Maak richtlijnen lhbtiq+-sensitief
Ook niet-betrokken artsen moeten genderdysforie geen stoornis noemen
4 reacties
Nu psychiaters excuses hebben gemaakt voor hun discriminerende houding en behandeling van homo’s en genderdysfore patiënten in het verleden, is het tijd om in de toekomst te kijken. Daarin passen zorgbreed inclusieve behandelrichtlijnen.
Lange tijd hebben psychiaters een lhbtiq+-identiteit aangemerkt als stoornis die een psychiatrische behandeling noodzakelijk maakte. Mensen werden gecategoriseerd als mannelijk óf vrouwelijk en qua voorkeur was er maar één gezonde categorie: die van de heteroseksualiteit.
Dit zorgde ervoor dat iedereen die afweek van deze normen als ziek werd gezien en dus naar de dokter moest om te ‘genezen’. Behalve psychische behandelingen ging het ook in sommige gevallen om al dan niet vrijwillige sterilisatie, mutilerende ingrepen en conversietherapie. Behandeling volgde de classificaties van de Wereldgezondheidsorganisatie. De WHO merkte homoseksualiteit en genderdysforie tot respectievelijk 2013 en 2018 nog (deels) aan als geestesziektes of stoornissen. Dit alles was niet bepaald bevorderlijk voor de acceptatievariatie in gender- en seksuele identiteit en de positie van deze groep personen in de samenleving.
Tijdens de voorjaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), eind maart van dit jaar, heeft voorzitter Niels Mulder namens de vereniging zijn excuses aangeboden voor het leed dat psychiaters mensen met een lhbtiq+-identiteit hebben aangedaan.
Wat betekenen deze verontschuldigingen voor het toekomstig behandelbeleid van psychiaters en andere artsen?
Ongestraft stoornis noemen?
De NVvP heeft de vroegere behandelnormen dus radicaal afgezworen. Mensen hoeven vanwege een niet-heteroseksuele voorkeur of niet-cisgenderidentiteit geen psychiatrische behandeling meer te ondergaan. Daarin volgt de vereniging trouwens de DSM-5 en ICD-11 waarin genderdysforie al langer niet meer als ziekte wordt gecategoriseerd. Dit betekent niet dat er geen vragen meer rond seksuele voorkeur en genderidentiteit voor de betrokkenen – en hun omgeving – spelen of dat er geen behandelwens meer is. De hulpvragen van mensen met betrekking tot hun gender aan een arts of andere hulpverlener vallen binnen de reikwijdte van het begrip handelingen op het gebied van de geneeskunst, en maken aldus deel uit van een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van de WGBO. Zodoende moeten die handelingen ook voldoen aan de professionele standaard, ook al is het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot bepaalde behandelingen nog niet helemaal geleverd. In Nederland geldt er aangaande de professionele standaard in ieder geval de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch (2018) en een Kwaliteitsstandaard psychische transgenderzorg (2017). Internationaal is er een Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender nonconforming people (2022), en een specifieke richtlijn over endocriene behandeling (2017).
Voor psychiaters, endocrinologen, chirurgen, en andere artsen en behandelaren is er een belangrijke rol weggelegd om mensen met vragen of problemen rond seksuele voorkeur en gender veiligheid te bieden. Patiënten moeten kunnen vertrouwen op de deskundige begeleiding van en behandeling door artsen, zonder te hoeven vrezen voor pogingen van artsen om seksuele of gendervragen te miskennen of overproblematiseren. Zij moeten erop kunnen rekenen dat artsen zorgvuldige adviezen geven, bijvoorbeeld op het gebied van medicatie en behandeling. Ook moeten patiënten in verband met hun seksuele voorkeur of gender bij artsen navraag kunnen doen over risico’s en bijwerkingen van medicatie en de gevolgen van een transitiebehandeling voor de vruchtbaarheid en zwangerschap.
Het gegeven dat de NVvP met een niet verkeerd te verstane boodschap komt, namelijk dat genderdysforie geen ziekte is, gecombineerd met het bestaan van meerdere zorgstandaarden, betekent ook iets voor zorgverleners die niet direct betrokken zijn bij de lhbtiq+-zorg. In populair-wetenschappelijke en andere media laten artsen (die niet betrokken zijn bij de lhbtiq+-zorg) zich regelmatig negatief uit over genderdiversiteit en de (medische) behandeling van mensen met genderdysforie. Maar kun je nog zomaar ongestraft stellen dat genderdysforie een stoornis is? Neen. Er zijn meerdere zorgstandaarden van de beroepsgroep van psychiaters, die bij uitstek bevoegd en bekwaam is om hierover te oordelen. Deze beroepsgroep heeft zélf excuses gemaakt over eerdere pathologisering. Vanuit dit perspectief moet volgens ons kritisch naar negatieve uitspraken over genderdysforie worden gekeken. Daarbij kan een parallel worden getrokken met de acties die de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ondernam tegen artsen die onjuiste informatie over covid-19 verspreidden. Die artsen weken volgens de IGJ af van de normen en richtlijnen van de beroepsgroep en maakten zich zo schuldig aan klachtwaardig handelen.1
Een hetero- en cisnormatief perspectief kan leiden tot tot slechtere zorg
Herijken richtlijnen
Het benadrukken van de rol van artsen bij het bieden van veiligheid en juiste zorg aan personen met een lhbtiq+-identiteit vraagt feitelijk om het herijken van professionele richtlijnen. Het kan dan ook geen kwaad om na de excuses van de NVvP met een frisse blik naar bestaande richtlijnen te kijken en, uitgaande van toegankelijkheid van de zorg en veiligheid en kwaliteit voor de patiënt, zo nodig nieuwe te formuleren. Daarin zal ook ruimte moeten zijn voor minderjarige patiënten en hun specifieke behoeften en de rechten die zij bezitten op grond van het VN-kinderrechtenverdrag. Een aantal voorbeelden: in de huidige Zorgstandaard Eetstoornissen staat in de paragraaf over risicofactoren niets genoemd over het verhoogde risico binnen de lhbtiq+-gemeenschap op het ontwikkelen van een eetstoornis. Aandacht voor geaardheid en genderidentiteit in het gesprek zijn essentieel om goed zicht te krijgen op onderliggende factoren. Bij de screening op baarmoederhals- en borstkanker moet er aandacht zijn voor het bereiken van mensen die hun gender hebben laten aanpassen in de basisadministratie. Lesbische, homo- en biseksuele jongeren hebben vaker psychische klachten dan hun heteroseksuele leeftijdgenoten, maar de huidige geestelijke gezondheidszorg is onvoldoende op hun behoeften ingericht. Lhbtiq+-personen stuiten bijvoorbeeld op hulpverleners die zich onvoldoende in hun situatie kunnen inleven. Hierdoor is de drempel om hulp te zoeken hoog. Het herijken van richtlijnen betekent in ieder geval de erkenning dat veel richtlijnen een hetero- en cisnormatief perspectief hebben, wat in sommige omstandigheden leidt tot slechtere zorg voor lhbtiq+-personen.
Het spreekt voor zich dat dergelijke richtlijnen op basis van de actuele stand van de wetenschap en praktijk moeten worden opgesteld. Dat vraagt primair om input van de betrokken artsen en andere behandelaren die zijn betrokken bij de zorg aan mensen met een lhbtiq+-identiteit. En de doelgroep moet tegelijkertijd als geen ander bij het opstellen van de nieuwe professionele richtlijnen worden betrokken. De ervaring van de leden van deze groep, al dan niet via belangenverenigingen, met betrekking tot de toegang tot zorg, de behandelingen, bijwerkingen en vergoedingen van zorg door verzekeraars is onmisbaar en helpt deze richtlijnen effectief en gebruikersvriendelijk te maken. Hierom is het ook goed om deze gesprekken te voeren in aanwezigheid van zorgverzekeraars. Volgens ons sluit dit maximaal aan bij de gedachten achter de excuses van de NVvP: niet alleen een tragische periode afsluiten, maar met positieve energie, en zonder mensen met een lhbtiq+-identiteit langer te isoleren, samen werken aan goede zorg.
auteurs
prof. mr. Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht, Universiteit Leiden
prof. mr. dr. Mirjam Sombroek-van Doorm, hoogleraar recht en gezondheid, Universiteit Leiden
prof. dr. Martine de Vries, kinderarts, Willem Alexander Kinderziekenhuis, hoofd sectie Ethiek en Recht van de gezondheidszorg, LUMC
contact
a.c.hendriks@law.leidenuniv.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoot
[1] ‘Boetes voor artsen wegens niet-toegestane covidmedicatie’, MC, 18 oktober 2022.
Lees ook:
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Zolang omtrent een bepaald klinisch beeld de etiologie niet eenduidig is opgehelderd, zal er een spectrum aan hypothesen omtrent de (patho-)fysiologie van het beeld bestaan, en (hopelijk!) een levendig discours over de empirische onderbouwing van de ...verschillende hypothesen - of het (methodologische) gebrek daaraan. Idem voor therapeutische strategieën. Dat is hoe gezonde wetenschap werkt. Het taboe verklaren van kritiek op een verklaringsmodel of therapie, bijvoorbeeld met de drogreden dat het minachtend zou zijn naar de mensen die het betreft, ondermijnt dat wetenschappelijke discours.
Voorafgaand aan mijn bijdrage in Medisch Contact van juni vorig jaar, heb ik me verdiept in de achtergronden bij de beslissing de incongruente genderidentiteit cq. genderdysforie te depathologiseren. Verondersteld wordt dat mensen een genderidentiteit (een diepe overtuiging in een bepaalde genderrol thuis te horen) ontwikkelen die incongruent kan zijn met het lichaam - en bijgevolg de bejegening door de maatschappij. De APA maakte daarbij zonder nadere onderbouwing de keuze de oorzaak van de genderdysforie bij de maatschappij te leggen: het ongenoegen van mensen met een incongruentie tussen hoe ze bejegend zouden moeten worden en hoe ze bejegend worden, is de schuld van de maatschappij die deze personen niet herkent als de man, de vrouw, of de non-binair die ze naar eigen overtuiging zijn. De motivatie de incongruentie in bejegening te externaliseren naar de maatschappij werd niet onderbouwd. Ook het rapport “mijn gender, wiens zorg” externaliseerde de incongruentie: het probleem is dat de maatschappij deze mensen niet accepteert om “wie ze zijn”.
Oog hebben voor de lijdende mens, betekent echter niet dat diens waarheid ook tot objectieve werkelijkheid gemaakt moet worden. Derden bejegenen aan de hand van hun waarneming, en maken nu eenmaal onderscheid naar sekse, een kenmerk van het leven dat wezenlijk ouder is dan de mensheid. Het is bizar te veronderstellen dat een kenmerk dat in de evolutie zo’n cruciale rol speelt, en ons als seksuele wezens gevormd heeft, irrelevant zou zijn, of simpelweg genegeerd zou kunnen worden. Onder het laagje cultuur zijn en blijven we aangeklede apen.
Het moge duidelijk zijn dat het afschuwelijk is op dagelijkse basis geconfronteerd te worden met een discrepantie tussen wat de maatschappij ziet, en hoe men zichzelf ervaart. En dat dat lijden veroorzaakt. Het lijden van deze mensen is reëel en verdient zonder meer compassie - het tegendeel van stigma.
Het benoemen dat het lijden een “stoornis” is in de medische betekenis van het woord, en niet in maatschappelijk-pejoratieve zin, ondergraaft compassie binnen de medische professie geenszins, noch is het een aanleiding te stigmatiseren. Artsen weten dit maar al te goed over andere klinische beelden die met maatschappelijk stigma gepaard gaan, en zij zouden zich hierover heel duidelijk en onverzettelijk moeten uitspreken. Geen diagnose is reden de mens af te wijzen.
Tegelijkertijd is de stoornis een kernbegrip in al het medische handelen, hoezeer de minister ook in zijn beantwoording dit gegeven ook uit de weg probeerde te gaan door niet de meest relevante wettekst aan te halen . Medisch handelen, de geneeskunst, wordt in de Wet BIG helder gedefinieerd, en “ziekte” is binnen medisch handelen een centraal begrip. Zonder valt te betwijfelen of er überhaupt sprake is van medisch handelen.
Juist vanwege de noodzakelijkheid van medisch handelen (teneinde de stoornis te verhelpen of verzachten) enerzijds en de individueel niet te dragen kosten van dat medisch handelen anderzijds, is de opgelegde solidariteit van de maatschappij met zieken (in de vorm van de Zorgverzekeringswet) gerechtvaardigd. Door het “niet straffeloos” (!) verklaren van het benoemen van de stoornis, wordt daarom niet alleen de wetenschap én de geneeskunst in haar kern ondergraven, maar ook dat hoge goed van de solidariteit.
Ik vind het pleidooi van de hoogleraren dan ook anti-wetenschappelijk, de geneeskunst ondermijnend en uiteindelijk ook de solidariteit ondergravend.
@Redactie: Graag mijn naam -Hanneke Kouwenberg- toevoegen. Mijn dank!
E.J.W. Keuter
neuroloog, Aruba
Maar professoren, wat is nu het probleem? Een genderdysfore patiënt zal altijd behoefte hebben aan psychisch ondersteunende behandeling. Met of zonder de mogelijkheden voor een volledige transitie of aanpassingen aan het lichaam. Je moet dat niet weg...gooien. En ik wens u succes bij het bestrijden van discriminatie. Maak artsen bewust van de gevaren van bias. Leer patiënten open te zijn. Verbeter de communicatie. Betrek geen barricaden.
M.C. de Vries
Kinderarts, Leiden
https://open.overheid.nl/documenten/e37be287-3c53-4cfe-9c0d-903ae640c61e/file
[Reactie gewijzigd door Vries, Martine de op 17-09-2023 14:36]
G. Roorda
arts, Delft
Na de gebruikelijke armoedige argumentatie rond dit onderwerp nu dan, ook in Medisch Contact, de volgende stap: de roep om cancelen, nee, strafbaar stellen van ketterij tegen deze ideologie.
(is er ooit geroepen om strafbaarstelling van een andere v...isie op de beste behandeling van bijv. appendicitis?)
"Vanuit dit perspectief moet volgens ons kritisch naar negatieve uitspraken over genderdysforie worden gekeken"
>Men bedoelt: er moet negatief naar kritische uitspraken over genderdysforie worden gekeken.
"Daarbij kan een parallel worden getrokken met de acties die de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ondernam tegen artsen die onjuiste informatie over covid-19 verspreidden"
>Valse vergelijking
'Psychiaters hebben excuses aangeboden dus moet genderdysforie niet meer als stoornis worden gezien.'
>Non sequitur
'De psychiaters hebben het zelf gezegd!'
>Vals beroep op autoriteit
"De hulpvragen van mensen met betrekking tot hun gender aan een arts of andere hulpverlener vallen binnen de reikwijdte van het begrip handelingen op het gebied van de geneeskunst, en maken aldus deel uit van een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van de WGBO"
>Contradictio? Cirkelredenering? Is dit wel een redenering?
'Genderdysforie is geen Stoornis maar moet wel in een Diagnostisch handboek staan en behoeft wel Medische behandeling en moet wel vergoed worden vanuit de Ziektekosten.'
>Onlogisch
"Voor psychiaters, endocrinologen, chirurgen, en andere artsen en behandelaren is er een belangrijke rol weggelegd om mensen met vragen of problemen rond seksuele voorkeur en gender veiligheid te bieden."
>Op z'n minst een bijzondere stelling over de taakomschrijving van medisch specialisten.
Uit de stelling "dat veel richtlijnen een hetero- en cisnormatief perspectief hebben" blijkt onbegrip van de richtlijnen of van het begrip 'normatief'.
En tot slot nog een aapje uit de mouw: centjes. De richtlijnen moeten 'herijkt' worden met aan tafel graag de 'belangenverenigingen van de leden van deze groep', en de verzekeraars.
Wetenschappers hebben we hier helemaal niet meer bij nodig…