Op zoek naar de bron

Psychiatrie maakt het ‘mysterieuze’ begrijpelijk  

Verschillende specialismen sluiten in naam op elkaar aan, maar laten een niemandsland open van klachten die ‘medisch onbegrepen’ zijn. Een nauw samenwerkingsverband van psychiatrische en somatische zorg kan hier vruchten afwerpen.

Onbegrepen lichamelijke klachten leggen een groot beslag op de gezondheidszorg, zowel logistiek, budgettair als inhoudelijk. Het is nog altijd een vrijwel braakliggend terrein. Aan professionele zijde spelen er gevoelens als wrevel en teleurstelling; economisch gezien is de kosten-batenverhouding van de behandeling zeer ongunstig en het budget van de sociale uitkeringen lijdt veel schade.

Aanzienlijk aantal

Onder bepaalde groepen in de maatschappij komen dergelijke klachten veelvuldiger voor, bijvoorbeeld onder militairen die oorlogsdienst hebben moeten doen. Het gaat hier om niet weg te cijferen aantallen. Het Veteraneninstituut te Doorn schat het aantal oudere veteranen (WO-II, Indië, Korea en Nieuw-Guinea) in 2002 op 115.600 personen. Vanaf de strijd in Libanon (1979) hebben wij naar schatting 32.600 jonge veteranen van wie er velen herhaaldelijk zijn uitgezonden geweest. Het is alleszins redelijk te veronderstellen dat 10 à 15 procent van de veteranen lichamelijke problemen hebben die in het kader van onbegrepen klachten moeten worden geplaatst. Het gaat dus ruwweg om 15 tot 25 duizend potentiële patiënten. Bij politieke vluchtelingen ligt dat percentage zeker nog hoger.

Zogeheten displaced persons komen vaak in de somatische gezondheidszorg terecht met hulpvragen die daar niet goed kunnen worden opgelost.

Zelf heb ik herhaaldelijk meegemaakt dat zulke patiënten niet eerder herkende posttraumatische stressstoornissen bleken te hebben. Onder betrokkenen bij de Bijlmerramp komen ook veel onopgehelderde lichamelijke klachten voor, zelfs in die mate dat de minister van VWS er een groot onderzoek naar liet instellen. Weten wij al hoe dit ligt na ‘Enschede’ en ‘Volendam’? En dan zijn er nog zo velen met een geschiedenis van incest, verkrachting, geweld in het gezin, ondergane geweldsmisdrijven en dergelijke.

Herkennen

Het niet herkennen van psychiatrische stoornissen in de algemene praktijk is een omvangrijk probleem.1 2 3  Dit geldt niet alleen voor de depressie en de etiologisch niet-specifieke angststoornissen, maar vooral voor de posttraumatische stressstoornissen (PTSS); in de VS heeft 1 tot 7,8 procent van de bevolking hier last van.4 Andersom beschouwd vertonen veel getraumatiseerde personen onvolledige posttraumatische stressstoornissen: alleen de verschijnselen van sterk verhoogde waakzaamheid, vervlakking van normale gevoelens en vermijdingsgedrag. Of zij lijden aan gemengde psychiatrische beelden zoals depressie en somatoforme stoornissen, waaronder het chronische-vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, chronische bekkenpijn heel goed zijn te plaatsen.5 6 Zo wordt er op de poliklinieken Interne Geneeskunde van grote ziekenhuizen iedere werkdag wel een aantal nieuwe patiënten met chronische vermoeidheid als hoofdklacht onderzocht. Voor andere specialismen is de situatie vergelijkbaar.

Hieronder worden twee casussen beschreven van aanvankelijk niet herkende stoornissen die te maken bleken te hebben met traumatische oorlogservaringen.

Herinneringen

B (1958) werd eind 1999 door een maatschappelijk werkster van de Stichting Dienstverlening Veteranen voor een second opinion verwezen wegens moeheid en gewrichtspijnen met onbekende oorzaak. Een reumatoloog elders had niets kunnen vinden.

Sinds een griep in 1997 had B verspringende pijnen terwijl hem voordien nooit iets mankeerde. Omdat hij net een eigen BV had opgericht, bleef hij maar twee halve dagen in bed. Hij bleef zich echter ziek voelen, kreeg zijn energie maar niet terug. Een halfjaar later stopte B met werken. Hij kampte nu bovendien met spiertrillingen en -krampen en kon daardoor ook niet goed slapen. B wilde weten wat hij mankeerde, bleef optimistisch en gaf het niet op.

Bij navraag bleek dat B in 1979 als dienstplichtig militair vrijwillig naar Libanon was voor UNIFIL. Na terugkomst ging het niet goed met hem. Hij zat maar voor zich uit te kijken en kon niet meer functioneren in zijn legeronderdeel. Als hij in die tijd een autoclaxon hoorde, vooral ‘s nachts, stond hij stijf rechtop in de gang. Een jaar later begon hij een eigen zaak als standbouwer; hij moest dus hard werken. Het mislukte. B ging failliet en ook zijn huwelijk strandde. Ten slotte kreeg hij ook nog geheugenproblemen.

Nu, sinds hij ziek is, is hij ook zijn zelfbeheersing kwijt: hij kan overkoken van woede en dan moet hij maken dat hij wegkomt om ongelukken te voorkomen. Uit onderzoek op onze afdeling bleek dat als B aan bepaalde stimuli werd blootgesteld, zoals bergachtige landschappen en nachten met volle maan (dan werd er in Libanon bij voorkeur gevochten), er herinneringen opkwamen die hij met alle geweld wilde vermijden. Hij erkende in het eerste jaar na Libanon vreselijke nachtmerries te hebben gehad en heftige impulsdoorbraken te hebben vertoond.

Wat eerst een ongedifferentieerde somatoforme stoornis leek, bleek dus een posttraumatische stressstoornis (PTSS) met sterke vermijding en gevoelsvervlakking. Met behulp van een neuropsychologisch onderzoek kon ook de diagnose ‘dementieel syndroom ten gevolge van langdurige blootstelling aan synthetische lijmen en verf’ worden bevestigd. Deze diagnosen boden aanknopingspunten voor ondersteuning en behandeling. Aan de verzekeringsgeneeskundige van het GAK kon duidelijk worden gemaakt wat de aard van B’s invaliditeit was. Zijn familie kreeg inzicht in de achtergrond van zijn klachten en hijzelf zag het nut in van het vermijden van bepaalde herinneringsprikkels. Er kon nu meer structuur in zijn leven worden aangebracht.

Junglesyndroom

In februari 1997 verwees een maatschappelijk werkster van de Stichting Dienstverlening Veteranen de heer H (1965) naar onze polikliniek omdat zij meende dat hij aan het zogenoemde junglesyndroom leed.

H was in 1993 naar Cambodja en Bangkok uitgezonden voor UNTAC - hij had bijgetekend als dienstplichtig militair. Na het verlaten van de dienst had hij veel buik- en spierklachten. Een internist elders had in 1994 niets bij hem kunnen vinden behoudens een spastisch colon. H voelde zich uitgeput en dacht zelf dat hij hypoglykemieën had - hij heeft een dochtertje met diabetes. Ook was hij enige malen flauwgevallen.

In de eerste fase van het onderzoek was het mogelijk om de diagnose ‘lactose-intolerantie’ te stellen met een goed resultaat van dieetaanpassing. De familieanamnese leidde tot het stellen van de diagnose ‘hyperhomocysteïnemie’ met een advies voor vitaminesuppletie. H’s vroegere juveniele reumatoïde artritis was volledig in remissie en orchidopexieën voor cryptorchisme en later een torsio testis leken geen consequenties meer te hebben. Systematische controle van zijn glucosewaarden bracht geen stoornissen aan het licht.

Pas in juli, toen Cambodja weer sterk in het nieuws kwam en er ook een vertrouwensrelatie was ontstaan, kwamen er gedetailleerder klachten naar voren die aanleiding gaven om de diagnose ‘PTSS’ te stellen als gevolg van zeer aangrijpende ervaringen tijdens zijn uitzending, zoals het zien van grote aantallen door landmijnen zwaar verwonde kinderen, het smokkelen van gewonde Cambodjanen door de Thaise grenscontrole - hij werkte op het vliegveld van Bangkok - en bedreiging door diezelfde grenspolitie met een pistool op zijn slaap. H wist dat hij enkele malen door het oog van de naald was gekropen, hij had ‘de bodem van het bestaan gezien’.

Deze ontwikkeling gaf aanleiding tot een hulpaanbod van psychotherapie in diverse modaliteiten ondersteund door psychofarmaca (mirtazapine). Dit gaf veel verbetering; H kon zijn ervaringen een plaats geven en de storende invloed ervan in het ‘hier en nu’ sterk reduceren. Toch meldde hij zich in het voorjaar van 1999 opnieuw met pijnen in spieren en gewrichten die hem deden denken aan zijn jeugdreuma. Zijn spieren waren erg gespannen en hij had last van (nachtelijk) tandenknarsen. Het was niet mogelijk om tot een reumatologische of andere pathofysiologische diagnose te komen. Opnieuw waren er klachten over hypoglykemieën, maar die konden worden ontzenuwd. Hij sliep óf heel slecht óf heel veel en hij was zo moe dat hij nauwelijks kon werken. Wijziging van zijn onderhoudsmedicatie mirtazapine in fluoxetine bracht slechts tijdelijk verlichting. Er was nu een sterke discrepantie tussen H’s psychische en lichamelijke klachten. Geestelijk voelde hij zich ‘beter dan ooit’, maar lichamelijk voelde hij zich ‘waardeloos’. Hij kon zich maar slecht concentreren en was voortdurend moe. Hij had een scala aan psychofysiologische klachten die hij als hypo’s placht te interpreteren; er waren geen aanknopingspunten voor pathofysiologie. De meest toepasselijke diagnose luidde nu: psychofysiologische verschijnselen in het kader van een PTSS die op psychologisch niveau grotendeels in remissie is gegaan, dus een incomplete PTSS. H kreeg nu een revalidatieprogramma van klachtenonafhankelijke conditietraining aangeboden waarbij ook aandacht werd besteed aan ergotherapie en het aanbrengen van structuur in zijn dagelijks leven. Daarbij was het vooruitzicht op een burgerfunctie bij Defensie zeker ook een stimulans voor H; hij had eigenlijk beroepsmilitair willen worden.

Als ondersteuning gebruikt H nu 40 mg fluoxetine per dag. De dromen en psychofysiologische klachten zijn nog steeds in zekere mate aanwezig maar, zo zei hij zelf zeer recent: ‘De winst achteraf is dat ik toch nog een hoop dingen kan - dat sterkt je toch weer. Er is wel meer haalbaar.’ Hij werkt weer, nog bij zijn oude baas, maar hoeft nu geen nachtdiensten meer te doen. Zo blijft hij met twee benen in de maatschappij staan. Ook de bedrijfsarts was tevreden, vooral met de diagnostisch omschrijving die haar veel houvast bood bij de begeleiding.

Mystificatie

De hier beschreven patiënten presenteerden klachten die, afhankelijk van context, tijdsgewricht en cultuur, diagnosen als hysterie, conversie, ongedifferentieerde somatoforme stoornis, somatisatie, psychosomatose, functionele klachten, psychogeen of ‘tussen de oren’ hadden kunnen verwerven. Ook zijn er syndroombenamingen in omloop zoals ME, chronische-vermoeidheidssyndroom, whiplash, spontane hypoglykemieën, Golfoorlogsyndroom, junglesyndroom.

De term ‘onbegrepen lichamelijke klachten’ doet nu in de medische literatuur veel opgeld. Met deze neutrale terminologie wordt beoogd de mystificatie van syndroombenamingen te voorkomen. De vraag is echter of deze term op zijn beurt niet tot mystificatie zal leiden. Het gevaar zit in de connotatie van ‘onbegrepen’. Deze suggereert dat er iets mysterieus aan de hand is, iets wat dokters niet kunnen begrijpen. Dit lijkt mij contraproductief omdat het alleen maar betekent dat de betreffende dokter de klachten niet heeft begrepen. Soms is er zelfs sprake van onvoldoende diagnostiek.

Leidraad

Gezondheidsklachten zijn óf van pathofysiologische óf van psychofysiologische aard en in het laatste geval kunnen zij al dan niet gepaard gaan met psychische klachten. De problemen doen zich voor als die psychische klachten niet onder woorden worden gebracht. Als het om psychofysiologie gaat, is het niet ‘niets’ en moet er ook iets te vinden zijn, namelijk een bron van verhoogde waakzaamheid of een onopgelost conflict als reden voor de depressie. Dat is de leidraad in de speurtocht die kan leiden naar de ontdekking van een samenhang van de klachten met een ingrijpende ervaring, zo niet een aanwijsbaar psychisch trauma, al lijkt dit soms op afstand in de tijd te staan. Mensen zijn gedurende lange tijd, soms vele decennia, in staat de sluimerende onrust te weerstaan.7  Opsporing van de bron vergt echter wel een belangstellende onderzoeker en een investering in tijd - en tijd is het kostbaarste dat er in de gezondheidszorg is te vergeven.

Behandeling

Er zijn verschillende mogelijkheden van behandeling.

Men kan patiënten stimuleren te spreken over belangrijke emotionele gebeurtenissen uit hun leven,8 een methode die echter geen succes kan garanderen.9 Ook kan men vragen dergelijke ervaringen op te schrijven;10 hiervan is al eerder effect gerapporteerd afhankelijk van de diepgang van de interventie.11 Van gedragstherapie en klachtenonafhankelijke oefentherapie is al gebleken dat ze effectief zijn.12 Het gaat er daarbij niet om dat de klachten verdwijnen, maar dat de patiënt er zijn leven niet door laat beheersen.

Psychologische verschijnselen zijn meestal goed te bestrijden met psychotherapie, ook al gaat de traumatische kern van de PTSS naar mijn ervaring niet in remissie; de herinneringen eraan zijn niet uit te wissen en de connotaties van angst en controleverlies zijn er gewoonlijk niet meer van los te maken.

Psychofysiologische klachten zijn mogelijk zo hardnekkig omdat zij rechtstreeks met de oorspronkelijke schokkende herinneringen samenhangen. Psychofarmaca, met name de selectieve serotonineheropnameremmers, beïnvloeden die klachten ook niet rechtstreeks.13 Zij kunnen het gedrag van de patiënt echter wel beter stuurbaar maken door het moduleren van de doorgaans verhoogde impulsiviteit.13

Integreren

Wat is er voor oplossing te bedenken voor dit gezondheidszorgprobleem dat ligt op het grensvlak van specialismen die slechts in naam en administratieve zin op elkaar aansluiten, maar die in de praktijk een aanzienlijk niemandsland openlaten van ‘medisch onbegrepen’, lichamelijke klachten?

Een van de mogelijkheden is om aandacht voor en kennis van de psychiatrie als expertisegebied in de interne geneeskunde structureel tot ontwikkeling te brengen. In Duitsland gebeurt dit al sinds de jaren vijftig. De medische faculteiten hebben daar elk een Abteilung Psychosomatik die deels door psychiaters, deels door daarin gespecialiseerde internisten worden geleid. In de Verenigde Staten kent men tegenwoordig het specialisme Medicine and Psychiatry.

In Nederland bestaan voor het ontwikkelen van een aandachtsgebied in die zin geen plannen. Een praktische oplossing op kortere termijn zou zijn, de multidisciplinaire poliklinische samenwerking te stimuleren zoals deze ook al bestaat voor de grensvlakken tussen somatische specialismen (vaatlijden, diabetische voet). Het integreren van psychiatrische en somatische zorg heeft elders reeds aantoonbaar vrucht afgeworpen en verdient navolging.14  <<

Met dank aan prof. dr. D.W. Erkelens voor zijn waardevolle opmerkingen bij de voorbereiding van het manuscript.

dr. W.S. de Loos,

internist, consulent voor psychotraumatologie, polikliniek Psychotraumatologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Centraal Militair Hospitaal

Correspondentieadres: Dr. W.S. de Loos, Postbus 90 000, 3509 AA Utrecht. E-mail:

wsdeloos@hotmail.com

SAMENVATTING

l Gezondheidsklachten zijn óf van pathofysiologische óf van psychofysiologische aard en in het laatste geval kunnen zij al dan niet gepaard gaan met psychische klachten.

l Onbegrepen lichamelijke klachten zijn van psychofysiologische aard tenzij er een pathofysiologische diagnose over het hoofd is gezien.

l Psychofysiologische klachten zonder psychologische opbouw zijn voorlopers of overblijfselen van classificeerbare psychiatrische diagnosen. Zij berusten nogal eens op een traumatische, althans zeer ingrijpende levenservaring.

l Deze klachten kunnen met cognitieve gedragstherapie en klachtenonafhankelijke oefeningen worden behandeld.

Referenties

1. Hemert AM van, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM, Vandenbroucke JP. Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychological Medicine 1993; 23: 167-73.  2. Reid S, Wessely S, Crayford T, Hotopf M. Medically unexplained symptoms in frequent attenders of secondary health care: retrospective cohort study. British Medical Journal 2001; 322: 767-9.  3. Turner J. Medically unexplained symptoms in secondary care. Consider the possibility of anxiety or depression – or simply distress. British Medical Journal 2001; 322: 745-6.  4. Mezey G, Robbins. Usefulness and validity of post-traumatic stress disorder as psychiatric category. British Medical Journal 2001; 323: 561-3.  5. Loos WS de. Post-traumatic syndromes: comparative biology and psychology. Chapter 11 in: Anxiety disorders: An introduction to clinical management and research. Editors: Griez EJL, Favarelli C, Nutt D, Zohar J. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. 2001: 205-21. 6.  Loos WS de. The Diagnosis of Atypical Post-traumatic Disorders. A Compass for Diagnostic No Man’s Land. In: Disasters and After Effects; disaster psychiatry in a troubled world – A tribute to Lars Weisæth. Retterstøl N, Mortensen MS eds. Atlantic Pychiatry, No. 1/2001. Bærum, Norway: Atlantic Press, 2001: 45-60.  7. Herrmann N, Eryavec G. Delayed onset post-traumatic stress disorder in World War II veterans. Canadian Journal of Psychiatry 1994; 39: 439-41.  8. Loos WS de. Disclosing aversive emotions in a clinical setting. In: Vingerhoets AJJM, Bussel F van, Boelhouwer J eds. The (Non) Expression Of Emotions In Health And Disease. Tilburg: Tilburg University Press, 1997: 291-301.  9. Schilte AF, Portegijs M, Blankenstein H, Horst E van der , Latour BF, Van Eijk M, Knottnerus A. Randomised controlled trial of disclosure of emotionally important events in somatization in primary care. British Medical Journal 2001; 323: 86-91.  10.  Pennebaker JW. Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science 1997; 8: 162-6.   11. Pennebaker JW, Barger SD, Tiebout J. Disclosure of traumas and health among holocaust survivors. Psychosomatic Medicine 1989; 51: 577-89. 12. Whiting P, Bagnall A-M, Sowden AJ, Cornell JE, Mulrow CD, Ramírez G. Interventions for the treatment of chronic fatigue syndrome. A systematic review. Journal of the American Medical Association (JAMA) 2001; 286: 1360-8.  13. Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Zitman FG, Vreden SGS, Hoofs MPE, Fennis JFM, Galama JMD, Van der Meer JWM, Bleijenberg G. Geen effect van fluoxetine bij chronische-vermoeidheidsyndroom: gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd onderzoek. Nederl Tijdsch Geneeskd 1997; 141: 1531-5.  14. Druss BG, Rohrbaugh RM, Levinson CM, Rosenheck RA. Integrated medical care for patients with serious psychiatric illness. A randomized trial. Archives of General Psychiatry 2001; 58: 861-8.