Waarom het goed ging

Analyse van bijna-missers verbetert de patiëntveiligheid

Soms gaat er iets fout in het ziekenhuis. Veel vaker gaat iets bíjna fout. En juist daarvan valt te leren, zo weten anesthesiologen en radiotherapeuten inmiddels uit ervaring. Het model waarmee zij bijna-missers analyseren, trekt in binnen- en buitenland de aandacht.

Voor een acute ingreep onder narcose kiest de anesthesioloog voor het larynxmasker. Tijdens de narcose braakt de patiënt. Snel wordt hij in zijligging gelegd en wordt het braaksel weggezogen. Vervolgens vindt endotracheale intubatie plaats. Er is geen sprake van aspiratie en ook niet van hypoxie. De ingreep kan doorgang vinden. Geen probleem.

Anesthesioloog Charles Nyst van het Medisch Centrum Alkmaar vindt echter dat er wel iets aan de hand is. ‘Er waren geen ernstige gevolgen, maar er ging wel iets mis. Een volgende keer kan de afloop veel minder gunstig zijn.’

Volgens Nyst is dit een situatie waarvan je kunt leren. ‘De anesthesioloog wist dat de patiënt vlak voor de ingreep nog iets had gedronken. Hij veronderstelde echter dat dit geen problemen zou geven en gebruikte het larynxmasker, hoewel dit de trachea niet met zekerheid afsluit.’

Rotte appel

Deze casus is opgenomen in een pilotstudie die in 2002 is gehouden onder anesthesiologen. Hun werd gevraagd om anoniem situaties te melden waarin dingen bijna mis gingen. Deze near misses zijn vervolgens geanalyseerd om erachter te komen waarom de situatie kon ontstaan, maar ook welke factoren hebben bijgedragen aan de goede afloop.

‘Want ook daarvan kun je leren’, zegt Nyst met bevlogenheid in zijn stem. ‘Het gezegde stelt dat je kunt leren van je fouten. Dat klopt, maar er is meer. Ten eerste kun je ook leren van de factoren die hebben bijgedragen aan het herstellen van een fout. Ten tweede leert men in de geneeskunde veel te weinig van fouten. Bij een fout, complicatie of near miss gaat men doorgaans op zoek naar die ene factor of die ene persoon die zogenaamd schuldig is aan de ontstane situatie. Als deze ‘rotte appel’ is verwijderd, gaat men weer over tot de orde van de dag.’

De werkelijkheid is volgens Nyst veel complexer. ‘Als je een near miss grondig analyseert, blijken er altijd meer factoren een rol te spelen. De anesthesist maakte de inschatting dat narcose met het larynxmasker geen problemen zal geven. De patiënt had echter ook vlak voor de ingreep nog iets gedronken

hoewel dit niet mag. Bovendien was de narcose te licht, wat het risico op braken verhoogt. Hier spelen dus drie factoren, terwijl dit nog een van de eenvoudigste meldingen is die we voor de pilotstudie kregen.’

In zeven maanden tijd kwamen er veertien meldingen binnen. Gemeld werden een moeilijke intubatie, verkeerde dosering medicament, obstructie van de tube, kort niet beademen, geen bloed besteld, laryngospasme, verwisseling medicatie, bijna-aspiratie, regionale verdoving bemoeilijkt ademhaling, informatie niet doorgegeven, een massale peroperatieve bloeding, geen verse gastoevoer en medicatie niet bekend. Analyse laat zien dat er bij slechts twee gebeurtenissen één enkele oorzaak is. Veel vaker zijn er drie of meer oorzaken. Bij het laryngospasme waren er zelfs zeven aanwijsbare oorzaken.

Paradox

Het opzetten en uitvoeren van de pilot deed Nyst samen met Tjerk van der Schaaf, universitair hoofddocent ‘de menselijke component in risicobeheersing’ aan de Technische Universiteit Eindhoven. Nyst: ‘We denken dat het registreren van complicaties iets typisch geneeskundig is. Dat is natuurlijk niet zo. In andere bedrijfstakken is men hier al veel verder mee. Daar moet je gebruik van maken.’

Het model waarmee de meldingen van de collega-anesthesiologen zijn geanalyseerd, heeft Van der Schaaf ontwikkeld voor de petrochemische industrie. De manager van het bedrijf meldde zich bij hem met de volgende mededeling. ‘We hebben een probleem. We hebben al acht jaar geen ongeluk gehad.’ Van der Schaaf legt uit waarom dit een paradox is. ‘Hoewel er geen ongelukken waren voorgekomen, had men wel het gevoel langs de rand van de afgrond te lopen. Al een aantal keer was men door het oog van de naald gekropen. Het was wachten op een echt ongeluk. Maar daar wil niemand op wachten.’

Voor het petrochemische bedrijf ontwikkelde Van der Schaaf het zogeheten Prisma-model waarin zowel menselijke (actieve) als technische en organisatorische (latente) fouten zijn opgenomen. Het is een relatief eenvoudig model dat geënt is op de vraag waarom iets is gebeurd. Telkens opnieuw wordt de ‘waarom-vraag’ gesteld. Hierdoor ontstaat een classificatie van de oorzaken van zowel de gebeurtenis als van het herstel.’

Raar geluid

‘Uit de analyse van de near misses bij het petrochemische bedrijf bleek dat men informatie miste van mensen op de werkvloer, omdat er bijna geen operators meer op de werkvloer kwamen. Uit veiligheidsoverwegingen trachtte men het complete proces vanuit een bunker te regelen. Maar daar hoor je niet dat een apparaat een raar geluid maakt of dat het in een ruimte vreemd ruikt.’

Sinds begin jaren negentig is de Prisma-methode in verschillende bedrijfstakken waaronder de staalindustrie, de spoorwegen en de luchtvaart toegepast en het blijkt te functioneren. In de Verenigde Staten heeft Van der Schaaf meegeholpen om aan de hand van zijn model het Medical Event Reporting System te ontwikkelen. Dit wordt door bloedbanken gebruikt voor de analyse van zowel bijna-foute als schadelijke gebeurtenissen. Het voor de geneeskunde aangepaste classificatiemodel telt twintig basisoorzaken aan de gebeurteniskant en acht aan de herstelkant.’

Onder andere vanwege zijn bijdrage aan het Medical Event Reporting System is  Van der Schaaf door het Amerikaanse Institute of Medicine gevraagd zitting te nemen in een commissie die op verzoek van de Amerikaanse overheid een rapport samenstelde over het verzamelen van informatie over patiëntveiligheid. De commissie is aangesteld na het verschijnen van het rapport ‘To err is human’, dat in 1999 veel opschudding veroorzaakte door nog maar eens voor te rekenen dat in de gezondheidszorg heel veel doden zijn te voorkomen. Het rapport getiteld ‘Patient Safety, achieving a new standard for care’ is een vervolg op ‘To err is human’. Een van de hoofdstukken is volledig gewijd aan het nut van de near miss-analyse.

Sterke punten

Volgens Van der Schaaf biedt het een aantal voordelen om je te richten op bijna-missers. ‘Door naar near misses te kijken, krijg je meer informatie. Het gaat namelijk vele malen vaker bijna-fout dan écht fout. Afhankelijk van de definitie van near miss tot wel 100 keer vaker.

Bovendien krijg je informatie over herstelfactoren. Dit legt de meestal onbekende sterke punten van een afdeling of organisatie bloot. Dat is belangrijk om te weten voor het behoud van een goede organisatie. Bovendien kunnen anderen er lering uit trekken.’

‘Een ander belangrijk voordeel is de grotere bereidheid om near misses te melden. De patiënt heeft geen schade opgelopen, dus er is ook geen kans op een schadeclaim.’

Een meldingsysteem op basis van near misses heeft ook beperkingen. ‘De gegevens die je krijgt zijn niet zonder meer geschikt voor directe numerieke vergelijkingen. Het is geen instrument voor benchmarking. Het absolute aantal meldingen van near misses zegt namelijk minder over de aanwezige risico’s dan over de bereidheid van medewerkers om daarvan melding te maken (de zogenoemde meldingscultuur).’

Een ander nadeel is dat het systeem op zichzelf niet voldoende is om de patiëntveiligheid te garanderen. ‘Dit komt door een bepaalde mate van selectiviteit die ontstaat doordat mensen in de loop van de tijd blind worden voor factoren die kunnen leiden tot zeer ernstige gebeurtenissen. Men is er bijvoorbeeld aan gewend dat een bepaald apparaat niet altijd te vertrouwen is en heeft hiermee leren leven. Zoiets wordt dan niet gemeld. Je moet dus beseffen dat het een steekproef is. Echter, er bestaan methoden waarmee zo’n eventuele vertekening in beeld is te brengen, zodat je de near miss-database daarvoor kunt corrigeren.’

De pilot die Nyst en Van der Schaaf hebben uitgevoerd, is gedeeltelijk geslaagd. De analyse van de meldingen volgens de Prisma-methode bleek goed mogelijk. Het aantal meldingen was echter laag waardoor het in kwantitatieve zin niet bruikbaar was.

Kinderziektes

De anesthesiologie is niet het enige vakgebied waar het model van Van der Schaaf bekendheid geniet. In Heerlen heeft het zelfstandige radiotherapeutisch centrum Maastro inmiddels een jaar ervaring met het Prisma-systeem. Sinds 1 januari 2003 worden alle meldingen van incidenten volledig geanalyseerd tot aan de basisoorzaken. ‘Het afgelopen jaar hebben we 250 meldingen geregistreerd’, aldus hoofdlaborant Petra Reijnders. ‘Dat is tweemaal zoveel als in de jaren daarvoor. Alles wat niet lekker loopt, kan worden gemeld. Bij de meldingen zitten zowel near misses als incidenten met mogelijke schade. Die eerste categorie komt bij ons ongeveer dertig keer vaker voor.’

Reijnders nam het initiatief tot het implementeren van het Prisma-model. ‘Voorheen werden incidenten alleen geregistreerd, verder niets. Een aantal jaar geleden is er een ernstige fout gemaakt bij de behandeling van een patiënt. Op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg moeten we sindsdien bij eerste behandelingen de stralingsdosis meten. Vervolgens bleek dat ons personeel hier onvoldoende in was geschoold en ook stuitten we op technische problemen. Deze opeenvolging van gebeurtenissen vormde de directe aanleiding voor het invoeren van een nieuw systeem voor het omgaan met incidenten. Voor mij was het tegelijkertijd mijn afstudeeronderwerp voor mijn master in zorgmanagement.’

Elk kwartaal analyseert Maastro alle meldingen aan de hand van de Prisma-methode. ‘Het afgelopen jaar heeft dat iedere keer geleid tot drie à vier verbeteringen. Zo bleek dat de invoering van electronic portal devices gepaard ging met kinderziektes. De technische onvolkomenheden hebben we teruggekoppeld met de producent. Daarnaast maakte de analyse duidelijk dat we procedures voor het gebruik van de apparatuur moesten beschrijven.’

Veel tijd en geld heeft het invoeren van het Prisma-systeem Maastro niet gekost. ‘De database hebben we zelf geschreven en Van der Schaaf heeft zijn expertise gratis beschikbaar gesteld. Natuurlijk kost het analyseren tijd, maar voor het werk van de meldingscommissie stond ook tijd gereserveerd. Nu levert het tenminste nog wat op.’

Reijnders, die voor het initiatief vorig jaar de Risk Management Award 2003 ontving, houdt de opgedane ervaring met het Prisma-systeem niet voor zichzelf. In het zogeheten Overleg Zelfstandige Radiotherapeutische Centra is afgesproken het systeem dit jaar in alle zes zelfstandige radiotherapeutische centra in te voeren. Reijnders: ‘Het is de bedoeling om alle meldingen in een centrale databank op te nemen zodat we ook in kwantitatieve zin informatie over het vakgebied krijgen.’

Patiëntveiligheid

Een partij die ook veel ziet in de Prisma-methode is de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) De IGZ gaat de methode gebruiken voor het analyseren van meldingen. Jaarlijks krijgt de inspectie 3000 meldingen over kwesties die mogelijk niet goed gaan in de gezondheidszorg. ‘Tot onze spijt zien we nogal wat herhalingen’, zegt Barend van Beusekom, inspecteur Curatieve zorg voor Zuid-Holland en Zeeland. ‘Er wordt dus weinig geleerd van fouten en bijna-fouten. In dat opzicht functioneren NIP-meldingscommissies zoals de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP, voorheen FONA- of Fouten of Near Accident-registratie, red.) niet. En als ze de vinger op de zere plek weten te leggen, dan zijn verbeteringen zelden instellingsoverstijgend.’

Van Beusekom heeft de leiding over het landelijke project ‘meldingen’ van de IGZ. ‘Het komend jaar worden inspecteurs getraind in het gebruik van de systematiek. In 2005 moet het vruchten gaan afwerpen. De gegevens die we naar aanleiding van een melding krijgen, gaan we analyseren volgens de Prisma-methode. Door op uniforme wijze met meldingen om te gaan, kun je bovendien de uitkomsten van de analyses in een database opnemen en aggregeren. Hierdoor hopen we dat we het veld beter kunnen laten zien waar gevaren schuilen.’

‘Het zou natuurlijk nog veel mooier zijn als alle ziekenhuizen in Nederland ongewenste gebeurtenissen op uniforme wijze zouden analyseren en registreren’, vervolgt van Beusekom. ‘Binnen het ministerie van VWS wordt hier ook wel over nagedacht.’

‘Het Prisma-systeem is inderdaad bekend bij VWS’, laat woordvoerder Ellen Timmer weten. ‘Het lijkt ons een goed hulpmiddel voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. Maar het is de verantwoordelijkheid van de gezondheidszorginstellingen zelf om zoiets in te voeren.’

Onbekende risico’s

‘Toch zou het goed zijn als verschillende partijen zoals VWS, de inspectie en gezondheidszorginstellingen eens met elkaar zouden bespreken wat we aan near miss-analyse kunnen hebben’, reageert Charles Nyst. ‘Anders komen we nooit af van het rotte-appelidee.’

‘Zo’n discussie moet inderdaad breed worden gevoerd omdat je het ook zult moeten hebben over een bepaalde mate van bescherming van de melders van incidenten’, vult Van der Schaaf aan. ‘Als organisatie moet je kiezen tussen het afstraffen van fouten en het leren van zaken die niet goed gaan. Als je kiest voor dit laatste, zul je ook tot op zekere hoogte blamefree moeten kunnen melden. Het is toch raar dat artsen en verpleegkundigen die hun uiterste best doen voor patiënten, geen veilig kanaal hebben om hun beroepsgebonden zorgen kwijt te kunnen.’

Volgens Van der Schaaf moeten ook zorg- en schadeverzekeraars aan de discussie deelnemen. Een van de obstakels voor het investeren in systemen om de gezondheidszorg te verbeteren is dat de instellingen er zelf financieel geen baat bij hebben. Een organisatie die precies kan aangeven wat haar sterke en zwakke punten zijn, moet dat vertaald zien in haar verzekeringspremies. De verzekeraar kan immers veel beter schatten wat het risico is. En als verzekeraars ergens een hekel aan hebben, dan zijn het onbekende risico’s.’

Of near miss-analyse Nederland zal overwinnen, durven Nyst en Van der Schaaf niet te voorspellen. ‘Momenteel gaat er veel aandacht uit naar de complicatieregistratie. In mijn ogen is dat toch te veel turven zonder analyse. Je wilt toch ook weten waarom dingen niet ideaal verlopen.’ Nyst: ‘Je kunt al beginnen door bij een complicatiebespreking het Prisma-model toe te passen. Van alleen maar registreren leer je niets. Dan gooi je het kind met het badwater weg.’ Van der Schaaf: ‘Het is een keuze tussen symptoombestrijding en preventie. Dat moet voor artsen toch niet moeilijk zijn.’

Klik hier om de Pilot Medical Reporting System for Anesthesia te downloaden

http://www.nap.edu/catalog/10863.html

http://www.nap.edu/openbook/0309068371/html/

http://www.mers-tm.net/

http://www.iom.edu/

http://www.npsf.org/

Dossier:

Melding incidenten patiëntenzorg