dat het Regionaal Tuchtcollege eraan voorbijziet dat de assistente van de arts wel degelijk naar de aard en de omvang van de wond heeft geïnformeerd en dat klager de wond wel degelijk heeft gebagatelliseerd in die zin dat hij in reactie op het antwoord van de assistente dat kleine wondjes niet mee worden gehecht niet heeft laten blijken dat het niet om een klein wondje ging. De assistente heeft geheel conform de instructie van de arts gehandeld, die inhoudt dat de assistente als eerste de patiënt te woord staat en dat het contact niet wordt uitgebreid met een bezoek aan de dokter indien de patint en de assistente, zoals in dit geval, het erover eens zijn dat de dokter de patiënt niet zelf hoeft te zien. De toegang tot de arts was voor klager - evenals voor andere patiënten - geheel onbelemmerd. Klagers beschrijving van de wond en klagers instemming met het gegeven advies hebben ertoe geleid dat daarvan door klager geen gebruik is gemaakt. Aldus de arts. 

Beoordeling van het beroep

Voorop moet worden gesteld dat niet elk contact van een patiënt met de praktijk van de huisarts, en dat met name ook niet elke hulpvraag, ertoe behoeft te leiden dat de arts de patiënt zelf ziet. Zoals het Centraal College in zijn beslissing van 27 april 1999, Stc. 1999, overwoog is immers in een huisartsenpraktijk een door een praktijkassistente uitgeoefende zeeffunctie onmisbaar. De assistente dient evenwel - aldus het Centraal College in bedoelde beslissing - in beginsel alle contacten met patiënten, in elk geval, achteraf aan de arts mede te delen. Een praktijkassistente die over voldoende ervaring beschikt mag eenvoudige gevallen waarover geen onzekerheid bestaat, zelf afdoen, maar zij moet ook daarvan achteraf mededeling doen aan de arts. Ieder geval waarin redelijkerwijs twijfel mogelijk is, moet vooraf aan de arts worden voorgelegd. De zeeffunctie houdt dan ook niet in dat een praktijkassistente zelfstandig een anamnese opneemt en op grond daarvan een medisch beleid inzet, nu zij daartoe niet bevoegd is. Bij de beantwoording van de vraag in hoeverre de arts verantwoordelijk is voor onjuist handelen van de praktijkassistente bij het vervullen van de zeeffunctie, moet ervan worden uitgegaan - aldus het Centraal College in hiervoor vermelde beslissing - dat aan het medisch tuchtrecht het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag ligt. Dit betekent dat een arts geen tuchtrechtelijk verwijt treft als hij goede afspraken met zijn assistente heeft gemaakt en hij ook erop mag vertrouwen dat de assistente de afspraken nakomt, en in het algemeen indien hem ook overigens niet kan worden verweten dat hij met betrekking tot de vervulling van de zeeffunctie in zijn praktijkorganisatie is tekortgeschoten. 

Vingerverwondingen moeten in beginsel steeds door de arts zelf worden gezien, tenzij het gaat om futiele verwondingen. Vingerverwondingen kunnen derhalve in beginsel niet telefonisch door een praktijkassistente worden afgedaan tenzij voor geen twijfel vatbaar is dat het gaat om een futiele verwonding.

Het voorgaande brengt mee dat moet worden geconcludeerd dat de assistente in het onderhavige geval onjuist heeft gehandeld nu zij klager niet heeft ‘doorverwezen’ naar de arts terwijl het haar duidelijk moet zijn geweest dat het niet ging om een futiele verwonding in hiervoor bedoelde zin. Dat laatste blijkt reeds uit het door haar gegeven advies een stevig verbandje aan te leggen. Uit haar eigen verklaring blijkt dat zij in feite ervan is uitgegaan dat vingerverwondingen niet steeds door de arts moeten worden gezien en dat zij bovendien heeft nagelaten door het stellen van gerichte vragen zich nader te vergewissen van de aard van de verwonding. Het Centraal College onderschrijft het oordeel van het College van eerste aanleg dat het niet aan de assistente was op eigen gezag per telefoon de vingerverwonding ongezien onbehandeld te laten. Dat de patiënt instemde met het beleid van de assistente doet daaraan niet af. Evenmin is van belang of de verwonding zich aan de buigzijde of aan de strekzijde bevond. Dat de medische gegevens over de vervolgbehandeling van de patiënt niet beschikbaar zijn is, zoals ook het College van eerste aanleg overwoog, evenmin van belang aangezien uitsluitend aan de orde is de wijze waarop de assistente van de arts is opgetreden en in hoeverre dat optreden strookte met de door de arts gegeven instructies.

Uit de verklaringen van de arts is gebleken dat zijn assistente handelde in overeenstemming met de door hem gegeven instructies al heeft hij ter zitting het oordeel van het College onderschreven dat vingerverwondingen in beginsel steeds door de arts moeten worden gezien.

Uit het hiervoor onder 5 overwogene volgt dan ook dat de arts, zoals ook het College van eerste aanleg concludeerde, is tekortgeschoten in het geven van goede instructies aan zijn assistente met betrekking tot de door haar te vervullen zeeffunctie. Dat valt hem tuchtrechtelijk te verwijten. Dat inmiddels naar aanleiding van de onderhavige zaak door de arts met de assistente goede afspraken zijn gemaakt stemt tot tevredenheid, doch doet aan het voorgaande niet af. 

Gelet op het vooroverwogene moet het beroep worden verworpen; de klacht is terecht door het College van eerste aanleg gegrond verklaard.

Het Centraal College zal om redenen aan het algemeen belang ontleend deze beslissing publiceren als hierna bepaald. 

Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg beslist als volgt:

rechtdoende in hoger beroep: 

verwerpt het beroep; 

bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 13b, eerste lid, van de Medische Tuchtwet wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met het verzoek tot plaatsing.