Pleidooi voor herwaardering van de postmortale diagnostiek

Dat is, gegeven de belangrijkste functie van de obductie, namelijk kwaliteitsborging van de hele gezondheidszorg, een zeer verontrustende ontwikkeling. Het huidige obductiepercentage is rond de 3 procent, hetgeen ten enenmale onvoldoende is om de functie van kwaliteitsborging te kunnen garanderen. Om beter inzicht te krijgen in het nut van de obductie en de praktijk rondom aanvragen en uitvoeren, is op verzoek van de FMS en onder de auspiciën van de NVVP een werkgroep geformeerd, die zich heeft gebogen over een aantal belangrijke vragen aangaande de obductie:

1. Wat levert het doen van obducties op en hoe dragen zij bij tot het verbeteren van de kwaliteit van de zorg?
2. Wat is de oorzaak van de hardnekkige daling van het aantal obducties en hoe kunnen we het tij keren?

De werkgroep bestond uit pathologen en vertegenwoordigers van verschillende aanvragende specialismen (heelkunde, intensive care, kindergeneeskunde, interne geneeskunde, radiologie), aiossen en een vertegenwoordiger van de Patiënten­federatie Nederland. De werkgroep heeft een rapport geschreven en enkele aanbevelingen gedaan.² Met dit artikel, deels ontleend aan het rapport, wil ik aandacht vragen voor het belang en nut van de obductie.

Discrepanties

In het rapport staat het uitgebreide literatuuronderzoek beschreven. Hoewel de artikelen verschilden ten aanzien van aantallen en casemix van patiënten, soorten afdelingen en ziekenhuizen, komt wel een rode draad naar voren. Als met name gekeken wordt naar belangrijke discrepanties (bevindingen die, als ze tijdens het leven geweten waren, de behandeling en/of de uitkomst hadden beïnvloed), dan worden die in álle studies gerapporteerd. De aantallen variëren van 5,6 tot 39 procent, waarbij het gemiddelde percentage rond de 20 ligt. Zowel internationaal als in Nederland resulteren studies hiernaar in overeenkomstige getallen.^{3 4} Bij één op de vijf gevallen komen dus significante discrepanties aan het licht bij obducties.

Lering trekken

Op wat voor manier draagt obductie bij aan verbetering van de kwaliteit van de zorg? Dat is moeilijk aan te tonen, aangezien de kwaliteit van zorg van zeer veel verschillende factoren afhangt. Er is geen literatuur die aantoont dat een hoog obductiepercentage daadwerkelijk correleert met hoge kwaliteit van zorg. Toch wordt door veel collega’s het doen van obducties als nuttig en leerzaam gezien.

Het openen van een lichaam ­­­is een beladen iets

Dat blijkt uit de enquête die de werkgroep heeft gehouden onder aiossen en specialisten. Zij geven aan dat ze lering hebben getrokken uit de obducties die ze hebben aangevraagd of bijgewoond. En is het niet zo dat iedere verbetering van de kennis en kunde van beroepsbeoefenaren een positief effect heeft op de overall kwaliteit van de zorg? In de enquête kwam overigens ook naar voren dat bij de ondervraagden het een en ander schortte aan kennis over de obductie. Daar is nog wel winst te behalen.

De conclusie moet dus zijn dat het doen van obducties de moeite waard is omdat het aanvragers in staat stelt lering te trekken uit de resultaten ervan. Niet met fouten of verkeerde inschattingen geconfronteerd worden, is een gemiste kans om te leren en te verbeteren.

Samenspel

De afname van het aantal obducties ligt in een samenspel van veel verschillende personen en factoren. Dat maakt het ook moeilijk om het tij te keren. ­

De betrokkenen partijen zijn:

De nabestaanden

Nabestaanden moeten toestemming geven voor de obductie. Lang niet altijd stemmen zij in met het verzoek van een arts, zeker niet als het een procedure betreft die na het overlijden wordt aangekaart. Het openen van een lichaam is een beladen iets en als na een langdurig behandeltraject een patiënt komt te overlijden, is het voor een aantal nabestaanden wel genoeg geweest. Vaak denken nabestaanden dat na allerlei onderzoek alles toch wel bekend is. Waarom dan nog een postmortaal onderzoek verrichten? De grotere kritische instelling en onbekendheid met het nut ervan maakt nabestaanden terughoudender om in te stemmen met een verzoek om obductie.

De behandelende specialisten

Het vragen om toestemming is niet altijd makkelijk. Het komt doorgaans op een naar moment, direct na het overlijden van een patiënt.

Ook kan overconfidentie een rol spelen, die dus blijkbaar in 20 procent van de gevallen misplaatst is.

Denkbaar is bovendien dat op de achtergrond de vrees bestaat dat de obductie iets zal onthullen wat gemist is of een verkeerde keuze blootlegt die is gemaakt bij de behandeling.

De pathologen

Het doen van obducties is veel werk dat soms onaangenaam is, en de financiële aspecten zijn ondoorzichtig. Het is relatief veel inspanning voor weinig persoonlijke opbrengst en is ook nog eens vrij kostbaar. Andere aspecten van het vak worden door sommige pathologen relevanter en aan­­trekkelijker gevonden, met een negatief effect op de obductie.

De ziekenhuizen

Voor veel ziekenhuizen is de obductie een kostenpost; er zijn een speciale ruimte, apparatuur, en personeel voor nodig. Er is geen dbc voor obducties en ziektekostenverzekeraars betalen er niet voor. De patiënt is na het overlijden immers geen rechtspersoon meer, dus de verzekering stopt direct met het overlijden. Voor het verrichten van een obductie bestaat nog geen duidelijk tarief. Wel is er een tarief voor een obductie voor verzekeringsdoeleinden, maar dat is met ongeveer 400 euro ten enenmale onvoldoende. Veel zieken­huizen rekenen met een geschat tarief van tussen de 700 en 800 euro. Dat is al beter, maar waarschijnlijk ook niet voldoende wanneer alle kosten doorgerekend worden. Wanneer de finan­ciën onder druk komen te staan is aan­­nemelijk dat dat ten koste van het aantal obducties gaat.

Trend keren

De rol die de postmortale diagnostiek speelt in de kwaliteit van de gezondheidszorg is belangrijker dan over het algemeen wordt aangenomen. Het loont de moeite in deze diagnostiek te investeren en de dalende trend van obducties te keren, zodat deze ingreep een goede basis in de toekomst krijgt. Dat kan langs verschillende wegen:

Voor veel ­ziekenhuizen is de ­­obductie een kostenpost

Opleiding

Aanpassingen van opleidingscurricula voor alle specialisten, met meer aandacht voor de betekenis van obductie/postmortale diagnostiek voor de kwaliteit van zorg. Hier zouden de wetenschappelijke verenigingen het voortouw moeten nemen en moet de NVVP bereid zijn te faciliteren.

Necrologiebespreking

Het instellen van een vaste necrologie­bespreking in alle ziekenhuizen, zoals die nu al in veel ziekenhuizen standaard is. Een taak voor de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de universitaire ziekenhuizen.

Kwaliteitsparameter

De inspectie en VWS moeten bevorderen dat het obductiepercentage een kwaliteit­s­parameter wordt. Zo kan immers zicht komen op gemiste diagnosen en wordt diagnostische accuratesse bevorderd.

Financiële basis

Een meer solide financiële basis creëren voor het doen van obducties. Hier is een taak weggelegd voor de zorgverzekeraars en het ministerie. Het ontbreken van een tarief voor deze cruciale medische handeling maakt de basis wankel. Verkieslijker is het om voor de obductie een dbc-tarief te maken, maar daarvoor moet de huidige praktijk veranderen, dat zorgverzekeringen direct bij het overlijden van de patiënt beëindigd zijn. Een realistisch dbc-tarief zal de algemene kosten weliswaar verhogen, maar bij de huidige obductieaantallen zal dat slechts een kleine verhoging zijn. 

auteur

Paul van der Valk, patholoog

Namens de Nederlandse Vereniging voor Pathologie

contact

paul.vdvalk@planet.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten:

1. NVVP. 2014, 12 april. Noodklok over dalend aantal obducties (Radio fragment). In ARGOS. Hilversum, Nederland: Radio 1, VPRO.

2. NVVP. 2020. Adviesrapport postmortem diagnostiek

3. Lardenoye, J.H.P., Kastelijn, K.W.J.E., van Esch, L., Vrancken Peeters, M-P.F.M. en Breslau, P.J (2005). Een onderzoek naar het percentage obducties en naar discrepanties tussen obductiebevindingen en klinische doodsoorzaak op een heelkundige afdeling, met extra aandacht voor necrologiebesprekingen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 149: 1579-83.

4. van Venrooij, N. A., Lenders, J. J., Lammens, M. M., & van Krieken, J. H. (2003). Obductie nuttig kwaliteitsinstrument vanwege onverwachte, klinisch relevante bevindingen en beantwoording van klinische vragen; een retrospectieve studie (Autopsys are a useful quality instrument because of unexpected clinical relevant findings and the answering of clinical questions; a retrospective study). Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147 (27), 1318–1322.