Weinig bewijs veiligheid behandeling aneurysma met nieuwe implantaten

Nieuwe implantaten om aneurysma’s in de hersenen te behandelen worden in wetenschappelijke artikelen regelmatig aangemerkt als veilig en effectief, terwijl het bewijs daarvoor ontbreekt. Dat concluderen onderzoekers van onder andere het Erasmus MC in een studie, verschenen in JAMA Network Open. Zij analyseerden daarvoor meer dan 1356 internationale studies, waarbij ruim 411 duizend patiënten betrokken waren,.

In Nederland krijgen jaarlijks zo’n duizend patiënten een hersenbloeding door een aneurysma. Ook worden twee- tot driehonderd mensen behandeld voordat het aneurysma is gebarsten. Behandeling kan met een operatie of langs endovasculaire weg. De afgelopen jaren zijn er veel nieuwe hulpmiddelen op de markt gekomen voor de behandeling van deze aneurysma’s. Neurochirurg Victor Volovici (Erasmus MC), eerste auteur van de studie, zegt dat de veiligheid en effectiviteit van deze ‘devices’ weliswaar ‘als een mantra’ in vrijwel alle publicaties steeds worden genoemd, ‘maar of die ook wetenschappelijk onderbouwd zijn was voor ons zeer de vraag’. Het antwoord moet na analyse van de geïncludeerde onderzoeken ontkennend zijn. In minder dan 2 procent daarvan was sprake van een omschrijving van wat onder veiligheid en effectiviteit werd verstaan. Slechts één (!) studie voorzag in een drempelwaarde waaronder de onderzochte techniek zou worden beschouwd als onveilig. ‘Veiligheid en effectiviteit zijn holle termen geworden’, constateert coauteur en neuro-interventieradioloog Pieter Jan van Doormaal (Erasmus MC).

‘De kwaliteit van de studies is slecht’, aldus Volovici. ‘In 80 procent is geen controlegroep gebruikt om de resultaten van het nieuwe implantaat mee te vergelijken. Er is dikwijls geen verschil in complicaties en zelfs niet in sterfte, tussen studies die concluderen dat iets veilig is en studies die zeggen dat dat niet zo is. Wie geen methodoloog of epidemioloog is, zou ten onrechte kunnen denken dat het allemaal wel goed zit.’

De conclusie moet daarom zijn dat er iets misgaat bij de acceptatie van deze artikelen en dus in het peerreviewproces. Wat dat precies is, dat hebben Volovici e.a. niet onderzocht. Hij kan slechts speculeren: ‘Mogelijk verloopt het proces van peerreview niet altijd “dubbelblind” (m.a.w. de reviewer kent de onderzoekers, red.) of zijn er niet altijd methodologen bij betrokken. Peerreview staat bovendien onder zware tijdsdruk: per week krijg ik zelf wel tien tot vijftien verzoeken. Die druk kan gemakzucht bevorderen. En er kan bias zijn van de kant van de reviewer: mogelijk kent hij het nieuwe device, gebruikt het en heeft er goede ervaring mee.’ De remedie, volgens Volovici: ‘Artsen, patiëntenverenigingen en de industrie moeten samen zeggen: vanaf nu doen we alleen nog studies met voldoende patiënten uit meerdere ziekenhuizen en met een goede vergelijkingsgroep die de huidige standaardbehandeling vertegenwoordigt.’

Hoog niveau

De nieuwe implantaten zijn op de markt gekomen als opvolger van de twee behandelingen waarvoor wél goed bewijs is: een operatie via de schedel om het aneurysma af te sluiten (clipping) of opvulling van het aneurysma met platina spiraaltjes via een bloedvat in de lies (coiling). Doel is steeds: occlusie van het aneurysma. De laatste jaren ontwikkelde de industrie voor die behandeling nieuwe hulpmiddelen, zoals WEB-devices en flow-diverting stents. Van Doormaal: ‘Deze devices hebben een nichetoepassing; je gebruikt ze als er endovasculair geen andere opties zijn. Zo zijn sommige aneurysma’s niet goed te coilen, omdat de hals te wijd is: dan kan een flow-diverting stent uitkomst bieden.’

Dat degelijk bewijs ontbreekt betekent niet vanzelf dat de nieuwe middelen niet veilig zijn, benadrukken Volovici en Van Doormaal. ‘We hebben in de aneurysmabehandeling inmiddels een hoog niveau bereikt’, zegt Volovici. ‘We opereren veel beter dan in de jaren negentig. Om dan incrementeel een nog hoger niveau te kunnen aantonen dankzij de inzet van deze nieuwe devices heb je heel veel patiënten nodig. Maar dat ontslaat je niet van de verplichting goed onderzoek te doen; het zou al goed zijn als we kunnen aantonen dat de nieuwe middelen in ieder geval niet slechter zijn in termen van veiligheid en effectiviteit.’

Kritisch blijven

Van Doormaal: ‘Je moet kritisch blijven, je moet ze niet blindelings gaan gebruiken. Dat vereist een multidisciplinaire aanpak. Je kunt dan op geleide van de situatie bepalen wat de beste interventie is voor de patiënt. In de Verenigde Staten zie je al een soort wildgroei, omdat de stents supermakkelijk zijn te plaatsen. In sommige centra wordt de bulk van de behandelingen gedaan met flow-diverting stents en niet meer met clipping of coiling. Dat hoeft op zichzelf nog niet verkeerd te zijn, maar juist bij zo’n heel brede inzet moet je zeker weten of ze veilig en effectief zijn.’

Patiënten die in Nederland zijn behandeld met zo’n nieuw implantaat hoeven zich geen zorgen te maken, stelt Volovici. ‘Deze patiënten worden regelmatig gecontroleerd en we hebben in Europa een uitgebreid systeem van kwaliteitscontroles voordat een nieuw medisch hulpmiddel op de markt komt.’

Overigens is de behandeling van incidenteel gevonden aneurysma’s in Nederland behoorlijk behoudend, onderstreept Van Doormaal. Hier wordt gebruikgemaakt van de Phases-score (in 2014 ontwikkeld in Utrecht), waarmee een vijfjaarsruptuurrisico is te berekenen dat is te relateren aan het complicatierisico. De bulk van de incidenteel gevonden aneurysma’s wordt op basis daarvan in Nederland – in tegenstelling tot in de Verenigde Staten – niet behandeld. Uiteraard heeft ook de patiënt een stem, en spreken in het Erasmus MC indien nodig interventieradioloog en neurochirurg samen met hem of haar. Bijvoorbeeld over de vraag: wil hij/zij een operatie, wat riskanter is, maar het aneurysma is weg; of wil hij of zij een endovasculaire behandeling – minder riskant, maar met een wat grotere kans dat het probleem terugkomt? Volovici: ‘En soms zijn de risico’s gelijk, maar ervaart de patiënt een operatie gevoelsmatig zwaarder dan een behandeling via de lies.’