Zorginnovatie vraagt om meer autonomie voor de medisch specialist

Onderlinge concurrentie

De meeste orthopeden in België werken in een zelfstandige ‘associatie’ (maatschap) met een ‘fee for service’-model. Boven op de vergoeding van zorgverzekeraars voor ‘consultaties’ (polibezoeken) mag een specialist een eigen aanvullend tarief hanteren. Dit varieerde van zo’n 20 tot 80 euro. Consultaties mogen op iedere plek worden uitgevoerd, ook bij de orthopeed aan huis. Operaties vinden plaats in het ziekenhuis. Het tarief voor operaties zoals de implantatie van een knieprothese, is in heel België gelijk­gesteld. De orthopeed bepaalt zelf welk type implantaat hij of zij gebruikt. Veel orthopeden bleken verschillende typen implantaten te gebruiken, afhankelijk van de casus. Er wordt opvallend veel meer robot­geassisteerde chirurgie verricht dan in Nederland.

‘Hoe kunt u nu eenzelfde type knieprothese steken bij iedere patiënt?’

Met ruim twaalfhonderd ortho­peden op een bevolking van 11 miljoen telt België ruim twee keer zoveel orthopeden per inwoner als Nederland. De onderlinge concurrentie tussen orthopeden is daardoor veel groter. Daar komt bij dat patiënten geen verwijzing nodig hebben en er volledig vrije artsenkeuze geldt. Dat dwingt de specialist enerzijds mee te gaan in ontwikkelingen en dat ook uit te dragen, maar vormt anderzijds een risico voor overbehandeling en de inzet van kostbare – nog – niet bewezen innovatieve technieken. De ziekenhuiskosten per inwoner liggen in België dan ook significant hoger dan in Nederland. Daar staat een betere toegankelijkheid tegenover: er zijn nauwelijks wachtlijsten. De prijs hiervoor is een zorgstelsel waarin de financiële situatie van een patiënt, meer dan in Nederland, bepalend is voor de zorg die je krijgt. Mede om die reden streeft de Belgische overheid naar een ander systeem: afschaffing van het fee for service-model, strengere regels en meer invloed voor verzekeraars. Politiek een gevoelig streven, want autonomie, goede toegankelijkheid en vrije artsenkeuze zijn diep verankerd in de Belgische zorgcultuur.

De uitdaging zit hem hier in het creëren van meer ruimte dan nu voor de innovatieve beroepsbeoefenaar enerzijds met voldoende waarborgen om misbruik te voorkomen.

Autonomie

Het begrip autonomie is afkomstig uit het Grieks (αυτομία). ‘Auto’ betekent ‘zelf’ en ‘nomos’ staat voor ‘wet’. De Duitse filosoof Immanuel Kant (1724-1804) stelde autonomie tegenover heteronomie, waarbij derden de wet voorschrijven. Moreel handelen is volgens Kant handelen in overeenstemming met de morele wet die de mens in zichzelf draagt. Dit is geheel passend in de tijd van de verlichting: de bevrijding van de mens uit de onmondigheid die hij aan zichzelf te wijten heeft. In het bedrijfsleven is er ruime wetenschappelijke onderbouwing voor de stelling dat autonomie leidt tot innovatie. Zo hebben tijd, vrijheid en onafhankelijkheid van de werknemer aantoonbaar een gunstig effect op innovatie binnen het bedrijf. Google staat bekend om de ‘20 procent-projecten’: Werknemers mogen 20 procent van hun tijd vrij besteden aan projecten die zij zelf interessant vinden. Ook worden er bijeenkomsten georganiseerd waar werk­nemers hun ideeën kunnen pitchen aan leidinggevenden. Voorbeelden van autonomie als stimulans voor innovatie.

Toen ik in België uitlegde dat in Nederland aanbestedingsprocedures, vanuit ziekenhuizen of inkoopallianties, aan de basis liggen van implantaatkeuze was de reactie: ‘U verliest uw autonomie als medisch specialist’ en: ‘Hoe kunt u nu eenzelfde type knieprothese steken bij iedere patiënt?’ In de ogen van onze Belgische collega’s is het volkomen logisch dat de specialist, onafhankelijk van een firma, bestuurder of verzekeraar, samen met de patiënt tot een implantaatkeuze komt. Zij zien het werken met producten van meerdere leveranciers ook als een vorm van risicospreiding. De vele leveringsproblemen die sinds de covid-19-­pandemie bestaan, maken dat dit argument aan kracht gewonnen heeft.

Robotgeassisteerde chirurgie

Toen de artroscopie van de knie in Nederland geïntroduceerd werd waren er vooraanstaande orthopeden die deze innovatie onzinnig vonden. Wie een artroscoop nodig had om een knieoperatie te doen, kon zich beter niet met kniepathologie bezighouden. Over robotgeassisteerde chirurgie zijn deze jaren vergelijkbare geluiden te horen. En terwijl wij in Nederland op dit moment mondjesmaat het gebruik van operatierobots geïntroduceerd zien worden in de orthopedie, is deze techno­logie binnen de orthopedie in België al bijna gemeengoed. De toekomst zal uitwijzen of orthopedisch Nederland zich hiermee in de mondiale achterhoede vestigt – want behalve in België worden robots al veelvuldig gebruikt in landen als Amerika, Australië, maar ook Singapore, Turkije, Brazilië en India.

Operatieve zorg levert nu meer geld op dan niet-operatieve zorg

En hoewel de klinische meerwaarde van robotassistentie nog niet aangetoond is, staat vast dat de accuratesse van protheseplaatsing beter is.¹ Nederland kijkt steeds kritischer naar (zorg)uitgaven, met het risico daarin door te slaan. Naarmate artificial intelligence, machine learning en (kwantum)computers verder ontwikkeld worden, is het zeer wel denkbaar dat de robot­geassisteerde chirurgie uiteindelijk de gouden standaard wordt. Los daarvan is robotassistentie op dit moment al waardevol bij behandeling van zeldzame aangeboren of bijzondere posttraumatische deformiteiten. Wie gaat heden ten dage tenslotte nog zonder navigatie op pad, omdat een papieren wegenkaart je ook naar de gewenste bestemming leidt? Opvallend is dat zorgverzekeraars als regievoerder in het Nederlandse zorgstelsel zich vaak nog het meest kritisch opstellen, en dat geldt ook voor de mate waarin professionals deze retoriek overnemen. Als de robot er eenmaal staat gebeurt het echter steeds vaker dat de verzekeraar patiënten adviseert hier gebruik van te maken.

Vrije ruimte

Kan het anders? Een mogelijke oplossing heeft Google al in 2012 geïntroduceerd. Zorg dat de mensen op de werkvloer, die zich steeds verder specialiseren binnen hun vak, meer vrije ruimte en het vertrouwen krijgen dat nodig is voor innovatie. In België is het gebruikelijk dat de specialist bepaalt welke implantaten en voor­raden aanwezig zijn. Laat dan ook de specialist als stakeholder op gelijke voet staan met het bestuur van het ziekenhuis, de stand van de wetenschap en praktijk (SWP) en de zorgverzekeraar. Mits er een transparante veiligheids- en kwaliteitscyclus wordt doorlopen met aandacht voor kosteneffectiviteit, kan de specialist hierin het voortouw nemen. Zolang er meer ruimte is voor vrije zorginkoop en implantaatkeuze, zal dit innovatie stimuleren en beschikbaarheid van passende zorg voor de patiënt verruimen. Vaste prijsafspraken voor het gebruik van een implantaat van één firma volgens een tender is niet meer van deze tijd. Leveringsproblemen in Nederland hebben ook met prioriteit te maken. Landen zoals de Verenigde Staten waar een hoger tarief wordt betaald voor implantaten in een vrije markt krijgen voorrang. Spreiding van leveranciers kan de beschikbaarheid vergroten, prijzen doen dalen en vraag en aanbod beter in balans brengen. Een keerzijde hiervan is dat er financiële prikkels voor de specialist kunnen ontstaan. Iets waar men in België tegenaan loopt. De Belgische overheid heeft dan ook dit soort prikkels trachten te verminderen door het aantal knieartroscopieën te maximaliseren bij 50-plussers. Er schuilt dus een financieel risico achter autonomie waar op voorhand wel rekening mee moet worden gehouden. Hier zou dan ook op voorhand strenger op gelet moeten worden, bijvoorbeeld door het gebruik van variabele tarieven in plaats van vaste contracten, volledige trans­parantie bij het inkopen van implantaten en innovaties en een betere balans in opbrengsten van conservatieve en operatieve zorg. Want nu levert operatieve zorg meer geld op dan niet-operatieve zorg, waardoor dit een prikkel kan zijn om meer te opereren.

Internationale ranglijsten

Vrijwel het hele hedendaagse palet aan chirurgische ingrepen kent een empirische oor­­sprong. Maar het paradigma ‘alles eerst willen bewijzen om het daarna pas te implementeren’ te stringent handhaven remt de invoering van medische innovaties waarschijnlijk al langere tijd af. Langs die weg zou het plaatsen van een totale heupprothese, een van de meest succesvolle operaties, veel later, of wellicht nooit beschikbaar zijn gekomen voor het brede publiek. We hebben het hier over de jaren zestig-tachtig, maar de ontwikkeling en implementatie van veel van de huidige succesvolle – grotendeels empirisch te noemen – behandelingen zouden in ieder geval in deze tijd heel moeilijk te realiseren zijn in Nederland.

‘Innovatie in de zorg kan ook gewoon met gezond verstand’, bepleitten een aios interne geneeskunde en een internist recentelijk in een opiniestuk van Medisch Contact, die een passieve glucosemeter zouden willen implementeren voor klinische zorg ter vervanging van de vierpuntsglucosedagcurve. Deze meter is betrouwbaar, minder arbeids­intensief, kan op termijn kosteneffectief zijn, en als ik vooruit mag denken, wellicht in de toekomst zelfs ‘slim’. Toch moeten deze dokters uitleggen dat gerandomiseerd onderzoek hiervoor omslachtig en overbodig is. In feite pleiten ook zij voor meer autonomie.

Het risico bestaat dat de Nederlandse curatieve gezondheidszorg door de rem op dit soort innovaties, daalt op internationale ranglijsten. In dat geval zullen, vooral de goed geïnformeerde Nederlanders voor een state-of-the-artbehandeling uitwijken naar het buitenland, bijvoorbeeld België. Deze internationale zorgconsumptie is de laatste jaren al in trek.

Uiteraard geldt dat veiligheid voor de patiënt vooropstaat, en dat nieuwe implantaten aan een fase-I-II-studie moeten worden getoetst alvorens ze breder toe te passen. Maar voor innovaties die nog niet helemaal uitgekristalliseerd zijn, maar binnen de juiste (wetenschappelijke) context en governance, wel veilig kunnen worden toegepast en waarvan de potentiële kosteneffectiviteit op termijn groot is, zou meer draagvlak moeten zijn. We willen toch niet degenen zijn die in 1998 zeiden: ‘Internet, leuke gadget, maar nergens voor nodig’? 

auteur

Tommy de Windt, orthopedisch chirurg, OCON orthopedische kliniek, Hengelo

contact

t.dwindt@ocon.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

[1] Ruangsomboon el al. Clinical and radiological outcomes of robotic-assisted versus conventional total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Orthopaedica, 2023: 94, 60–79.