Huisartsen onterecht buitenspel

Ouders willen met ziek kind naar de kinderarts

Gemiddeld bestaat 20 procent van de populatie van een huisartspraktijk uit kinderen van 0 tot 14 jaar.1 Ze bezoeken de huisarts gemiddeld even frequent als volwassenen.2 De frequentie varieert van 3,8 contacten per jaar voor nuljarigen tot gemiddeld 1,5 contacten per jaar voor elfjarigen.

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft berekend dat bij nul- tot vierjarigen drie contacten met de huisarts tot één specialistencontact leiden; 5,3 specialistcontacten resulteren in één ziekenhuisopname. Bij vijf- tot veertienjarigen vindt op elke twee huisartscontacten één specialistencontact plaats en 22 specialistencontacten leiden tot één ziekenhuisopname.3

Het verwijspatroon op de kinderleeftijd kent ook leeftijdsspecifieke verschillen: jonge kinderen worden voornamelijk verwezen naar kinderarts en KNO-arts, oudere kinderen worden vaker naar de chirurg verwezen. Ongeveer 21 procent van alle verwijzingen op de kinderleeftijd is een verwijzing naar de kinderarts, 25 procent van alle verwijzingen zijn naar de KNO-heelkunde. Daarnaast nemen de algemene heelkunde en de oogheelkunde met respectievelijk 14 en 18 procent belangrijke plaatsen in.4 Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt het aandeel van verwijzingen naar de kinderarts sterk af.5

Vele studies hebben het verwijsproces belicht. Onder huisartsen varieert het verwijspatroon sterk, maar een relatie tussen het percentage van zijn patiënten dat de huisarts verwijst en de kwaliteit van zorg is nooit aangetoond.6 7 De belangrijkste reden om kinderen te verwijzen is het geruststellen van de ouders.8 Krol onderzocht de relatie tussen huisarts en kinderarts bij het verwijzen van kinderen.9 Bij ruim de helft van de verwijzingen blijken de ouders hierop aan te dringen. De huisarts is lang niet altijd op de hoogte van de achtergronden van deze ‘opwaartse druk’ door de ouders. In het gesprek met ouders komen de motieven voor die druk vaak niet boven water. Goede communicatie tussen huisarts en specialist lijkt zeker in de kindergeneeskunde van belang. De feedback van de specialist neemt toe als de huisarts een actieve benadering kiest in de communicatie bij verwijzing, en deze feedback verhoogt op zijn beurt de tevredenheid van de huisarts over de patiëntenzorg en over de communicatie door de specialist.10

Vragenlijst

Deze studie evalueert de communicatie tussen huisarts en kinderarts bij het verwijzen van kinderen. Daarbij ligt de nadruk op de invloed die ouders uitoefenen op de verwijzing en de wijze waarop de huisarts de vragen of de zorgen van ouders voorlegt aan collega-huisartsen of aan de kinderarts.

Op basis van literatuuronderzoek is een vragenlijst samengesteld waarin aan de hand van meerkeuzevragen de mening van huisartsen werd gevraagd over motieven om te verwijzen, invloed van ouders op het verwijzen van kinderen, eigen invloed op het verwijzen en de invloed van communicatie tussen huisartsen onderling en tussen huisarts en specialist op het verwijzen.

De vragenlijst is toegestuurd aan 200 huisartsen in Drenthe, Friesland en Groningen, die deel uitmaakten van het Registratie Netwerk Groningen (RNG). Eén maand na het versturen is een reminder gestuurd aan alle huisartsen die nog niet hadden gereageerd.

Honderd huisartsen (50%) hebben de vragenlijst ingevuld geretourneerd. Niet elke huisarts beantwoordde alle vragen; in de tabellen worden percentages van het totaal per categorie weergegeven.

Overleg

Tabel 1 toont de antwoorden op vragen naar motieven om kinderen te verwijzen. Van de respondenten zegt 64 procent dat er meestal verschillende redenen voor het verwijzen van kinderen zijn. Ongeveer 20 procent van de huisartsen noemt onvoldoende mogelijkheden voor diagnostiek of behandeling als belangrijkste reden, 16 procent geeft aan dat het uitsluiten of bevestigen van een diagnose het meest voorkomende motief is. In de verwijsbrief wordt vaak geen concrete verwachting van de verwijzing aangegeven.

Tabel 2 laat zien hoe de verwijzing volgens de huisartsen tot stand is gekomen. 72 procent van de huisartsen heeft het gevoel dat zij meestal de doorslag geven bij het verwijzen. In een kwart van de gevallen is de mening van de ouders doorslaggevend. Als de vraag iets anders gesteld wordt, geeft 45 procent van de huisartsen aan dat er vaak sprake is van een gezamenlijke conclusie van huisarts en ouders.

Als ouders er expliciet om vragen zal 52 procent van de huisartsen een kind verwijzen, ook als daar geen duidelijke medische noodzaak toe is; 40 procent geeft aan eerst samen met de ouders naar een oplossing te zoeken. Driekwart van de huisartsen vermeldt specifieke zorgen of angsten van ouders meestal in de brief aan de specialist.

Van de huisartsen overlegt 89 procent nooit met een collega over het verwijzen van een kind, de overige 11 procent doet dit gemiddeld minder dan 4 maal per week. Slechts 3 procent van de huisartsen laat het verwijzen van een kind afhangen van dit overleg.

Over het overleg met de kinderarts zegt 75 procent van de huisartsen dat ze vrijwel nooit met de kinderarts overleggen voor een verwijzing, 25 procent van de huisartsen doet dit tot gemiddeld tweemaal per week. Als men overleg pleegt, is het advies van de kinderarts voor 38 procent van de huisartsen vrijwel altijd doorslaggevend.

Als het tot verwijzen komt, speelt het op de hoogte zijn van de expertise van een specialist voor 32 procent van de huisartsen meestal een rol, 30 procent van de huisartsen geeft aan meestal naar een bepaalde specialist te verwijzen voor een specifiek probleem.

Iatrogene schade

In dit onderzoek spelen twee zaken een rol: de invloed van de ouders op het verwijzen en de invloed van intercollegiaal overleg op dat verwijzen.

Dit onderzoek bevestigt opnieuw de ‘opwaartse druk’ die huisartsen ervaren doordat ouders het initiatief in eigen hand nemen, men dwingt een verwijzing af. Merkwaardig is wel dat de druk die ouders uitoefenen in de loop der jaren in de beleving van de huisarts niet lijkt te zijn toegenomen. Terwijl door de moderne vraaggestuurde zorg zeker een toename is te verwachten. Maar het lijkt erop dat huisartsen wel vaker aan de druk toegeven. Relatief veel huisartsen in het onderzoek geven aan ook bij een niet-medische noodzaak te zullen toegeven aan de wens van ouders. Realiseren ze zich wel dat een teveel aan verwijzen kan leiden tot iatrogene schade?11

Overleg tussen huisarts en kinderarts kan in deze gevallen zeer nuttig zijn, maar lijkt weinig plaats te vinden. Voor de ouders is de wetenschap dat de huisarts met een specialist heeft overlegd over het probleem van hun kind vaak al voldoende geruststelling; verwijzing kan daarmee worden voorkomen. Daar andere dan medische redenen bij het verwijzen van kinderen vaak een rol blijken te spelen, mag worden verwacht dat er veel communicatie is tussen huisarts en specialist, met name waar het een beschouwend vak als de kindergeneeskunde betreft.

De huisartsen geven echter aan vrij weinig te overleggen over mogelijke verwijzingen van kinderen. Ook onderling overleggen huisartsen vrijwel niet hoewel de helft van hen in een samenwerkingsverband werkzaam was. Als er al wordt overlegd, is dat bovendien vaak niet van invloed op het verwijzen. 75 procent van de huisartsen zegt eigenlijk nooit met de kinderarts te overleggen. Echter, ook de verwijsbrief krijgt lang niet altijd een gerichte vraag mee. Wel zegt de huisarts zorgen en angsten van ouders doorgaans te vermelden.

Hoewel dit onderzoek is gebaseerd op een vragenlijst waarin algemene meningen werden gevraagd, zijn de uitkomsten toch een duidelijke indicatie voor het beperkte contact dat huisarts en kinderarts met elkaar hebben. Blijkbaar kunnen huisarts en specialist elkaar nog steeds moeilijk vinden. De commissie-Biesheuvel stelde in 1994 bij een analyse van de knelpunten in de curatieve zorg vast dat een gebrek aan samenhang in de zorg één van de problemen is die doelmatiger zorgverlening verhinderen. Geadviseerd werd tot een transmurale invulling te komen waarbij huisarts en specialist een keten van zorg tot stand brengen.12 Dit onderzoek laat zien dat dit binnen de relatie tussen huisarts en kinderarts nog niet is gerealiseerd en dat de aard van hun samenwerking nog steeds op oude gewoontes is gebaseerd.

Toekomst

De positie van de huisarts staat momenteel sterk onder druk. Sommigen spreken er al over om kinderen die ziek zijn rechtstreeks naar de kinderarts te laten gaan, zonder verwijzen. Anderen denken in de richting van huisartsen die zich tot algemene arts voor kinderen ontwikkelen. Zeker is dat de huisarts zijn positie kan vasthouden door vaker gebruik te maken van overlegmogelijkheden en in verwijsbrieven gerichte vragen op te nemen. De kinderarts kan zich dan, als dit verantwoord lijkt, beperken tot deze vragen en snelle terugverwijzing overwegen.

In de toekomst is blijvende aandacht voor deze problematiek gewenst. Het is nog maar de vraag of nieuwe communicatiemogelijkheden zoals e-mail het elkaar persoonlijk te woord staan kunnen vervangen. Betere kennis van elkaars kennis en kunde als artsen binnen een regio kan leiden tot meer effectieve communicatie, meer gerichte verwijzing, kortere specialistische behandelduur en meer tevredenheid in de samenwerking. <<

J.G. van Enk,

kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

K. Hartman,

destijds student geneeskunde

prof. dr. D. Post,

hoogleraar Sociale Geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen

Correspondentieadres: J.G. van Enk, kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Postbus 9025, 6710 HN, Ede

Tabel 1. Motieven voor verwijzing van kinderen volgens de huisarts, in percentages

                                                                        zeer vaak | vaak | soms | bijna nooit |  nooit

Hoe vaak verwijst u om een diagnose

te bevestigen?                                                        1,0         30,0     53,0         4,0            2,0

Hoe vaak verwijst u om een diagnose uit

te sluiten?                                                              1,0         16,0     57,0         25,0          1,0

Hoe vaak zijn onvoldoende diagnostische

mogelijkheden een reden?                                       2,0         29,3     51,5         17,2            -

Hoe vaak zijn onvoldoende therapeutische

mogelijkheden een reden?                                       2,0         26,3     51,5         20,2            -

Hoe vaak schrijft u in de verwijsbrief dat u

alleen diagnostiek verwacht?                                   1,0         12,0     36,0         39,0          12,0

Hoe vaak schrijft u in de verwijsbrief dat u

overname van de behandeling verwacht?                     -          24,0     43,0         21,0          12,0

Tabel 2. Verdeling van initiatief tot verwijzen volgens de huisarts, in percentages

zeer vaak | vaak | soms | bijna nooit | nooit

Hoe vaak gaat de verwijzing van uzelf uit?                  7,1           64,6    24,2           4,0         -

Hoe vaak gaat de verwijzing van de ouders uit?          2,0           23,2    64,6          10,1         -

Hoe vaak gaat de verwijzing van u beiden uit?            4,0           45,0    48,0            3,0         -

Hoe vaak dringen de ouders aan op verwijzing?           -             25,0    63,0           12,0        -

Vermeldt u in de brief zorgen/angsten van ouders?   10,0           65,0    18,0            6,0        1,0

SAMENVATTING

l Op aandringen van ouders verwijzen huisartsen frequent kinderen naar een specialist; 25 procent van de huisartsen voelt deze ‘opwaartse druk’ nadrukkelijk.

l De verwijsbrief krijgt vaak geen gerichte vraag mee.

l Huisartsen onderling en huisarts en kinderarts overleggen zeer weinig over nut en noodzaak van verwijzingen bij kinderen.

l Om de rol van de huisarts in de zorg voor kinderen ook in de toekomst te waarborgen lijkt betere communicatie tussen huisarts en kinderarts in het verwijsproces nodig.

Referenties

1. Hugenholtz M. Huisarts en kinderen. Huisarts en Wetenschap 1992; 35 (7): 265-6.  2. Bruijnzeels MA, Dokter HJ, Suijlekom-Smit LWA, Velden J van der, Visser HKA, Wouden JC van der. Voor welke gezondheidsproblemen bij kinderen wordt de huisarts geconsulteerd en hoe vaak? Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1684-9.  3. Dooren LJ, Jongkamp-Draaisma L, Vaandrager GJ (red). Kindergeneeskunde in Nederland. Rapport van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 1992.  4. Bruijnzeels MA, Suijlekom-Smit LWA, Velden J van der, Wouden JC van der. Het kind bij de huisarts: een nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Rotterdam, Erasmus Universiteit, 1993.  5. Bosch WJHM van den, Bor H, Weel C van. Verwijzen van kinderen in vier huisartspraktijken. Huisarts en Wetenschap 1992; 45: 267-71.  6. Roland MO, Bartholomew J, Morrell DC, McDermott A, Paul E. Understanding hospital referral rates: a user’s guide. Br Med J 1990; 301: 98-102.  7. Coulter A, Noone A, Goldacre M. General practitioners’ referrals to specialist outpatient clinics. I. Why general practitioners refer patients to specialist outpatient clinics. Br Med J 1989; 299: 304-8.  8. Ni Bhrolchain CM. A district survey of paediatric outpatient referrals. Public Health 1992; 106: 429-36.  9. Krol LJ. De consument als leidend voorwerp in de gezondheidszorg. Onderzoek naar achtergronden van verwijzingen naar de kinderarts. Thesis, 1985, Amsterdam.  10. Bourguet C, Gilchrist V, McCord G. The consultation and referral process. J Fam Pract 1998; 46: 47-53.  11. Post D. Iatrogene ziekten. Een onderzoek naar oorsprong en omvang. Stafleu. Alphen aan de Rijn 1984.  12. Biesheuvel BW, c.s. Rapport van de Commissie Modernisering Curatieve Zorg, 1994.