Grenzen aan de groei

De paradox van de geneeskunde
We zijn op indrukwekkende wijze bezig het leven te verlengen. De successen op het terrein van de transplantatiegeneeskunde, de genetica, de oncologie en de bestrijding van aids geven een perspectief op betere tijden. Maar zijn er grenzen aan de groei?

Misschien kunnen we, net zoals we het in de jaren tachtig hadden over ‘de economie van het genoeg’, gaan spreken van ‘de geneeskunde van het genoeg’. De vraag naar gezondheidszorg is oneindig, maar onze middelen en vooral onze menskracht zullen altijd beperkt zijn. Er is dus steeds sprake van schaarste. En schaarste leidt tot het probleem van de rechtvaardige verdeling.

Twee zaken moeten daarbij ter discussie staan. Ten eerste moeten we ons afvragen of alle nieuwe technologieën werkelijk leiden tot een verbetering van de volksgezondheid. En ten tweede kunnen we ons afvragen hoe we moeten omgaan met de financiële grenzen.

Booming business

We mogen de gezondheidszorg wel omschrijven als een booming business. Als we naar de toekomst kijken, zal op veel terreinen een bijdrage worden geleverd aan deze omzetvergroting. De genetica met haar voorspellende geneeskunde, de transplantatietechnologie, de oncologische vooruitgang, de perinatologie en de beeldvormende technieken zijn voorbeelden van de uitdijende medische wetenschap. De investeringen hierin zullen niet lineair, maar logaritmisch toenemen.

Levert dit nu werkelijk het rendement op dat we ervan verwachten? Soms lijkt het een hopeloze strijd: als we denken de infectieziekten te hebben overwonnen, steekt het aidsvirus de kop op, worden er miljoenen in Afrika het slachtoffer van het Ebolavirus en neemt de malaria almaar toe. Maar de paradox wordt nog groter als we in onze westerse maatschappij zien dat door steeds meer technologie in te zetten het aantal mensen met chronische ziekten fors toeneemt. Gegevens van de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen maken duidelijk dat het aantal chronische ziekten de komende vijftien jaar met minstens 35 procent toeneemt, hartfalen en dementie zelfs met zo’n 42 procent! Er zijn steeds meer medische ingrepen mogelijk waarmee we de levensduur aanmerkelijk kunnen verlengen. Er wordt nu al uitgegaan van een levensverwachting van ver over de negentig jaar in de loop van deze eeuw. We ‘veroorzaken’ met al die levensverlengende ingrepen echter wel een forse toename van het aantal chronische zieken. Deze paradox zal ter discussie moeten worden gesteld.

We moeten ons afvragen of we niet alleen maar bezig zijn de ouderdom met alle gebreken daarvan te verlengen. Is het niet noodzakelijk eens te gaan kijken naar de grenzen van de groei op dit gebied? Worden mensen echt gelukkiger als ze langer leven, maar met een handicap die de kwaliteit van het leven tot een minimum terugbrengt? En is het niet tijd om werkelijk eens aandacht te geven aan de lage-kansgeneeskunde? Als er niet meer dan 10 procent kans is dat een technologie de gezondheidstoestand echt verbetert, moeten we dan die interventie nog wel aanbieden of moeten we binnen de geneeskunde dan protocollair met elkaar vastleggen dat we die ingreep niet meer in ons pakket opnemen. Vaak zijn het immers het juist deze ingrepen die met grote bijwerkingen gepaard gaan en die de kans op een slechte kwaliteit van leven bevorderen. Daar komt nog bij dat met het uitbannen van de ene ziekte de sterfte door een andere ziekte al in het vooruitzicht ligt.

Groeicurve

We komen in dit verband terecht bij de wet op de verminderende meeropbrengst. Dit houdt in dat de curve die de groei van de gezondheidswinst aangeeft, afvlakt als er meer middelen in de zorg worden gestoken (zie figuur op blz. 947).

Het doel van de gezondheidszorg is de gezondheidstoestand van de bevolking te verbeteren. Door in ontwikkelingslanden steeds meer geld te pompen in de gezondheidszorg zal er inderdaad meer gezondheidswinst worden geboekt: het eerste deel van de curve. Als er vervolgens een behoorlijke gezondheidstoestand is bereikt, vergt het steeds meer middelen om nog gezondheidswinst te verkrijgen. In onze maatschappij is zelfs het punt bereikt dat er sprake is van een afnemende curve. De veelheid aan middelen kan leiden tot schade van de gezondheid: door iatrogeen lijden, door de gevolgen van de medicalisering en door afnemende kwaliteit van leven vooral op oudere leeftijd. In toenemende mate worden we geconfronteerd met berichten uit ziekenhuizen over sterfte aan infecties, aan bijverschijnselen van operaties en aan medische missers, zo dat ook hier sprake is van een afnemende gezondheidswinst. In de Verenigde Staten heeft president Clinton een commissie ingesteld om dit fenomeen te bestuderen en adviezen ter preventie te formuleren. In Engeland is eveneens aan de bel getrokken over de sterfte door iatrogene oorzaken.

Het mag duidelijk zijn dat we deze zaken ook in ons land op de agenda dienen te zetten, omdat de paradox van de geneeskunde een relatie zal hebben met de grenzen aan de groei.

Financiële grenzen
Het is enigszins vreemd om financiële grenzen van de gezondheidszorg ter discussie te stellen in een tijd dat we in dit land zwemmen in ons overschot. Echter, gezien het feit dat er geen eind zal zijn aan de vraag naar zorg en gelet op de hier beschreven relatie tussen toenemende financiële middelen en gezondheidswinst zal hierover een discussie moeten komen. Hebben we die grens al bereikt? Als we de wachtlijsten zien als een symptoom van een tekort aan middelen lijkt het erop dat we op dit moment met een krapte te maken hebben die moet worden opgelost. We houden ons al bijna twintig jaar aan de grens van 8,5 procent van ons bruto nationaal product en dat is op dit moment te weinig. Het zou beter zijn als de overheid de teugels laat vieren tot één procent hoger. We zouden dan de wachtlijsten en wellicht ook het tekort aan menskracht werkelijk kunnen bestrijden. Onlangs berekenden we dat we in 2010 moeten rekenen op een noodzakelijk budget van f 200 miljard: driemaal zoveel als thans. Willen we dat kunnen opbrengen, dan zullen er totaal nieuwe financieringsmodellen moeten worden ontwikkeld waarbij ik denk aan het beter in evenwicht brengen van de balans tussen publiek en privaat. Zet een deel van de zorg in de private sector en laat slechts een basispakket het collectieve deel vormen. Maar definieer dan meteen precies wat het begrip ‘collectief’ inhoudt. En vooral dat collectieve, publieke deel zal onder beheersingsstrategieën moeten vallen.

Eeuwige zorg

We zullen dus geconfronteerd worden met steeds meer en steeds langduriger zorg. Maar het eeuwige leven zullen we op die wijze niet verkrijgen. Ook al stoppen we nog zoveel geld in de zorgsector, vaststaat dat we blijven vechten tegen de bierkaai. En in dat gevecht moeten we ons realiseren dat ‘meer’ niet automatisch leidt tot ‘beter’. Daarom zal de discussie over de grenzen aan de groei moeten worden gevoerd. We zullen ons eens moeten gaan realiseren dat gezondheidswinst maar voor een deel wordt verkregen door steeds maar meer curatieve zorg. Misschien zal eens moeten worden gekeken naar een beter evenwicht tussen de public health-activiteiten en de curatieve interventies. Misschien is er wel meer gezondheidswinst te behalen door financiële middelen in de openbare gezondheidszorg te pompen, en daarbij de nadruk te leggen op preventie, verbetering van leefstijl en voorlichting.

En daarbij zullen we in de discussie ook moeten meenemen dat we de parameter voor een goede gezondheidstoestand van de bevolking niet langer zoeken in de levensverwachting, maar in de kwaliteit van leven. En dat zal ons dwingen om fundamenteel anders te gaan kijken naar ziekte en gezondheid. <<

prof. dr. D. Post,

Instituut Sociale Geneeskunde, Rijksuniversiteit
Groningen

Contactadres: h.s.molanus-van.veen@med.rug.nl

SAMENVATTING

l De paradox van de geneeskunde is dat door verbetering van therapeutische interventie er steeds meer chronisch zieken zullen komen.

l De gemiddelde leeftijd van het ontstaan van handicaps en beperkingen schuift niet op.

l De wet van de verminderende meeropbrengst, waarbij meer (financiële) middelen kunnen leiden tot een geringere, zelfs afnemende gezondheidswinst, dient bij het volksgezondheidsbeleid een prominente rol te spelen.

l Lage-kansgeneeskunde moet ter discussie worden gesteld.

l Financiële grenzen nopen tot herinrichting van ons zorgstelsel.

l Om de zorg duurzaam te kunnen geven, dient er een andere visie op gezondheid en ziekte te komen.