Registreren tegen heug en meug

DBC-registratie verloopt niet rimpelloos

Sinds 1 april registreren alle medisch specialisten de diagnose-behandeling-combinatie (DBC). Dat is althans de bedoeling. In de praktijk is echter zelfs bij sommige pioniers het enthousiasme voor de DBC-registratie danig geslonken.

'Stelselmatig worden wij misleid door artikelen waarin de DBC wordt aangeprezen. In deze artikelen wordt gesuggereerd dat specialisten - en speciaal de urologen - in groten getale en met succes DBC’s zouden registreren. Niets is minder waar.’ Uroloog Tom Jansen van het St. Annaziekenhuis in Geldrop is een man met een missie. De - naar zijn zeggen - veelgeprezen DBC’s zijn hem een doorn in het oog. En nu alle Nederlandse medisch specialisten sinds twee maanden worden geacht DBC’s te registreren, wil hij ze waarschuwen voor de dingen die komen gaan.

De urologen liepen tot nog toe voorop bij de introductie van de DBC’s. Al in 1999 startten de eerste urologen met de registratie. Ook Jansen deed al vroeg ervaring op, maar niet tot zijn genoegen. ‘Ik heb een jaar proefgedraaid met het systeem, maar ik ben er op een gegeven moment mee opgehouden omdat ik het niet meer zag zitten. Het systeem is niet transparant, maar wel fraudegevoelig. Je kunt invullen wat je wil en als je erop wordt afgerekend, ga je daarnaar handelen. Een slimme uroloog opent per consult drie DBC’s. Als je doorvraagt, blijken patiënten altijd meer klachten te hebben. Als ze dan op het eind van het jaar zeggen: “U werkt 300 uur per week, dat kan niet”, dan zeg je gewoon dat je alles tegelijk doet.’

Jansen betwijfelt of het DBC-systeem aan de doelstellingen zal voldoen. Daarnaast ergert hij zich aan de vele onduidelijkheden en aan de administratieve rompslomp. ‘In de praktijk blijken diagnosen voortdurend te veranderen. Telkens moet je dan je gegevens aanpassen. Als een patiënt tien keer is geweest, is het één grote chaos.’ Bij urologie - en dat is toch eigenlijk een klein vak - zijn er 7.000 diagnose-behandeling-combinaties mogelijk. Moet je eens gaan kijken bij interne geneeskunde. Die hebben een typeringslijst van acht A4’tjes! En het kost veel tijd. Per patiënt misschien maar twee minuten, maar als je op een dag 25 patiënten ziet, is er al bijna een heel uur gevuld.’

Bovendien gebeurt de registratie niet naar behoren, weet Jansen. ‘Niet voor elke klacht wordt een DBC

geopend. Veel specialisten vullen maar wat in, terwijl de ingevulde formulieren worden opgeslagen zonder dat iemand er iets mee doet. ‘Een bevriend arts vertelde mij dat hij altijd de code voor niet nader gespecificeerde klachten invult. De carnavalscode, noemt hij die. Je moet namelijk iets invullen, omdat anders de ziekenhuisadministratie niet verder kan. Overigens hebben de neurologen uit

dit ziekenhuis in een boze brief aan het stafbestuur hun ongenoegen geuit over de DBC’s.’

Ontstemd

Henri Janssen, die in het St. Annaziekenhuis verantwoordelijk is voor de implementatie van de DBC-registratie, beaamt dit: ‘Er bestaat inderdaad een probleem met een deel van de neurologenmaatschap. Die hebben twee jaar lang in een proefproject meegedraaid en plots worden ze geconfronteerd met een nieuwe werkwijze. De wetenschappelijke vereniging van neurologen heeft de typeringslijst aangepast en landelijk is besloten om de categorie ‘zorgtype’ toe te voegen. Drie van de vier neurologen zijn daarover zeer ontstemd. Dat tijdens het spel de spelregels zijn veranderd, stuit ze tegen de borst. Ze zijn niet langer gemotiveerd om aan de registratie mee te werken en eerlijk gezegd vind ik dat begrijpelijk. De gegevens die zij de afgelopen twee jaar hebben verzameld, zijn nu feitelijk zonder waarde. Er volgt deze week overleg met het stafbestuur om te zien of we het probleem kunnen oplossen door extra ondersteuning te bieden, bijvoorbeeld door een deel van de registratie uit te voeren.’

Dat zal longarts Rik Klink bekend in de oren klinken. Het Diaconessenziekenhuis in Leiden, waar hij werkzaam is, behoort tot de zogeheten koploperziekenhuizen. Daar begon de DBC-registratie al eerder om zodoende ervaring op te doen. Een maand geleden werden de koplopers echter onaangenaam verrast. Klink: ‘Het bleek dat we al een halfjaar lang alles fout deden. Er werd een volledig nieuw registratiesysteem ingevoerd. Alles moet nu weer anders en dat werkt zeer demotiverend.’

onduidelijk

Ook Klink is van mening dat het DBC-systeem de transparantie niet bevordert. ‘Ik heb bijvoorbeeld een groep patiënten van wie de diagnose niet duidelijk is en van wie ik niet weet wat ze willen horen. Dat leidt ertoe dat ik bij de helft code X invul en bij de andere helft code Y.’ Ook deugt volgens de longarts de methodiek niet. ‘Ik moet om te beginnen het zorgtype invullen en daar gaat het al mis. Betreft het ‘reguliere zorg’, een ‘intercollegiaal consult’, of een ‘langdurig periodieke controle’? Ik zou zeggen dat het in alledrie de gevallen om reguliere zorg gaat. Wat moet ik dan invullen? Het gevolg van die onduidelijkheid is dat ik DBC’s maar half invul. En van afsluiten komt al helemaal niets. Dat moet je doen als je een patiënt uitzwaait. Maar op dat moment staat de volgende patiënt alweer in je spreekkamer.’

Meer nog dan aan de onduidelijkheden van het systeem ergert Klink zich aan het beslag dat de registratie op hem legt. ‘Je moet er constant aan denken. Je gedachtegang wordt van de patiënt afgeleid en dat is kwalijk. Het kost misschien per keer niet zo heel veel tijd. Maar die tijd gaat wel af van de tijd die je voor de patiënt hebt. Bovendien komt het maar al te vaak voor dat de diagnose na enkele maanden moet worden bijgesteld. Dan moet je dus weer terug naar je computer om wijzigingen in te voeren. Daardoor ben je voortdurend met die DBC’s bezig, terwijl je juist al je aandacht aan de patiënt wilt besteden. En let wel,’ benadrukt de longarts, ‘ik was niet negatief over de DBC’s. Ik ben een voorstander van meer transparantie en ik ben gemotiveerd met de registratie begonnen. Maar van dat enthousiasme is weinig over. Ik heb nog maar weinig geloof in het systeem. Ik heb het gevoel dat ik een heleboel werk voor niks zit te doen.’

Onenigheid

Het ongenoegen over de DBC-registratie strekt zich uit tot voorbij het niveau van de individuele arts. Op de afdelingen voor spoedeisende hulp (SEH) lijken structurele problemen te bestaan. De SEH’s worden bevolkt door artsen uit diverse specialismen en door arts-assistenten (al dan niet in opleiding). Op de hectische eerste-hulpafdeling is het niet altijd duidelijk wie op welk moment de registratie verzorgt. Uit een enquête die in januari dit jaar werd uitgevoerd onder 24 koploperziekenhuizen, bleek dat in twee ziekenhuizen nog helemaal niet werd geregistreerd. Als eerste reden noemden ze onenigheid over de vraag wie registratie verzorgde en of ook arts-assistenten dat konden doen.

De tweede reden was de hoge administratieve belasting, in het bijzonder op druk-

ke momenten. De overige ziekenhuizen leggen de DBC’s wel vast, maar drie van de vier ondervinden daarbij problemen. De DBC’s worden door een gebrek aan tijd of door een gebrek aan kennis van de typeringslijsten niet of onvolledig ingevuld. Overigens bleek uit de enquête ook dat slechts weinig ziekenhuizen (32 procent) de juistheid van de ingevulde DBC controleren. In één geval werden de DBC-registratie en de controle door dezelfde persoon uitgevoerd.

‘Die enquête hebben we juist laten uitvoeren omdat bekend is dat de DBC-registratie op de SEH-afdelingen lastig is. Op die manier kunnen we vaststellen waar de knelpunten zitten en voorstellen doen voor verbetering’, zeggen woordvoerders Sarah Prins en Jos de Bruijn van het Projectbureau DBC 2003. Dat zelfde geldt voor de invoering van het nieuwe systeem, waarvan sommige koplopers zich de dupe voelen. ‘We zitten nog in de ontwikkelingsfase. De ervaringen van de koploperziekenhuizen leren ons waar het beter kan en die verbeteringen worden vervolgens in samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen doorgevoerd. We kunnen ons voorstellen dat een nieuwe registratiemethode vervelend is als je al aan de oude gewend bent, maar de ervaring leert dat artsen de DBC-registratie snel onder de knie hebben. Het merendeel van de handelingen is immers in een beperkt aantal codes te vangen.’

Niet-geautomatiseerd

Prins en De Bruijn erkennen ruiterlijk dat er ook artsen zijn bij wie het minder soepel verloopt. ‘Het ene ziekenhuis is het andere niet. We weten dat er ziekenhuizen zijn waar de invoering hapert. Laatst hoorden wij van een specialist die dagelijks anderhalf uur nodig heeft voor de DBC-registratie. Maar als je in zulke gevallen doorvraagt, blijkt er meer aan de hand te zijn. Bijvoorbeeld dat de bewuste specialist er gewoon geen zin in heeft, of dat de registratie nog niet geautomatiseerd is. De meeste artsen ondervinden echter nauwelijks problemen.’

Dat geldt in zekere zin ook voor internist E. Postema van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. Hoewel de internisten de uitgebreidste typeringslijst hebben, kost het invullen volgens hem nauwelijks tijd. Al zou het nog sneller kunnen. ‘Ik vul al een jaar lang met de hand lijsten in, die vervolgens door een administratief medewerker worden ingevoerd. Het valt me tegen dat ze er in die tijd niet in zijn geslaagd dat te automatiseren.’

Meer zorgen maakt Postema zich over de beloofde transparantie van het systeem. ‘Bij onze patiënten is vaak meer aan de hand, maar hoeveel DBC’s je opent, is arbitrair. Daar komt nog bij dat het aantal DBC’s dat je opent, in de toekomst financiële consequenties heeft. Het valt niet te ontkennen dat daar nu al rekening mee wordt gehouden. Als ik casussen vergelijk met mijn collega’s, dan blijken er behoorlijke verschillen te zijn. Dat kun je onmogelijk transparant noemen.’ Desondanks blijft Postema enthousiast DBC’s registreren. ‘Ik vind de achterliggende gedachte goed en het verschaft mij zelf inzicht in wat ik nu eigenlijk doe, en dat vind ik aardig.’

Brieven

DBC

Eind jaren tachtig en begin jaren negentig werden de CTG-tarieven jaarlijks naar beneden bijgesteld vanwege toenemende productie door medisch specialisten. Deze neerwaartse spiraal werd onder dreiging van verder dalende tarieven doorbroken door raamovereenkomsten af te sluiten. Hierin werden vaste budgetten voor vaste productie overeengekomen. Daarmee was het probleem van een steeds grotere inspanning voor hetzelfde inkomen schijnbaar een halt toegeroepen. In werkelijkheid was dit niet het geval. Onder druk van een groeiend patiëntenaanbod werden de “eenvoudigere patiënten” terugverwezen naar de eerste lijn ten koste van “de gecompliceerde patiënten met multipele pathologie en polyfarmacie”. Met parameters als “eerste polikliniekbezoeken” kan ook deze verschuiving worden gezien als een toename van de werklast voor een gelijkblijvend honorarium. Tevens zijn de indirect-patiëntengebonden taken (diverse patiëntenbesprekingen) en de niet-patiëntgebonden taken (management) hand over hand toegenomen. Dit heeft eveneens een negatieve effect gehad op de relatie werklast en productiviteit. Kortom de eerdergenoemde trend heeft zich ook onder de raamovereenkomsten gewoon voortgezet. (Over bijkomende zaken als het onthouden van een prijscompensatie en het niet vergoeden van uit de hand gelopen arbeidsongeschiktheidspremies nog maar te zwijgen.)
Inmiddels heeft men de DBC-systematiek geïntroduceerd. Aan iedere diagnose wordt een bepaalde tijdsbesteding gekoppeld, hetgeen vervolgens met een nog vast te stellen uurtarief moet leiden tot een zeker honorarium. Momenteel worden er tijdsbestedingonderzoeken en werklastmetingen uitgevoerd om dit alles in kaart te brengen. Echter, de huidige situatie is een overspannen tweedelijns zorg met lange wachtlijsten. De grote discrepantie tussen de werkelijk bestede tijd per patiënt (diagnose) enerzijds en de gewenste tijd anderzijds wordt hierbij volkomen terzijde geschoven. Kortom, een nieuw honoreringssysteem is geboren waarin het niet mogelijk zal blijken te zijn om zich te onttrekken aan de huidige krappe tijdsbesteding per patiënt zonder daardoor het honorarium negatief te beïnvloeden. De dokter die tijd neemt voor zijn patiënt wordt gestraft. Dit aspect van de DBC-systematiek is nog nauwelijks belicht geweest.