Palliatieve zorg is soms optie na heupfractuur

‘Traumageriatrie…’ traumachirurg Detlef van der Velde (St. Antonius Ziekenhuis) proeft het woord. Hij zou het graag ingevoerd zien. Het staat voor het specialisme dat zich richt op de behandeling van kwetsbare ouderen met een heupfractuur.

Jaren geleden introduceerde Van der Velde met zijn collega Han Hegeman (traumachirurg ZGT Almelo) het idee van de traumageriatrische unit, waarmee hij in de Verenigde Staten kennis had gemaakt. ‘Een no-brainer’ vindt hij: ‘Iedere dokter weet dat een gebroken heup bij kwetsbare ouderen vaak levensbedreigend is, want een uiting van onderliggende, complexe problematiek. En dat dus een operatie die onderliggende problematiek niet oplost. Dat vergt daarom een holistische, geriatrische kijk op deze patiënten.’

Kennishiaten

Die holistische kijk komt weliswaar langzaam van de grond maar Van der Velde constateert ook dat de kennishiaten nog groot en de fondsen om onderzoek te doen nogal karig zijn, zeker in vergelijking met bijvoorbeeld het geld dat beschikbaar is voor onderzoek naar kanker, waar het vaak ook gaat om zorg in de laatste levensfase. ‘We willen’, zegt hij, ‘beter dan nu kunnen bepalen wie er na een fractuur nog kan revalideren en wie niet. Nu is de zorg die we aanbieden vaak een eenheidsworst. Ook daarom kan en moet de transmurale zorg veel beter, dus meer samenwerking tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen. Dat hebben we in onze regio opgezet.’ En, zegt hij, dat een groot deel van de patiënten met wie traumachirurgen te maken krijgen oude, fragiele mensen zijn moet beter landen bij de jonge artsen. Vandaar dat er in het St. Antonius een traineeship bestaat waarbij de anios acht maanden werkt in een verpleeghuis, acht maanden in het ziekenhuis en acht maanden onderzoek doet aan de Harvard-universiteit.

Zorgpaden

Drie recente promoties (allemaal op één dag verdedigd) waarbij Van der Velde betrokken was, illustreren niet alleen die regionale samenwerking op het gebied van de ‘traumageriatrie’, ze vullen ook alvast wat kennishiaten op. Zo evalueerde Puck van der Vet, nu aios oogheelkunde in het Amsterdam UMC, de effectiviteit van verschillende multidisciplinaire zorgpaden en constateerde dat zo’n zorgpad meerwaarde heeft als niet alleen de specialisten in het ziekenhuis zoals de geriater en de traumachirurg nauw samenwerken, maar ook de eerste lijn goed is aangesloten, bijvoorbeeld de fysiotherapeut en de huisarts. Van der Vet vergeleek twee verschillende Nederlandse zorgpaden voor de behandeling van oudere patiënten met een heupfractuur en concludeerde dat beide zorgpaden even effectief zijn. Ook maakte ze een internationale vergelijking tussen ziekenhuizen in Nederland, Zwitserland en de Verenigde Staten. ‘Er was verschil in operatietechniek, operatieduur en type anesthesie, maar dat leidt niet tot verschil in postoperatieve complicaties.’ Ook Jip Kusen, nu consultant bij adviesbureau Kinase, onderzocht zorgpaden van patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur. Hij vergeleek zorgpaden in het St. Antonius Ziekenhuis, het Diakonessenhuis en in het Luzerner Kantonsspital in Zwitserland. Zijn slotsom: traumageriatrische zorgpaden leiden tot vermindering van het aantal sterfgevallen, een kortere opnameduur, betere herkenning van complicaties en een betere registratie van data.

Alternatief

De hamvraag van het derde proefschrift luidt: is opereren voor zeer kwetsbare ouderen met een gebroken heup altijd de beste optie? Vaak overlijden deze patiënten immers binnen een jaar na de val en de operatie; een op de acht zelfs binnen maand. Anios chirurgie Thomas Nijdam (St. Antonius Ziekenhuis) zocht het uit en vond dat niet opereren voor patiënten die zeer kwetsbaar zijn een goede, humane optie is. Hij legt uit: ‘Tot 2020 was een operatie ook pijnstillend bedoeld, omdat bij een heupfractuur de oppervlakken tegen elkaar schuren wat enorm veel pijn geeft. Nu is er een veel minder invasief alternatief: lokaal pijnstilling toedienen. Het gaat daarbij om een pericapsulaire zenuwblokkade (een PENG-blokkade) met fenol, aangebracht door de anesthesioloog.’ De keuze voor dit palliatief, niet-operatief management (PNOM) maakt de behandelend arts uiteraard altijd samen met de patiënt en de naasten, zegt Nijdam. ‘In ons ziekenhuis kiest nu 13 procent van alle patiënten die met een gebroken heup op de SEH komen voor PNOM, waar dat voorheen slechts 1 procent was. En goed nieuws: deze benadering wordt ook in andere ziekenhuizen opgepakt.’

Nieuwe vaardigheden

Daarbij moet aan twee voorwaarden worden voldaan: de traumachirurg moet op voorhand goed kunnen bepalen welke patiënten in deze groep vallen en moet een lang en goed gesprek kunnen voeren. Nijdam: ‘Bedenk: wij zien de patiënt op de SEH vaak voor het eerst zonder dat er een lange behandelrelatie aan vooraf gaat. In kort tijdsbestek moeten we dus vaststellen of iemand kwetsbaar is. We kijken daarbij onder andere naar factoren als: ouder dan 85 jaar, dementie, ASA-classificatie >4, BMI <18,5, bewoner van een verpleeghuis. Is dat het geval dan volgt er een uitgebreid gesprek met de patiënt, met de familie, soms zelfs met een geriater erbij. Ouderen en verwanten hebben zelden nagedacht over een situatie als deze, waarin ze vrij plotseling worden geconfronteerd met een situatie waarin het einde van het leven in zicht komt. Dat vergt nieuwe vaardigheden van de traumachirurg, die – laten we er niet omheen draaien – van oudsher is opgeleid om in de eerste plaats te opereren. Vraag is dus: is hij/zij ook bekwaam om, zogezegd, niet te opereren? In ons ziekenhuis hebben alle traumachirurgen daarom een uitgebreide ‘samenbesliscursus’ gevolgd.’

Nijdam schat dat in zijn ziekenhuis met 25 procent van de patiënten met een heupfractuur een dergelijk gesprek wordt gevoerd en dat ongeveer de helft (13%) voor dit traject kiest. Het is shared-decisionmaking in optima forma: ‘Is iemand ondanks zijn kwetsbaarheid nog levenslustig en wil hij revalideren, neemt hij het risico op complicaties, langdurige opname en misschien zelfs overlijden in het ziekenhuis, dan opereren we.’

Kwartje is gevallen

Het was, zegt Nijdam, niet altijd gemakkelijk om zijn bevindingen gepubliceerd te krijgen in de gerenommeerde traumachirurgische tijdschriften. ‘De feedback was: een palliatief, niet operatief traject is niet geschikt voor een patiënt met een heupfractuur want de patiënt moet altijd een mogelijkheid hebben om weer te herstellen. Wij vinden juist dat je niet altijd het mes erin moet zetten en rekening moet houden met de grote risico’s en de wensen van de patiënt.’ Inmiddels is het kwartje kennelijk gevallen in de internationale literatuur, weet Nijdam. En maakt hij tegenwoordig onderdeel uit van de landelijke PNOM-projectgroep (gesubsidieerd door ZonMw) waar het beleid aankomend jaar in veertien ziekenhuizen geïmplementeerd en geëvalueerd zal worden, zodat het uiteindelijk in een landelijke richtlijn kan komen.