Vogelgriep duurt heel lang, ‘maar is nog niet erg zoönotisch’

‘De boer ziet dat allemaal. Ook het ruimen. Iedereen is druk bezig, en als GGD-medewerker praat je dan toch even met de boer. Dat kan een emotioneel gesprek zijn. Wat me bij de ruiming waar ik bij was ook opviel, was het schuldgevoel, omdat pluimvee­bedrijven in de buurt ook uit voorzorg geruimd moeten worden.’

Voor het eerst zo lang

Een jaar nadat de eerste besmetting met een nieuwe vogelgriepvirusvariant – H5N1 – werd vastgesteld, zijn bij 98 ruimingen, verspreid over vijftig locaties in het land bijna zes miljoen kippen geruimd. ‘Het is nu niet meer incidenteel dat we een bedrijf met vogelgriep hebben, maar het is bijna business as usual’, zegt Toos Waegemaekers, arts M+G-IZB bij GGD Gelderland-Midden en gedeeltelijk gedetacheerd bij het RIVM.

Het is voor het eerst dat het vogelgriepvirus zo lang in ons land circuleert onder wilde vogels en pluimvee. Zelfs broedvogels raakten besmet, wat de besmettingsgolf ook in de zomer gaande hield. Wevers: ‘In onze regio, de Gelderse Vallei, vond het afgelopen jaar een grote uitbraak van vogelgriep plaats. We hebben veel ruimingen meegemaakt en nu nog steeds regel­matig. In de zomer is het niet helemaal gestopt.’

‘De primaire rol van de GGD is het beschermen van de mensen die nauw contact hadden met de kippen’

Vermenging met het griepvirus

Als iemand blootstaat aan het vogelgriepvirus kan dat overspringen naar de mens en vermengen met het humane seizoensgriepvirus. Zo ontstaat een nieuw virus dat potentieel gevaarlijk is voor mensen. De GGD neemt maatregelen die het risico op reassortment – zoals het vermengen wordt genoemd – beperken. ‘De primaire rol van de GGD is het beschermen van de mensen die nauw contact hadden met de kippen. Dat zijn in principe de boer en zijn gezinsleden, als die tenminste echt in de stal komen’, zegt Wevers.

Voor dit soort vogelgriepuitbraken en andere infectie­ziekte-uitbraken die een gevaar vormen voor de openbare gezondheid, is de GGD 24/7 bereikbaar. In de Gelderse Vallei zijn de bereikbaarheidsdiensten over vijf GGD’s verdeeld. Het artsenteam van Wevers bestaat uit vier artsen M+G-IZB en een aantal a(n)iossen. In 2022 was het team al bij minstens 23 ruimingen betrokken.

Na een melding van een besmet pluimveebedrijf rijden een arts en verpleegkundige erheen. Meestal arriveren ze tegelijk met de ruimers. De kippen zijn dan al vergast. Aldaar stellen de GGD-medewerkers vragen aan de boer en gezinsleden. Dit om te achterhalen of er een indicatie is voor een profylactische tiendaagse Tamiflu-kuur, of er eventuele contra-indicaties zijn, zoals een eerdere allergische reactie op het middel, en of er een reden is voor extra nazorg. Een indicatie voor Tamiflu is er overigens meestal alleen voor de boer. Bovendien instrueren de arts en verpleeg­kundige hen om bij luchtwegklachten en griepverschijnselen contact op te nemen. ‘Dan bellen ze de GGD en testen we ze. Tegenwoordig gaat dat via de coronateststraat. Daar liggen een paar aparte testsetjes voor aviaire influenza.’

Omdat het risico op vermenging van het vogelgriepvirus en humane griepvirus vooral in het griepseizoen speelt – dat al is begonnen – biedt de GGD de boer, en zo nodig gezinsleden en/of werknemer(s) van de boer, ook een griepvaccinatie aan. Een vaccinatie voorkomt niet dat iemand vogelgriep oploopt, maar verlaagt het risico op een dubbelinfectie waardoor vermenging van virussen kan optreden. Dat zou echter eerder kunnen. ‘Er wordt over gesproken om de influenzarichtlijn te veranderen zodat de boer standaard aan het begin van het seizoen de griepvaccinatie krijgt aangeboden’, zegt Waegemaekers. Dat zal niet iedereen over de streep trekken, verwacht Wevers: ‘In de Gelderse Vallei merken we regelmatig dat boeren vanwege hun geloofsovertuiging niet voor vaccinatie kiezen. Dan benadrukken we het belang van Tamiflu en het monitoren van de klachten nog extra, ook in het belang van de boer zelf.’ Maar een vaccinatie is niet verplicht.

Geen humane besmettingen

Het risico op een besmetting met het vogelgriepvirus is dan ook klein. In het afgelopen jaar werd bij vier mensen vogelgriep vastgesteld via een neus- en keelswab. ‘Allemaal asymptomatische gevallen’, zegt Ron Fouchier, hoogleraar virologie bij het Erasmus MC. ‘De eerste, in Engeland, sliep bijna tussen z’n eenden. De andere drie, een in Amerika en twee in Spanje, waren betrokken bij ruimingen van geïnfecteerd pluimvee.’ Hoewel de neus- en keelswab positief was, werden geen antistoffen in het bloed gevonden (seroconversie). ‘Deze mensen zijn aan dusdanig grote hoeveelheden virus blootgesteld dat je niet kunt uitsluiten dat ze wel met het virus zijn besmet, maar niet echt zijn geïnfecteerd. Er is namelijk geen grote hoeveelheid virus in hun luchtwegen gevonden. Voor de eerste twee die serologisch werden getest, bleek dat ze ook niet seroconverteerden.’

In Nederland gebeurde dit nog niet, ondanks het grote aantal vogelgriepuitbraken. Het lijkt dus niet snel over te springen naar mensen. ‘Er worden momenteel enorm veel mensen aan het virus blootgesteld in de pluimveesector, maar we zien geen humane besmettingen. Dus we kunnen voorzichtig concluderen dat dit virus nog niet heel erg zoönotisch is.’

Er wordt over gesproken om de boer standaard aan het begin van het seizoen de griep­vaccinatie aan te bieden

Crisisstructuur

Niet alleen de boer loopt een verhoogd risico op besmetting, óók voor werknemers die bij een ruiming betrokken zijn geldt dat. Zo overleed tijdens de grote vogelgriepuitbraak in 2003 een dierenarts aan vogelgriep nadat hij aanwezig was bij een ruiming van een besmet bedrijf – opvallend detail: hij nam geen antivirale middelen. Bij die uitbraak werden ruim 30 miljoen dieren geruimd op 255 besmette locaties. ‘Toen hadden we een grote uitbraak en hebben we een crisisstructuur opgetuigd, zoals we met de coronapandemie ook deden, met een groot centrum in Stroe’, zegt Waegemaekers. In dat crisiscentrum kregen de ruimers voorafgaand aan de ruiming hun Tamiflu-tabletten. ‘Daarna is alles geprofessionaliseerd met draaiboeken, afspraken, et cetera.’

Dat is ook hard nodig, want bij een ruiming zijn veel mensen betrokken. De taxateurs die de waarde vaststellen van wat geruimd wordt, medewerkers van de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) dat met een team van onder andere dierenartsen de ruiming coördineert, en dan zijn er nog onderaannemers. Waegemaekers: ‘Die hebben een contract met de NVWA. Je hebt bijvoorbeeld een onderaannemer die met de gaswagen komt, een die met de toiletten komt, een voor de douchecabines, iemand die het bedrijf afzet. De ruimers zelf vallen óók onder een onderaannemer.’

Vangnetzorg

Voor de NVWA-medewerkers bij een ruiming is bedrijfs­geneeskundige zorg geregeld, maar voor de onderaannemers en hun personeel niet. Op advies van het Des­­kundigen­­beraad Zoönosen – onder leiding van Jaap van Dissel (RIVM) – komt er ook voor hen arbozorg. ‘De Tamiflu­-verstrekking aan ruimers is een arbotaak’, zegt Waegemaekers, ‘geen public health-taak. Toch doet de GGD dat nu nog vanuit een vangnetfunctie. Als dat een of twee keer per jaar gebeurt, is dat geen probleem. Maar nu we een jaarrond vogelgriepuitbraken hebben, heeft de GGD aan de NVWA aangegeven: dit is geen taak meer van ons. GGD-mensen zijn niet opgeleid om arbozorg te verlenen en voor deze zorg hebben we geen registratie­systeem.’

Dat de vangnetzorg aan de ruimers knelt, is duidelijk. Zo mogen ze volgens het Draaiboek aviaire influenza, waar Waegemaekers een van de opstellers van is, eigenlijk alleen ruimen als ze aan het begin van het griepseizoen zijn gevaccineerd. Maar tijdig vaccineren lukt nu niet meer altijd, zegt Waegemaekers, want door het grote aantal ruimingen zijn er meer ruimers – vaak arbeidsmigranten – dan andere jaren nodig, terwijl die moeilijk te vinden zijn. Bovendien is amper zicht op de ruimers. ‘Ze gaan het hele land door voor ruimingen en dan vallen ze onder een andere GGD’, zegt Wevers, ‘in de praktijk zie je dat ruimers soms maanden achter elkaar Tamiflu slikken, terwijl dat nooit de bedoeling was. Daar worstelen we als artsen mee.’ Over het algemeen wordt aangenomen dat het middel goed wordt verdragen, maar helemaal gerust is ze daar niet op. Sla er het Farmaceutisch Kompas op na en dan valt op dat de mogelijke bijwerkingen bij kortdurend gebruik al niet mals zijn en over langdurig gebruik is amper iets bekend. ‘Niemand durft een uitspraak te doen over of we het verantwoord langdurig kunnen voorschrijven, maar ondertussen wordt verwacht dat we dit wel doen.’

Daarom buigen wetenschappers zich nu over deze kwestie om een richtlijn op te stellen. Die moet volgens Waegemaekers ook vragen beantwoorden als: ‘Hoe zit het met langdurig Tamiflu-gebruik als je kijkt naar de uiterst beperkte wetenschappelijke literatuur die hierover beschikbaar is? Bovendien, je geeft Tamiflu ter voorkoming van ziekte van reassortment. Voorheen hadden we alleen uitbraken in de winter, het griepseizoen, en nu die er ook in de zomer zijn, kun je je afvragen of Tamiflu dan nodig is.’

‘Het grote probleem met vogelgriep­virussen is dat ze snel evolueren en muteren’

Nieuwe gastheren

Behalve een directe besmetting van vogel op mens kan het vogelgriep­virus ook via een ander zoogdier overspringen op de mens. Fouchier: ‘Het grote probleem met vogelgriepvirussen is dat die snel evolueren en muteren en in korte ketens van zoogdieren al nieuwe eigenschappen kunnen krijgen. In Nederland kan dat bijvoorbeeld gebeuren in varkens. Hier buiten scharrelen varkens, die lopen risico op besmetting als ze een karkas van een besmette vogel vinden. Ook hebben we veel gemengde bedrijven met pluimvee en varkens.’

Onderzoekers van Erasmus MC en Wageningen Bio­­veterinary Research in Lelystad onderzoeken daarom dode wilde zoogdieren. Ze letten vooral op bijzondere uitbraken, zoals vogelgriepuitbraken bij nieuwe gastheren, nieuwe locaties of nieuwe virussubtypecombinaties. ‘Van alle bijzondere uitbraken worden de virussen gekarakteriseerd om te zien of er een verhoogd risico is voor zoog­dieren, waaronder de mens.’ Hierbij kijken de onderzoekers naar specifieke mutaties. Die kunnen ervoor zorgen dat het virus een van de drie biologische eigenschappen ontwikkelt waardoor het makkelijker van vogels op zoogdieren overspringt. Dat zijn: betere binding aan receptoren in de bovenste luchtwegen van zoogdieren, een verhoogde stabiliteit van het virus en betere vermenigvuldiging bij een lagere temperatuur. ‘De drie biologische eigenschappen zien we in retrospect terug in alle pandemische virussen van de laatste eeuw.’

Die verontrustende mutaties troffen onderzoekers tijdens de huidige vogelgriepuitbraak al aan bij besmette wilde zoogdieren, óók in Nederland. ‘We zien zo nu en dan geïnfecteerde zoogdieren, vossen en een bunzing in Nederland en zeehonden in Amerika, en we vonden in die zoogdieren vogelgriepvirussen met diverse mutaties waardoor het virus zich beter bij lagere tempraturen kan vermenigvuldigen.

Maar het grootste gevaar voor de mens, benadrukt Fouchier, is dat trek­vogels vogelgriep van het type H5N6-virus vanuit China naar Nederland brengen. ‘In China wordt met behoorlijk hoge frequentie een H5N6-zoönose gemeld. In het afgelopen jaar waren dat tientallen gevallen. Dus blijkbaar is dat een virus met een groot zoönotisch potentieel. Als een H5N6-virus naar Nederland komt, dan moeten we striktere maatregelen nemen. We kunnen alleen niet voorspellen wanneer dit gebeurt. Maar dat het een keer gebeurt, is reëel.’ 

bronnen

NVWA: Bijna 6 miljoen dieren geruimd in jaarrond vogelgriep | Nieuwsbericht | NVWA

Uitbraak vogelgriep treft broedvogels | Sovon

Vogelgriep: de feiten (nos.nl)

Aviaire influenza | LCI richtlijnen (rivm.nl)

kamerbrief-over-reactie-db-z-advies-vogelgriep.pdf (overheid.nl)

advies-na-db-z-ai-met-aanvulling.pdf (overheid.nl)