Producttypering in de radiotherapie

In 2003, zo is de bedoeling, moet de producttypering in de Nederlandse ziekenhuizen zijn ingevoerd. Een nieuwe bekostigingssystematiek doet dan zijn intrede. Helemaal nieuw? De radiotherapeuten hebben er al bijna twee jaar ervaring mee.

Naar schatting één op de drie vrouwen en één op de vier mannen worden voor het 75e levensjaar geconfronteerd met kanker. Een belangrijk deel van de kankerpatiënten zal vroeger of later worden bestraald. Van de nieuwe patiënten met kanker geneest naar schatting 22 procent door een voornamelijk chirurgische behandeling, 18 procent door voornamelijk radiotherapie en 5 procent door chemotherapie.1 Daarnaast speelt radiotherapie een belangrijke rol in de palliatieve zorg van kankerpatiënten. Binnen de oncologische zorg neemt radiotherapie dan ook een belangrijke plaats in.

Technische mogelijkheden

Tot enkele jaren geleden werd voor de registratie van de productie in de radiotherapie gebruikgemaakt van het begrip ‘bestralingsserie’. Een serie kon variëren van een behandeling bestaande uit één zitting, bijvoorbeeld voor pijnlijke botmetastasen, tot een zeer intensieve behandeling bestaande uit veertig arbeidsintensieve bestralingszittingen, bijvoorbeeld voor prostaatcarcinoom.

Binnen de radiotherapie hebben zich enkele ontwikkelingen voorgedaan die het noodzakelijk maakten om een nieuwe productieparameter op te stellen.

Door gebruik te maken van nieuwe technische mogelijkheden en nieuwe bestralingsschema’s is het steeds beter mogelijk om de gezonde weefsels te sparen. Hierdoor treden minder acute en late bijwerkingen op en kan een hogere dosis worden toegediend met een grotere kans op genezing. Bij deze behandelingen is niet alleen het aantal bestralingszittingen hoger, maar kost ook de voorbereiding en controle tijdens de behandeling veel meer tijd. Tegelijkertijd echter is voor een aantal palliatieve behandelingen aangetoond dat met een beperkt aantal bestralingszittingen even goede resultaten kunnen worden bereikt als met meer conventionele schema’s.

Transparant

Zo ontstond een sterke behoefte om te komen tot een meer transparante productieparameter. Deze productieparameter zou eenduidig moeten zijn, dus niet voor meerdere uitleg vatbaar, en bovendien uniform, dus door iedereen op zelfde wijze toegepast. Bovendien zou in deze productieparameter een relatie tussen prijs en geleverd product moeten bestaan.

De nieuwe productieparameter is nog steeds gebaseerd op de bestralingsbehandeling. Er zijn nu echter vier categorieën gedefinieerd voor uitwendige bestraling (teletherapie, de T-categorie) en vier voor inwendige bestraling (brachytherapie, de B-categorie) (zie het overzicht op blz. 1200). De oude begrippen ‘bestralingsserie’ en ‘bestralingszitting’ zijn vervallen. Een expert opinion-groep onder leiding van de NVZ vereniging van ziekenhuizen heeft in 1996 en 1997 op enkele afdelingen Radiotherapie van academische, categorale en algemene ziekenhuizen en in zelfstandige centra voor radiotherapie een kostprijsonderzoek uitgevoerd. De personele kosten (exclusief medisch specialist en fysicus) en materiële kosten zijn in kaart gebracht (zie tabel 1). De relatieve zwaarte van eenvoudige (T-I en B-I), intensieve (T-III en B-III) en bijzondere (T-IV en B-IV) behandelingen is berekend ten opzicht van de standaardbehandeling (T-II en B-II). Het CTG heeft deze nieuwe productieparameter voor radiotherapie per 1 januari 1999 ingevoerd. Hiermee is de radiotherapie naar wij weten de eerste discipline die een vorm van producttypering heeft geratificeerd en met instemming van zorgverzekeraars en CTG heeft ingevoerd.

Ernstig tekort

Radiotherapie vergt investeringen in bouw, apparatuur en personeel. In Nederland wordt de beschikbaarheid van dergelijke voorzieningen door de overheid gereguleerd. Hiertoe werd tot voor kort gebruikgemaakt van het uit 1987 daterende Planningsbesluit radiotherapie. De Gezondheidsraad heeft in 1993 een rapport gepubliceerd waarin de behoefte aan radiotherapievoorzieningen is weergegeven (zie tabel 2). Dit rapport heeft helaas niet geleid tot een nieuw planningsbesluit van het ministerie van VWS. Hierdoor hebben vele noodzakelijke en reeds voorbereide uitbreidingen nog geen gestalte kunnen krijgen. Zoals blijkt uit tabel 2 heeft het aantal bestralingspatiënten zich ontwikkeld conform de prognoses, maar is het aantal radiotherapievoorzieningen sterk achtergebleven bij de behoefte.

De radiotherapie in Nederland kampt hierdoor met een groot probleem: er is een ernstig tekort aan bestralingscapaciteit. Door simplificering van de bestralingsschema’s, het niet of nauwelijks toepassen van nieuwe inzichten (bijvoorbeeld hyperfractionering en geaccelereerde fractionering), bedrijfstijdverlenging en optimalisatie van de (boven)regionale afspraken rond doorverwijzing naar andere centra, konden de nadelige effecten nog enigszins worden beperkt. De grens van het aanvaardbare is nu echter in zicht. Te vaak moet een suboptimale behandeling worden gegeven om de wachttijd voor andere patiënten niet te lang te laten worden. Het bestralen met twee fracties per dag, hetgeen in veel West-Europese landen en de Verenigde Staten voor een aantal tumoren reeds lang tot de standaardbehandeling behoort, wordt in Nederland maar nauwelijks toegepast. Door het capaciteitstekort kunnen patiënten vaak niet tijdig genoeg met de behandeling beginnen. Een inventarisatie in 1999 gaf aan dat bij 13 van de 21 radiotherapieafdelingen onacceptabel lange wachttijden voor bestraling bestonden. Bij de definitie hiervan is uitgegaan van de door het Britse Royal College of Radiologists opgestelde omschrijving van maximaal drie weken.2 Niet zelden verslechteren de conditie en de prognose van de patiënt tijdens de wachttijd voor de behandeling.

Weegfactoren

De Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) heeft in 1999 een commissie ingesteld die de opdracht kreeg om de ontwikkelingen binnen de radiotherapie en de behoefte aan radiotherapie opnieuw in kaart te brengen. Hierbij is de nadruk gelegd op de behoefte aan voorzieningen voor uitwendige bestraling. Er is voor gekozen om hierbij gebruik te maken van de nieuwe productieparameter, waarbij de relatieve zwaarte van de verschillende behandelingscategorieën zijn omgezet in weegfactoren. De verhouding T1:T2:T3:T4 bedraagt 0,3:1,0:1,7:2,9 (zie tabel 1). De voorziene ontwikkeling van het aantal patiënten is gecombineerd met de verwachte verschuivingen in de verdeling over de verschillende T-categorieën. Met behulp van de weegfactoren kan het aantal ‘T2-equivalente behandelingen’ worden berekend volgens de formule 0,3*T1 + T2 + 1,7*T3 + 2,9*T4. Op deze manier wordt de toenemende behoefte aan radiotherapie, door stijging van het aantal patiënten en door het toepassen van meer intensieve en complexe behandelingen, in kaart gebracht. Hoewel in de oorspronkelijke kostprijsberekening geen rekening is gehouden met de inzet van medisch specialisten en fysici geldt ook voor deze categorieën dat er een duidelijke relatie bestaat tussen kosten en behandelingscategorie. Het is daarom verantwoord om het model ook voor de behoefteraming van radiotherapeuten en fysici te gebruiken.

Bij de behoefteraming zijn de bestaande rekenmodellen vertaald naar de T2-equivalente aantallen. In het rapport van de  Gezondheidsraad werd een geleidelijke afname voorzien van 250 naar 215 nieuwe patiënten per radiotherapeut per jaar. In de nieuwe systematiek wordt uitgegaan van een gelijkblijvend aantal van 250 T2-equivalente behandelingen per radiotherapeut. Een toenemende complexiteit van de behandeling hoeft nu niet meer te worden vertaald in een geringer aantal patiënten per arts, omdat dit reeds in de productieparameter is verdisconteerd.

Planningsbesluit
In tabel 3 staat een samenvatting van de behoefte aan radiotherapievoorzieningen voor de periode 2000-2010, zoals weergegeven in het recent verschenen rapport ‘Radiotherapie: Onze Zorg’.5 Ook deze berekeningen ondersteunen de waarneming dat er op dit moment een ernstig tekort aan radiotherapie-apparatuur en -personeel bestaat. Deze achterstand zal zonder ingrijpende maatregelen snel groter worden. In 2005 zal bijvoorbeeld het aantal radiotherapeuten met 60 en het aantal bestralingstoestellen met 30 moeten zijn toegenomen. Dit is een toename van 44 procent. Ook het aantal radiotherapeutisch laboranten zal in de komende vijf jaar verder moeten stijgen. Er zullen op korte termijn maatregelen moeten worden genomen om dit mogelijk te maken. Uitbreiding van het aantal bestralingstoestellen zal hopelijk gefaciliteerd worden door het nieuwe planningsbesluit, dat naar verwachting binnenkort zal verschijnen. Met dit planningsbesluit kan vervolgens op regionaal niveau worden getracht om op korte termijn uitbreiding te realiseren. Het aantal opleidingsplaatsen radiotherapie zal in de komende twee jaar met circa 25 procent worden verhoogd, teneinde ook tijdig voldoende medisch-specialistische kennis beschikbaar te hebben.  <<

prof. dr. B.J. Slotman,

afdeling Radiotherapie, VU ziekenhuis, Amsterdam

prof. dr. P.C. Levendag,

afdeling Radiotherapie, Daniel den Hoed Kliniek,

Rotterdam

drs. G. Botke,

Radiotherapeutisch Instituut Friesland, Leeuwarden

prof. dr. J.W.H. Leer,

Radiotherapeutisch Instituut Arnhem-Nijmegen

Correspondentieadres: Prof. dr. B.J. Slotman, afdeling Radiotherapie VU ziekenhuis, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam, tel. 020-4440414, e-mail:

bj.slotman@azvu.nl

De Commissie Actualisatie bestond naast de auteurs van dit artikel uit de volgende personen: dr. ir. P.H. Van der Giessen, mw. L. Klaasse-van Remortel, mw. dr. C.C.E. Koning en dr. ir. A. van ’t Riet. Het gehele rapport is beschikbaar via

www.nvro.nl

en tevens opvraagbaar bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie.

Literatuur

1. Tubiana M. The role of local treatment in the cure of cancer. Eur J Cancer 1992, 28A, 2061-2069.  2. Joint Council for Clinical Oncology. Improving  quality in cancer care. Reducing delays in cancer treatment. Royal College of Physicians, London, 1993.

3. Commissie Radiotherapie, Ontwikkelingen in de radiotherapie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993 (publ. nr. 1993/15).

4. Bijzondere medische verrichtingen in getallen over de periode 1993-1997. Utrecht: Nzi/VWS, 1999 (publ.nr. 199.1253). 

5. Commissie Actualisatie Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Radiotherapie: onze zorg; een actualisatie van de ontwikkelingen in de radiotherapie voor de periode 2000-2010. Utrecht, 2000.

SAMENVATTING

l Vorig jaar is een nieuwe productieparameter voor radiotherapieverrichtingen ingevoerd.

l Deze eenduidige en uniforme parameter leent zich uitstekend voor producttypering, maar is ook goed bruikbaar voor de raming van de behoefte aan radiotherapievoorzieningen in Nederland.

l Het aantal bestralingstoestellen en de personele middelen zullen de komende jaren sterk moeten toenemen om onacceptabel lange wachttijden terug te dringen en kwalitatief goede radiotherapie te kunnen (blijven) leveren.