Separatie terugdringen gaat te moeizaam

Aldus krijgt de patiënt een dagvaarding en komt retour naar de afdeling. Dit gebeurt onder begeleiding van een arrestatieteam, want in de politiecel heeft patiënt kans gezien de toiletpot te ontwrichten en een agent aan te vliegen. De psychiater besluit hem direct in de separeer te plaatsen. Voor elk separeerbezoek is ondersteuning van de politie nodig om de patiënt veilig te kunnen verplegen. Er wordt rond­gebeld, maar er is geen plek in een kliniek met een hoger beveiligingsniveau.

Patiënt verblijft in de separeer, totdat er tien dagen later een plek gevonden is op een forensisch-psychiatrische afdeling.

Dolhuys Manifest

‘De isoleercel is rijp voor het museum!’, kopte de website van museum Het Dolhuys, museum van de geest, in de zomer van 2016. En het Dolhuys Manifest, in datzelfde jaar ondertekend door bestuurders van twaalf ggz-instellingen, vond ‘dat de separeer uiterlijk op 1 januari 2020 afgeschaft’ diende te zijn’.¹

Dat is niet gelukt, al heeft de ggz niet stilgezeten. Er wordt inmiddels namelijk veel minder gesepareerd. Dat komt onder meer doordat in psychiatrische ziekenhuizen de HIC-metho­diek (High & Intensive Care) wordt toegepast. Hierbij wordt afzonderen, insluiten of separeren beschouwd als uiterst middel en zet men juist in op nabijheid. Nabijheid wordt op maat geboden: in de vorm van een-op-eenbegeleiding door een verpleegkundige bijvoorbeeld, in combinatie met verblijf in een herstel­kamer, een extra beveiligde kamer of een daarvoor ingerichte intensivecare-unit. De methodiek is herstelgericht en stimuleert dat de patiënt zijn regie en autonomie herwint. Familie en naasten worden nauw betrokken. Opnames zijn vaak van korte duur en worden zoveel mogelijk gezien als een klinische tussenstop in een langdurige ambulante behandeling.

Door minder ingrijpende vormen van verplichte zorg slaagt men er beter in de periode van separatie te bekorten

HIC+-patiënten

Hoewel de HIC-methodiek passend is bij de meeste patiënten, is er een klein aantal dat hier niet van profiteert. Dit betreft veelal patiënten met een of meer ernstige psychiatrische aandoeningen (‘EPA-patiënten’), in combinatie met ernstige verslaving, (anti­sociale) persoonlijkheidsproblematiek en/of een verstandelijke beperking. De psychiatrische en sociaal-­maatschappelijke ontregeling van deze patiënten kunnen gepaard gaan met heftige agressie en geweld tegen zorgverleners, materiaal of medepatiënten. Om deze groep EPA-patiënten een veilige en verantwoorde behandeling te bieden, is daarom een hoger beheersings- en beveiligings­niveau geïndiceerd. In dit artikel beschrijf ik deze groep daarom als ‘HIC+-patiënten’. Deze patiënten belanden relatief vaak en relatief langdurig in de separeer, om zowel hun eigen veiligheid te waarborgen als die van hun medepatiënten en het personeel. Uit registratiecijfers van voor 2020 bleek dat slechts enkele patiënten goed zijn voor ongeveer de helft van de totale duur van de insluitingen.² Meer actuele gegevens zijn er niet, omdat de registratiecijfers van insluiting sinds de inwerkingtreding van de Wet verplichte ggz niet meer betrouwbaar zijn. Dat ligt aan variatie in de wijze van registreren (duur- of momentregistratie) en onduidelijkheid rondom het ‘verzetscriterium’: die wet definieert niet duidelijk wanneer sprake is van verzet van de patiënt tegen de insluiting.³ En verzet is een vereiste om van verplichte zorg te kunnen spreken en tot registratie te verplichten.

Forensische kliniek

Een kliniek of afdeling met een hoger beheersings- en beveiligingsniveau is veelal onderdeel van een forensische zorginstelling. Deze klinieken zijn zowel qua gebouw en inrichting, als qua personeel beter toegerust op (vroeg)signaleren van, en het omgaan met, heftige agressie. Daarbij worden drugs succesvol uit de kliniek geweerd. Ook maken structurele risico­taxaties deel uit van de behandeling, die bijdragen aan de ‘forensische scherpte’ van het team, waardoor er beter zicht ontstaat op (de kans op) herhaling van geweld. Men beschikt laagdrempeliger over de inzet van meer personeel (twee-/drie-/vier-op­eenbegeleiding) en zet kamer­beperking in: verplicht verblijf op de eigen kamer, in het eigen domein van de patiënt. Door deze minder ingrijpende vormen van verplichte zorg en expertise slaagt men er beter in de periode van separatie te bekorten of zelfs te voorkomen.

Deze forensische klinieken hebben echter geen acute-opnamefunctie, zodat patiënten er niet direct terechtkunnen. De reguliere ggz-instellingen hebben deze opnamefunctie wel: via de crisisdienst komen alle patiënten in het reguliere psychiatrische ziekenhuis terecht. Dat zijn patiënten die daar op vrijwillige basis verblijven aan de ene kant van het spectrum en de beschreven HIC+-patiënten die met een crisismaatregel of zorgmachtiging opgenomen worden aan de andere kant.

Bij ongeveer de helft van de HIC+-patiënten is sprake van een geweldsincident en een opschalingsverzoek naar een hoger beveiligd bed tijdens een voorgaande opname, zo blijkt uit een analyse van de HIC+-patiënten die vanuit Altrecht (een grote ggz-instelling in Midden-Nederland) werden aangemeld voor een hoger beveiligd bed. Er valt dus in enige mate te voorzien welke patiënt op zijn plek is in een hoger beveiligde setting. Toch kan er vervolgens meestal niet gehandeld worden naar deze voorkennis als deze patiënt opnieuw in aanmerking komt voor een opname met een crisismaatregel of zorgmachtiging. De patiënt komt eerst op de reguliere highcare- of intensivecare­afdeling terecht. Op de highcareafdelingen zijn meestal geen mogelijkheden tot insluiting. De mogelijkheden tot insluiting op de intensive care zijn beperkt: het komt voor dat het aantal patiënten dat insluiting behoeft groter is dan het aantal beschik­bare separeers. Dat leidt acuut tot onveilige situaties.

Een onderzoek naar de stijging van de separatiecijfers van platform voor de onderzoeksjournalistiek Investico uit 2019 wees uit dat de meeste ggz-instellingen merken dat er meer patiënten met heel zware problematiek zijn dan voorheen. In het onderzoek wordt deze groep gekenmerkt door een combinatie van ‘drugs, psychose, agressiviteit en fysieke kracht’. Een mogelijke verklaring hiervoor is de ambulantisering, waardoor ‘van een opname pas sprake is als patiënten in diepe crisis verkeren’.⁴ Daarbij worden in de grote steden de meeste titels verstrekt om verplichte zorg te kunnen bieden. Een hypothese is dat deze steden ook relatief vaker geconfronteerd worden met HIC+-patiënten, omdat er gemakkelijker aan middelen te komen is en er meer faciliteiten zijn op het vlak van bijvoorbeeld nacht- en daklozenopvang.

Het terugdringen van separatie is een belangrijke opdracht aan de ggz. Maar de ggz zit klem

Personeelsschaarste

Als een HIC+-patiënt tijdens een opname in de reguliere psychiatrie ernstige geweldsincidenten veroorzaakt, duurt het in het gunstigste geval enkele dagen, maar vaker enkele weken tot er plek is op een hoger beheersings- en beveiligingsniveau. Forensische klinieken beschikken uiteraard niet over een onuitputtelijke voorraad hoog beveiligde bedden. Die bedden zijn bovendien grotendeels gecontracteerd door justitie, bestemd voor patiënten die vanuit hun strafrechtelijke titel forensische zorg opgelegd hebben gekregen. Een kleiner deel is voor patiënten met een Wvggz-titel, die bijvoorbeeld instromen vanuit een regulier psychiatrisch ziekenhuis als het daar niet langer gaat. Die Wvggz-plekken zijn schaars en niet direct beschikbaar te stellen, waarbij de terughoudendheid van de zijde van de forensische zorgaanbieders extra opspeelt als er geen zicht is op een geschikte verblijfsplek waar de HIC+-patiënten weer naar kunnen uitstromen. Er is bijvoorbeeld een groot tekort aan plekken waar patiënten beschermd én op een hoog beveiligingsniveau kunnen wonen of verblijven. Daarbij kampen de forensische zorgaanbieders – zoals in de hele ggz-sector – met personeelsschaarste, waardoor er soms wel een bed is, maar geen verpleegkundigen of psychiater om de patiënt te kunnen behandelen.

Opschaling

Het Dolhuys Manifest stelt terecht dat separeren geen zorg of hulp is. Het is een uiterst middel om de veiligheid voor patiënt en personeel te waarborgen terwijl behandeling van de psychiatrische aandoening(en) doorgang vindt. Het verder terugdringen van separatie is een belangrijke opdracht aan de ggz. Maar de ggz zit klem. Ingrijpen via het strafrecht behoort lang niet altijd tot de mogelijkheden en de hoger beveiligde bedden zijn te grillig toegankelijk. Het voortzetten van de actuele situatie is schadelijk voor de patiënt, het zorgpersoneel en de samenleving.

Vlotte plaatsing in een hoger beveiligde setting draagt in geval van HIC+-patiënten bij aan zowel het voorkomen van een ernstig agressie-incident als het potentieel voorkomen van separatie.

Opschaling is dus nodig, als volgt. Idealiter vallen de (trans)forensische bedden onder dezelfde zorgaanbieder als de reguliere bedden. Als dit niet zo is, en er evenmin voorzien kan worden in het oprichten van een eigen faciliteit hiervoor – bijvoorbeeld in de vorm van een eigen beveiligde intensive care – is het van belang dat er bindende afspraken gemaakt worden met de zorgpartners die dit aanbod wel hebben. De cijfers ondersteunen dit belang: alle forensische afdelingen en -klinieken (beveiligingsniveau 2 en 3) in Nederland tellen samen 1737 beveiligde bedden. Die bedden zijn niet gelijk verdeeld: Groningen heeft er twintig en Gelderland tweehonderd.⁵

Dergelijke afspraken moeten uit meer bestaan dan goodwill; ze moeten gaan over garantie tot overname binnen beperkt tijdsbestek, bijvoorbeeld binnen 48-72 uur. Zorgverzekeraars zijn vanuit de Zvw verantwoordelijk voor de financiering van een reëel aantal hoger beveiligde bedden dat in nood beschikbaar is, op basis van data die zij bij de gecontracteerde ggz-instellingen kunnen ophalen. Overweeg daarbij ook een andere rol voor Capdash, een onlinedashboard gefinancierd door een samenwerking tussen het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie, dat inzicht geeft in de landelijke beschikbaarheid van beveiligde bedden waardoor de plaatsing van patiënten effectiever kan verlopen.⁶ Zij hebben nu een bemiddelende rol tussen vraag en aanbod, maar beter zou zijn dat, als de regionale afspraken niet na te komen zijn, zij een doorzettingsmacht krijgen ten behoeve van bovenregionale plaatsing. De ggz intussen, heeft dan de verantwoordelijkheid duidelijk te laten weten welke behandeldoelen zij zien voor (kortdurend) verblijf op een hoger beveiligd bed, nauw bij de inhoudelijke behandeling betrokken te blijven en de patiënt in principe weer terug te nemen Ten slotte is het aan de ministeries van VWS en Justitie om de overlap in hun portefeuilles te
(h)erkennen en zowel het beleid als de financiering in dienst te stellen van soepele ketenzorg, inclusief het creëren van meer hoog beveiligde plekken binnen het langdurig beschermd en begeleid wonen en verblijf. 

auteur

Anouck Visscher, psychiater, geneesheer-directeur bij Altrecht, Utrecht

contact

an.visscher@altrecht.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. https://museumvandegeest.nl/wp-content/uploads/2017/06/Dolhuys-Manifest-separeervrij-juni-2016.pdf)

2. https://www-ggz-acc.azurewebsites.net/nieuws/2019/resultaten-van-het-dolhuys-manifest

3. Nieuw ingevoegd: Eerste evaluatie Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en Wet zorg en dwang, deel 2, Den Haag: ZonMw, oktober 2022

4. https://www.groene.nl/artikel/van-commando-tot-uitsmijter

5. https://www.beveiligdebedden.nl/wp-content/uploads/2022/03/Presentatie-LCBB.pdf

6. https://tagscore.nl/capsdash/