Zorgen in de zon

Dermatoloog op Saba ziet vooral huidkanker

Eens in de vier weken vaart dermatoloog Jan van Duren van St. Eustatius naar het 30 kilometer verder gelegen Saba. De meeste patiënten die hij daar ziet, hebben huidkanker. Een onaangename erfenis van hun verre voorouders.

Jan van Duren, dermatoloog. Opgegroeid in Curaçao, opgeleid in Nederland. Jaren werkte hij naar tevredenheid in het ziekenhuis in Waalwijk. Sinds drie jaar is hij weer terug op de Antillen, nu op St. Eustatius, waar hij woont in een aan zee gelegen, zelf ontworpen huis. Waarom keerde hij terug naar zijn roots? Het prettige klimaat speelde een rol, natuurlijk, maar ook de kleinschaligheid en de overzichtelijkheid van het eilandbestaan. En in zijn beroep is hij eindelijk verlost van al die administratieve rompslomp.
Het werk is gevarieerd. Een dag in de week is hij te vinden in het ziekenhuis van St. Maarten, het grootste ziekenhuis van de drie Bovenwindse Eilanden, waar hij de meeste van zijn patiënten ziet. Eén middag houdt hij een ‘minispreekuur’ op St. Eustatius; eens per maand is hij een volle zaterdag op Saba, dat hij vanaf het terras van zijn huis ziet liggen.

Stikstof
Deze zaterdag gaat de reis per boot. Er moet vloeibare stikstof mee en die mag niet in het vliegtuigje waarmee hij gewoonlijk tussen de eilanden hopt. Het spul komt per geïsoleerd vat uit Curaçao naar St. Maarten, waar een deel wordt overgegoten in een kleiner vat voor gebruik op Saba en St. Eustatius. Drie maanden kan hij ermee voort, dan gaat het grote vat weer naar Curaçao om te worden gevuld. Dat alleen al kost een paar weken. ‘Het vat komt daar niet eenvoudig door de douane, ook al is het leeg en komt het van een ander Antilliaans eiland. Ik kan het ook op het Franse Guadeloupe laten vullen. Dat is dichterbij, maar ik heb daar geen connecties en kan dus niet zeker zijn dat het voorzichtig genoeg wordt behandeld.’ Behalve de tank tilt hij deze ochtend, om half zeven, een spuitapparaat voor de stikstof het amper zeven meter lange, open bootje in, een elektrocoagulatie-apparaat, een onderzoekslamp en een laptopje met alle patiëntgegevens. Alles eigen bezit: ‘Ik ben liever niet afhankelijk van de ziekenhuizen op de eilanden, die chronisch in geldnood zitten. Stel dat er iets moet worden gerepareerd of vervangen en er is geen geld. Daar moet ik niet aan denken.’

Vroeg in de ochtend komt Van Duuren met al zijn apparatuur op Saba aan, waar de ambulance klaar staat om hem naar het ziekenhuisje te brengen; 's avonds gaat de reis weer terug naar St. Eustatius. 

Affiches

In de haven van Saba wordt Van Duren afgehaald door een van de twee ambulances die het kleine eiland rijk is. Even later zitten we in de dokterskamer van het ziekenhuisje, een witgepleisterd gebouw aan de rand van het hoofddorp The Bottom (zie ook MC 11/2003: 411). De reis per boot was ongekend rustig. Vaak zijn de golven zo hoog dat Van Duren en zijn stuurman anderhalf uur rechtop in het bootje moeten staan en het maar goed is dat de spullen in stevig plastic zijn verpakt. Maar deze ochtend scheen de zon op het vrijwel gladde water. Het altijd meegebrachte reserveondergoed - ‘Niet prettig om in een natte onderbroek spreekuur te doen’ - kan in de tas blijven. De twintig patiënten die hij vandaag zal zien, komen netjes op de afgesproken tijd. Op St. Maarten is dat wel anders: ‘Daar komt de helft op afspraak en de andere helft niet. Die wil op volgorde van binnenkomst worden geholpen. Dat geeft wel eens problemen in de wachtkamer.’

De komst van Van Duren is aangekondigd op affiches die her en der zijn aangeplakt. Hij is meer dan welkom op het zonnige eiland, waar huidkanker epidemische vormen heeft aangenomen. Een groot deel van de 1500 inwoners stamt af van Ieren en Schotten, die zich eeuwen geleden op het eiland hebben gevestigd. Mensen met rood haar en een blanke huid, een zweem van accent in hun Engels. En, nog altijd, kwetsbaar voor de zon: ‘It’s a terrible thing that happens to our skin’, zoals een patiënte later zal zeggen. Sinds Van Duren met het spreekuur op Saba is begonnen, is de ‘achterstand’ in behandeling minder geworden: tweederde van zijn patiënten komt voor controle, eenderde is nieuw. Ook dat is anders op St. Maarten: ‘Daar zie ik soms meer dan de helft van de spreekuurpatiënten voor de eerste keer. Afspraken worden er overigens slecht nagekomen. Soms zie ik iemand na twee jaar weer, terwijl ik had gevraagd na zes weken terug te komen.’

Spuitbus

Mijnheer Hassell is een van de eerste patiënten van deze ochtend. Hij woont in het aanpalende verzorgingshuis en wordt door een zuster naar binnen

gereden in een rolstoel. Van Duren observeert de kleine plekjes basaalcelcarcinoom op de neus en onder het oog, en pakt de spuitbus. Hassell houdt moedig vol, hoe pijnlijk de stikstof ook is - juist op die gevoelige plaatsen. ‘Mijnheer Hassell heeft altijd een goed humeur’, zegt de dokter bemoedigend tegen de zwijgende patiënt. Hij spuit nog een keer op diens neus: ‘That’s it for today’.

Een man van middelbare leeftijd heeft pech. Vorige maand is een biopsie bij hem gedaan, maar de laboratoriumuitslag uit Curaçao is er nog niet, kennelijk ergens onderweg zoekgeraakt. Van Duren belooft nog eens te bellen: ‘Als ze het hebben gevonden, krijgt de huisarts het resultaat per e-mail.’ Blijft de uitslag onvindbaar, dan moet de patiënt naar

St. Maarten voor een nieuwe biopsie. De reis - een half uur in het vliegtuigje - wordt vergoed door de verzekering, maar vervelend is het wel. ‘Meestal vinden ze het alsnog’, troost Van Duren zijn patiënt. Het onderzoek, vertelt hij later, is doorgaans binnen een week gedaan, maar voordat de uitslag beschikbaar is, zijn meestal vier weken verstreken.

rekening

Een jonge vrouw die zich zorgen maakt over de vlekjes op haar huid, krijgt na afloop van het consult (‘U heeft eczeemklachten, die u zelf binnen de perken kunt houden’) een rekening van 35 dollar. Voor particulier verzekerde patiënten is dat gebruikelijk. Voor andere patiënten krijgt Van Duren achteraf per consult betaald door de eilandoverheid of een verzekeraar. Verwarrend, want niet alleen hanteren die instanties verschillende tarieven, het duurt vaak lang voordat het honorarium wordt overgemaakt. Zonet nog heeft hij er bij St. Maarten

op moeten aandringen om meer dan een jaar geleden ingediende declaraties eindelijk uit te betalen. Het systeem staat

of valt met eerlijkheid, want de declaraties van patiënten die bij het eiland zijn verzekerd, worden niet gecontroleerd: ‘Een kwestie van goed vertrouwen’, zegt Van Duren die toegeeft heel makkelijk zwart te kunnen werken: ‘Door de aanwezigheid van enkele grote jachthavens zie ik op St. Maarten zó veel buitenlandse patiënten dat er geen haan naar zou kraaien als ik dat niet zou opgeven. Maar ik vind dat niet terecht. Ik maak tenslotte gebruik van de eilandvoorzieningen en betaal daarom graag belasting. Maar niet te veel.’ Dus houdt hij naast de statussen van zijn patiënten ook alle verrichtingen zorgvuldig op zijn laptop bij: ‘Geen ingewikkelde software, maar eenvoudige tabellen, dus makkelijk te hanteren.

Premaligniteiten

Door te vriezen met stikstof kan Van Duren de kleinere huidkankers en de premaligniteiten goed behandelen. Maar soms is de plek zo groot ‘dat er niet tegenop valt te vriezen’, en is een bezoek aan de chirurg op St. Maarten de enige oplossing. Of eigenlijk wás, want de immuunstimulator imiquimod, een crème, lijkt sinds kort uitkomst te bieden: ‘Daarvan komen nu langzamerhand de resultaten binnen van onderzoek naar het effect op de langere termijn. Die zijn zo positief dat ik dat middel ga gebruiken. Tot voor kort hadden wij alleen

Efudix, maar dat is een cytostatisch middel dat ook gezond weefsel beschadigt.’

Ernstig is de toestand bij de oude heer Johnson, die binnenkomt met een operatielitteken onder het linkeroog. Bij zijn vorige bezoek was plastische chirurgie geïndiceerd, maar Johnson had de reis naar Curaçao niet willen maken. Dus had Van Duren hem noodgedwongen met stikstof behandeld, zij het met onvoldoende effect. Een nieuwe Nederlandse chirurg in het ziekenhuis op St. Maarten, met ervaring met plastische chirurgie, had hem gelukkig kunnen opereren. Of de operatie radicaal is geweest, zal echter pas over een paar jaar duidelijk zijn. Van Duren: ‘In Nederland zou deze patiënt naar een topklinisch of academisch ziekenhuis zijn gestuurd, waar met Mohs-chirurgie zou worden bekeken of de randen van de wond vrij zijn van kankercellen.’

Vergelijkbaar

Toch, zegt Van Duren, is de behandeling van de patiënten meestal vergelijkbaar met die door collega’s in Nederland. Alleen is hij terughoudender met het doen van huidbiopten: ‘Ik zie hier zóveel maligniteiten en premaligniteiten dat ‘Nederlands’ beleid tot torenhoge kosten zou leiden. Dus vries ik ook bij minder verdachte plekken vaak wat harder, om het zekere voor het onzekere te nemen.’

Een man en vrouw komen samen binnen. Zij heeft geluk, want op de eerder behandelde hand is zo goed als niets meer te zien: ‘Dan doen we de biopsie niet’, zegt Van Duren, die de plekjes nog een keer aanstipt en haar aanraadt goed op de plek te blijven letten: ‘Als het niet weggaat, moet u terugkomen als ik weer hier ben.’ Haar man is minder gelukkig. Hij is lang niet op het spreekuur geweest, te lang. Zijn vrouw wijst Van Duren op de plekjes op zijn handen en in zijn gezicht. Van Duren pakt de onderzoekslamp: ‘De plekken op de hand duiden op een terugkeer van de kanker. Ze moeten chirurgisch worden verwijderd. Wilt u dat niet, dan zal ik nu opnieuw vriezen. Maar er móet iets gebeuren.’ Met zichtbare tegenzin kiest de man voor de operatie, terwijl zijn vrouw bemoedigend haar hand op zijn arm legt. ‘Bij deze man was in Puerto Rico al eens weefsel weggehaald’, zegt Van Duren later, ‘maar zijn complete medisch dossier was zoekgeraakt, met daarin de diagnose van dat stukje huid. Die kennen ze zelf ook niet. Ik kan een biopt doen, maar het is beter om het weefsel helemaal weg te halen.’

Blijmoedig

Ook bij mevrouw Hassell worden de meest verdachte plekjes behandeld. ‘U weet hoe u er de komende dagen zal uitzien’, zegt Van Duren als het precisiewerkje achter de rug is. ‘Ach, ik blijf wel binnen’, zegt zij blijmoedig. Hij waarschuwt haar vooral geen antibacteriële crèmes te smeren. Later: ‘Als de huid na de behandeling rood en nattend wordt, denken sommige mensen dat zij een infectie hebben opgelopen en gaan antibiotica smeren. Terwijl het alleen gaat om een ontsteking als gevolg van het vriezen zelf.’ De volgende patiënt - een nog jonge man met een plekje op de lip - ziet Van Duren voor het eerst. Hij neemt de standaardanamnese af en zegt terzijde: ‘Iedereen slikt hier vitamines voor van alles en nog wat.’ Ook deze patiënt is al eerder voor verdachte plekjes op de huid behandeld. Nu is er sprake van een premaligne laesie, legt Van Duren hem uit: ‘Ik kan nu vriezen

óf u naar St. Maarten sturen, waar een chirurg de plek uitneemt. Cosmetisch levert dat een beter resultaat op en ook kan het plekje later op Curaçao worden onderzocht. Misschien kunnen het consult en de operatie op een en dezelfde dag plaatsvinden.’ Hij raadt de man aan twee keer per jaar langs te komen. Een moeder die met haar zoon met wratten op het spreekuur komt, krijgt een ander advies: ‘Eigenlijk zou ik hem over drie weken weer moeten vriezen, maar dat kan alleen als u naar St. Maarten vliegt want omdat de stikstof op is kom ik hier pas over twee maanden weer. Een medische noodzaak is er niet, dus u krijgt de vlucht niet betaald. Doet u het alleen als u toch die kant uitmoet.’

Kwelling
Het spreekuur loopt ten einde. Terwijl hij de apparatuur inpakt, filosofeert Van Duren over de verschillen met de Nederlandse dermatologie. Blaarziekten, bijvoorbeeld, ziet hij weinig: ‘Gelukkig maar, want deze patiënten moeten in een brandwondencentrum of een academisch ziekenhuis worden behandeld en die zijn hier niet in de buurt. Patiënten moeten daarvoor naar Venezuela of Miami, maar dat laatste kost duizenden dollars liggeld per dag. Zorgverzekeraars staan daarbij niet bepaald te juichen.’ Dan rijdt de ambulance voor om hem terug te brengen naar de haven. Tegen de tijd dat hij afvaart, gaat de zon bijna onder. Even rust, ook voor de Sabanen. Maar morgen begint de kwelling opnieuw. 

De namen van patiënten zijn gefingeerd. De namen Johnson en Hassell komen op Saba veel voor.