Klinisch redeneren

Wat pleiten voor een advocaat is, is klinisch redeneren voor een arts. Systematisch wordt een diagnose beargumenteerd: ‘Deze meneer heeft koorts, hoest roodbruin sputum op en crepiteert over zijn rechterlong, ergo hij heeft een longontsteking.’ Toch bestaat er volgens mij nog een tweede vorm van klinisch redeneren, namelijk als dokters onderling patiënten bespreken. In een academisch ziekenhuis kun je een dagvullend programma samenstellen van patiëntenbesprekingen, multidisciplinair overleg, grote visites, refereren en overdrachten zonder ook maar één echte patiënt te zien.

In dit soort besprekingen wordt niet alleen diagnose en beleid beargumenteerd, maar moet hierover ook consensus binnen de groep worden bereikt. Deze vorm van klinisch redeneren heeft daarom een intrigerende dynamiek, omdat hij sterk afhankelijk is van de aanwezige persoonlijkheden. Veel artsen zullen beamen dat beslissingen niet alleen heel anders tot stand komen, maar ook heel anders kunnen zijn, naarmate de samenstelling van de groep anders is.

Grofweg laat zich een aantal karakters onderscheiden: de pragmaticus, de theoreticus, de twijfelaar en de polderaar. De pragmaticus hakt graag knopen door en kiest resoluut voor een bepaald beleid, of hij nou weet wat er precies speelt of niet. De theoreticus heeft altijd zijn boekenkennis paraat en deelt deze graag en meestal eloquent met de groep, vaker ter meerdere glorie van zichzelf dan om een wezenlijke bijdrage aan de discussie te leveren. De twijfelaar durft niet te kiezen, vervalt in overdiagnostiek en terwijl hij hoopvol wacht op testuitslagen, succumbeert de patiënt diagnoseloos. De polderaar, ten slotte, is het eigenlijk wel met iedereen eens en komt zo tot een bloedeloos compromis waarbij een beetje van alles gedaan wordt, maar daardoor net niet genoeg.

In wie herkent u zichzelf? Zo bezien is de besluitvorming meer afhankelijk van de onderliggende persoonlijkheid dan van vakinhoudelijke argumenten. Hoewel harde evidence hoe langer hoe meer in discussies wordt ingevoerd, worden toch nog vaak anekdotische argumenten gebruikt, gebaseerd op meegemaakte casuïstiek. Meestal betreft dit een casus waar iets onverhoopt misging. De gynaecologe Alison Stuebe noemt dit adverse anecdote of level IV evidence, zinspelend op de drie andere levels die gebruikt worden om de bewijskracht van wetenschappelijk onderzoek te classificeren (6 juli 2011, NEJM). ‘Ik ben gaan waarderen dat de invloed van een gerandomiseerde, gecontrolleerde trial verbleekt bij het hoorbaar bloeden van een verborgen post partum hemorragie.’

Angst is dus misschien toch een goede raadgever, betoogt zij. Je moet heel wat zien misgaan om te weten langs welke klippen je dagelijks stuurt. Toegegeven, op deze manier lijkt mijn voorstelling van hoogstaand overleg in een topklinisch ziekenhuis tussen dappere dokters meer op een tragikomisch cabaret van angstige artsen. Maar er valt wel heel wat te genieten als je het af en toe op die manier bekijkt. 

Ewout Hoorn

NEJM-artikel: Level IV Evidence — Adverse Anecdote and Clinical Practice

• Meer van Ewout Hoorn